I. IDENTITAS PASIEN
Tn. RN, 33 tahun, Islam, pegawai swasta, pendidikan terakhir DIII komputer, belum
menikah, alamat kecamatan Tanjung Raya Bandar Lampung, masuk rumah sakit tanggal
23 Februari 2015.
II. RIWAYAT PSIKIATRI
ANAMNESIS PSIKIATRI
Autoanamnesis : Tn. RN
Anamnesis dilakukan di ruangan Kutilang pada tanggal 9 Maret 2015.
A. Keluhan Utama
Berprilaku aneh mengumpulkan batu
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis
Dari hasil wawancara, pasien mengatakan bahwa ia baru pertama kali dirawat di
Rumah Sakit Jiwa. Dia dibawa ke rumah sakit oleh kakak pasien. Pasien tidak tahu
mengapa dirinya dibawa ke rumah sakit jiwa. Menurut pasien dirinya baik-baik saja
namun kakak pasien yang membawa pasien ke rumah sakit jiwa lah yang sakit.
Menurut pasien kakak pasien dikendalikan oleh suatu kekuatan dan diperintahkan
untuk memasukkan pasien ke rumah sakit. Pasien merasa dirinya tidak pernah
dikendalikan atau merasa ada yang merasuki dirinya.
Pasien mengatakan dirinya sering melihat bayangan manusia mondar mandir di
hadapannya. Selain itu dirinya juga seiring mendengar suara-suara namun tidak ada
orang di sekitarnya. Suara yang didengar seperti suara laki-laki dan wanita yang
sedang bertengkar. Terkadang suara tersebut menyuruh dirinya untuk melakukan suatu
kegiatan. Keadaan tersebut muncul saat pasien baru bangun tidur. Suara tersebut
pertama kali didengar kira-kira 1 tahun yang lalu saat pasien masih bekerja di
Yogyakarta. Pasien terkadang merasa tertekan dan tidak nyaman akibat suara-suara
yang ia dengar. Selain itu, pasien memiliki kebiasaan mengumpulkan batu kemudian
dibungkus dengan kain kafan. Menurut pasien batu merupakan benda mati sehingga
perlu diperhatikan dan dirawat dengan baik.
C. Riwayat Gangguan Dahulu
1
1.
2.
Riwayat pendidikan
Pasien lulusan Diploma III Komputer dan sempat melanjutkan ke jenjang sarjana,
namun tidak selesai karena masalah biaya.
2. Riwayat pekerjaan
Pasien sehari-hari bekerja sebagai pegawai swasta.
3.
Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.
Keterangan :
: Pasien
: Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal
5.
6.
Riwayat agama
Pasien beragama Islam dan selalu melakukan salat lima waktu.
7.
Riwayat sosial
Pasien lebih senang menyendiri dan jarang bergaul dengan tetangga sekitar
rumah.
E.
3. Keserasian : inappropiate
C. Persepsi
1. Halusinasi :
Halusinasi auditorik (pasien mengatakan masih mendengar suara selama dirawat)
dan halusinasi visual (masih melihat "wujud" bayangan selama dirawat)
2. Ilusi
: tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi
: tidak ada
D. Pikiran
1. Proses berpikir
2. Isi pikiran
Waham kejar
E. Fungsi kognitif
1. Memori : jangka panjang, menengah, pendek, segera : baik
2. Daya konsentrasi :baik
3. Orientasi : waktu, tempat, orang : baik
4. Pikiran abstrak : baik
F. Tilikan
Tilikan derajat 1, pasien menyangkal dirinya sakit jiwa dan pasien tidak mengetahui
apa penyakitnya sehingga dibawa ke rumah sakit.
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum baik, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 100x/menit, napas: 16x/menit
Kondisi medis umum : tidak ditemukan kelainan
V.
IKHTISAR PENEMUAN
Tn. RN, 33 tahun, Islam, pegawai swasta, pendidikan terakhir D3 komputer, belum
menikah, alamat kecamatan Tanjung Raya Bandar Lampung, masuk rumah sakit
tanggal 23 Februari 2015. Anamnesis dilakukan pada tanggal 9 Maret 2015.
Pasien terlihat sesuai usianya, cara berpakaian, dan perawatan diri cukup baik. Pasien
dibawa ke rumah sakit jiwa karena berprilaku aneh yaitu sering mengumpulkan batu
4
kerikil dan membungkusnya dengan kain kafan. Selain itu pasien mengaku sering
mendengar suara pria dan wanita yang sedang bertengkar, serta pasien juga mengatakan
melihat bayangan manusia seperti mondar mandir. Keadaan ini muncul sejak 1 tahun
yang lalu.
Halusinasi auditorik dan visual pada pasien ini positif dan juga terdapat waham kejar,
merasa dirinya terancam untuk dijahati akibat kekuatan lain yang mempengaruhi
keluarganya.
Selama wawancara pasien duduk dengan tenang dan sesekali mengubah posisi duduk,
sesekali menggerakkan kedua kaki. Kontak mata dengan pemeriksa cukup.
Pembicaraan pasien spontan, lancar, intonasi cukup, volume cukup, kualitas baik,
kuantitas banyak, artikulasi jelas. Jawaban atas pertanyaan koheren, konsentrasi pasien
baik. Memori segera, jangka pendek, menengah dan panjang baik. Orientasi tempat,
waktu dan orang baik.
VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi dan isi pikir yang bermakna serta
menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam pekerjaan dan
kehidupan sosial pasien, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami
gangguan jiwa (kriteria WHO).
Setelah dilakukan anamnesis, tidak ditemukan riwayat trauma kepala, kejang
sebelumnya ataupun adanya kelainan organik. Hal ini dapat menjadi dasar untuk
menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.0) dan penggunaan zat psikoaktif
(F.1). Pada pasien didapatkan halusinasi visual dan audiorik, waham kejar. Hal ini
sudah berlangsung lama dan hilang timbul sehingga didapatkan aksis I diagnosis
skizofrenia paranoid (F.20.0). Pada skizofrenia paranoid, waham dan halusinasi
menonjol sedangkan afek dan pembicaraan hampir tidak terpengaruh. Pada pasien ini
dapat dilihat jika waham dan halusinasi sangat menonjol tetapi afeknya masih dalam
batas normal dan pembicaraan masih baik. Pada pasien ini tidak terdapat adanya
gangguan kepribadian, sehingga pada aksis II belum dapat didiagnosis adanya
gangguan kepribadian. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat penyakit fisik,
sehingga pada aksis III belum ada diagnosis untuk saat ini. Pada aksis IV
pemahaman keluarga terhadap diri pasien kurang. Penilaian Global Assessment of
Fungtional (GAF) Scale yaitu 60-51 karena terdapat gejala sedang dan disabilitas
5
sedang, sedangkan GAF tertinggi selama satu tahun terahir adalah 70-61 (beberapa
gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)
menjadi diagnosis untuk aksis V.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
1.
2.
3.
4.
5.
Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka :
Risperidon 2x2 mg selama 5 hari, dipertimbangkan peningkatan dosis berdasarkan
tanda dan gejala yang ditemukan.
B. Psikoterapi
1. Psikoterapi supportif
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan dan
efek samping pengobatan
b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.
c. Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.
d. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari
secara bertahap.
e. Menggali kemampuan yang ada pada diri pasien agar bisa dikembangkan.
2. Psikoedukasi
Kepada keluarga :
a. Memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga pasien tentang
gangguan yang dialami pasien.
6
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam
: dubia ad bonam
: dubia ad malam
: dubia ad malam
XI. PEMBAHASAN
Penegakan diagnosis aksis I berdasarkan anamnesis dengan pasien. Didapatkan
halusinasi auditorik dan visual, yaitu mendengar suara-suara laki-laki dan perempuan
yang sedang bertengkar. Terkadang pasien mendengar suara seseorang mkenyuruh
dirinya untuk melakukan suatu kegiatan. Pasien juga melihat wujud bayangan manusia
biasa yang sering mondar-mandir di depan pasien. Pada pasien didapatkan waham, yaitu
waham kejar karena ia berpikiran keluarganya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu
dan berusaha menjahatinya. Gejala tersebut pertama kali dirasakan 1 tahun yang lalu.
Dari data ini menjadi dasar diagnosis bahwa pasien menderita skizofrenia (F.20)
sekaligus menyingkirkan diagnosis gangguan psikotik akut (F.23).
Skizofrenia adalah suatu sindrom klinis bervariasi, namun sangat mengganggu,
psikopatologi yang mencakup kognisi, emosi, persepsi, dan aspek lain dari perilaku.
Ekspresi dari manifestasi ini bervariasi pada semua pasien dan dari waktu ke waktu,
tetapi efek dari penyakit ini selalu berat dan biasanya berlangsung lama. Untuk diagnosis
Dimana gejala-gejala khas tersebut telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan
atau lebih, dan harus ada perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi. Pada pasien ini didapatkan adanya
halusinasi auditorik dan visual, waham kejar, serta waham curiga dapat didiagnosis
sebagai suatu Skizofrenia. Pada pasien ini menonjol pada halusinasi auditorik dan visual
serta waham kejar.
Pada pasien didapatkan masalah pengetahuan mengenai penyakit yang diderita, pasien
tidak tahu apa yang terjadi pada dirinya, merasakan tidak terdapat gangguan jiwa pada
dirinya. Pada pasien didapatkan penilaian Global Assessment of Fungtional (GAF) Scale
yaitu 60-51 karena terdapat gejala sedang dan disabilitas sedang, sedangkan GAF
tertinggi selama satu tahun terahir adalah 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).
Rencana terapi yang diberikan adalah risperidon 2 x 2 mg per hari. Lalu dievalusi setiap
dua minggu mengenai kondisi pasien, naikan sampai dosis optimal, lalu dipertahankan
sampai 8-12 minggu lalu diturunkan tiap dua minggu perlahan lahan selanjutnya
dipertahankan sampai dengan dua tahun. Alasan penggunaan risperidon, karena
sebaiknya skizofrenia diobati dengan APG II. Risperidon memiliki efek samping yang
kecil untuk terjadinya sindrom ekstrapiramidal dan efek sedatif, juga tidak membuat
perubahan fungsi kognitif pada pasien, dan obat ini juga mudah didapatkan.
Selain psikofarmaka, psikoterapi dan edukasi juga sangat diperlukan. Menurut penelitian
pengobatan hanya dengan obat tidak cukup untuk kesembuhan pasien, tetapi juga harus
diiringi oleh lingkungan keluarga yang mendukung dan sikap pasien terhadap penyakit
yang diderita. Pada kasus ini dimana pasien mendapat pengawasan dan perhatian yang
dari keluarga, sehingga penyakit sering mengalami kekambuhan, maka itu harus selalu
diberikan edukasi kepada keluarga tentang pentingnya pengobatan bagi pasien jika
kualitas hidup pasien ingin kembali baik lagi.
Prognosis pada pasien adalah dubia ad malam karena penyakit skizofrenia sendiri, gejala
timbul berulang-ulang, kepatuhan minum obat kurang baik, interaksi sosial terhadap
lingkungan kurang, kurangnya perhatian keluarga.
LAMPIRAN
-Mulai
mengumpulkan
batu
- Halusinasi
auditori dan
visual (+)
-Waham kejar
(+)
1982
0-1 thn
1983
1994
1-3 thn
3-12 thn
2014
Sekarang
10
: Pemeriksa
DM
: selamat siang mas, perkenalkan saya dokter muda Arbi yang sedang bertugas
diruangan ini. Maaf mas namanya siapa ya?
: Rudi Napoleon
DM
: mas Rudi Napoleon biasanya dipanggil dengan apa mas, biar saya manggillnya
lebih enak?
DM
: nah mas Rudi, saya mau menanyakan sedikit tentang kondisi mas Rudi, sekaligus
ingin melihat beberapa besar perkembangan kesehatan mas Rudi. Bagaimana mas,
apakah bersedia?
DM
: saya 33 tahun.
DM
DM
: dengan kakak laki-laki, istri kakak saya dan anak kakak saya.
DM
: sekarang saya cuma nganter-nganter barang saja mas, bantu-bantu kakak saya.
11
DM
DM
: belum mas
DM
DM
DM
DM
DM
: kira-kira nih mas, kenapa kakak mas Rudi membawa mas Rudi ke sini?
: saya juga tidak tau mas, padahal saya ngerasa baik-baik saja
DM
: mas Rudi sebelum dibawa kesini suka gelisah gak? Atau marah-marah di rumah?
DM
: sedih sih pernah mas, apalagi kalau mengingat kedua orang tua saya yang sudah
meninggal. Rasanya sedih sekali. Saya tambah sedih kalau melihat arwah ibu saya di
kulkas rumah, padahal kan sudah mati tapi kok masih ada di kulkas.
DM
: iya mas, soalnya kakak saya itu dikendalikan, jadi ga bisa lihat arwah ibu saya mas.
DM
DM
: ooh, sudah lama itu mas, dari saya kuliah di Yogya dulu.
DM
: kalau mas Rudi sedang sedih, mas Rudi sampai nangis yang sedih banget ga mas?
: bisa sampai nangis sih mas, tapi saya terus cari-cari kerjaan biar ga sedih
DM
: ooh begitu. Nah mas Rudi, tadi kata mas Rudi kakak mas Rudi dikendalikan jadi ga
tau kalo ada arwah ibu mas Rudi di dalem kulkas, mas Rudi tau dari mana kalau
kakak mas Rudi itu dikendalikan?
DM
DM
DM
: bisik-bisikan nya terdengar seperti suara apa mas? Orang, hewan, atau tidak jelas?
: seperti ada laki-laki sama perempuan yang marah-marah mas. Kayaknya sih lagi
berantem.
DM
: sering mas, biasanya sih pagi-pagi saat saya lagi diem sendirian. Saya sampe
pusing dengernya, berisik banget.
DM
DM
DM
: pernah mas
DM
DM
DM
: kalo wujudnya sih ga pernah mas, tapi kalo melihat bayangan-bayangan pernah
mas.
DM
: bayangan orang mas, item, cuma mondar-mandir depan saya. Kita kan manusia
memang selalu ada yang mengawasi mas, mereka itu ngawasin saya.
DM
: ya mengawasi saja.
DM
DM
: mas pernah merasa ada yang masuk kedalam pikiran mas Rudi apa tidak?
DM
: Apakah mas Rudi pernah melihat benda tapi benda tersebut bisa berubah wujud
atau bisa bicara, seperti air yang bisa bicara ?
: tidak pernah
13
DM
: Mas Rudi pernah ga merasa bagian tubuh mas Rudi bertambah panjang atau
pendek?
DM
: Mas Rudi pernah ngerasa asing gak di lingkungan rumah mas Rudi?
DM
DM
: sekarang yang dirasa mas Rudi apa, sedih, senang atau bagaimana mas?
: sedih mas, kenapa saya harus dirawat disini, saya kan mau pulang, terus pengen
kerja, cari duit.
DM
: o gitu mas. O iya mas, kalau saya ngomong ada udang di balik batu, apa yang
kepikiran sama mas Rudi?
DM
DM
DM
: sudah mas
DM
DM
DM
DM
DM
: nama saya Arbi mas. O iya mas, saya denger dari keluarga mas kalau mas Rudi
suka mengumpulkan batu terus dibungkus pakai kain kafan, kenapa itu mas?
DM
: kalau kita kan benda hidup sudah ada yang mengurus, kalau benda mati seperti
batu itu harus diurus juga mas, jadi saya yang mengurus batu itu mas.
DM
DM
DM
: ya sudah mas, ngobrolnya di sudahin dulu ya mas, mungkin ada yang bapak ingin
tanyakan?
DM
DAFTAR PUSTAKA
Buku Ajar Psikiatri. Edisi 2. Jakarta: FKUI; 2013.
Maramis W.F. 2005. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Airlangga University Press.
Maslim, Rusdi. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ-III. Ilmu Kedokteran
Jiwa FK Unika Atma Jaya : Jakarta
Maslim, Rusdi. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropika Edisi Ketiga.
Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya : Jakarta
Sadock, Benjamin James,et al. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral
Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition Lippincott Williams & Wilkins. 2007
15