Anda di halaman 1dari 53

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama
: SUGI UNTUNG, SE
No. Identitas

: 6472031111620004

Jabatan

: DIREKTUR

Bertindak
untuk
dan atas nama

: CV. Archita Triarstama Konsulindo

dalam rangka mengikuti Pengadaan Jasa Konsultansi pada Kegiatan PENGAWASAN


TEKNIS PEMBANGUNAN JALAN AKSES JEMBATAN PULAU BALANG Pada Pokja ULP
Penitia PENGAWASAN TEKNIS PEMBANGUNAN JALAN AKSES JEMBATAN PULAU
BALANG Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran
2015, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan

melaporkan

kepada

pihak

yang

berwajib/berwenang

apabila

mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;


3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk

memberikan

hasil

kerja

terbaik

sesuai

ketentuan

peraturan

perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.
Samarinda, 23 Maret 2015
CV. ARCHITA TRIARSTAMA
KONSULINDO

(SUGI UNTUNG, SE)


Directur
Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda
Telp. & Fax. (0541) 203941

SURAT PERNYATAAN
KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM
DAFTAR HITAM REKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: SUGI UNTUNG, SE

No. Identitas

: 6472031111620004

Jabatan

: DIREKTUR

Bertindak
untuk
dan atas nama

: CV. Archita Triarstama Konsulindo

Dalam rangka mengikuti Pengadaan Jasa Konsultansi pada Kegiatan PENGAWASAN


TEKNIS PEMBANGUNAN JALAN AKSES JEMBATAN PULAU BALANG Pada Pokja ULP
Penitia PENGAWASAN TEKNIS PEMBANGUNAN JALAN AKSES JEMBATAN PULAU
BALANG Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran
2015, dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami memilik kinerja baik dan
Pengurus tidak masuk dalam Daftar Hitam Rekanan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 23 Maret 2015


CV. ARCHITA TRIARSTAMA
KONSULINDO

(SUGI UNTUNG, SE)


Directur

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

FORMULIR ISIAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

SUGI UNTUNG, SE

No. Identitas

6472031111620004

Jabatan

DIREKTUR

Bertindak untuk
dan atas nama

CV. Archita Triarstama Konsulindo

Alamat

JL. Pramuka Komp P & K Blok E No.

No. Telepon/Faximile

(0554) 203941

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


1.

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak


berdasarkan Akte notaris SONY THIO, SH nomor : 62 (Enam Puluh Dua)
tanggal 24 Maret 2012.

2.

Saya bukan Pegawai Negeri Sipil, TNI dan POLRI.

3.

Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.

4.

Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan


dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini.

5.

Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan.

6.

salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam.

7.

Data-data Perusahaan saya tertuang dalam Dokumen Kualifikasi sebagai


berikut :

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

A. Data Administrasi
1). Umum
Nama Perusahaan

CV. Archita Triarstama Konsulindo

Status Perusahaan

Kantor Pusat

Alamat Pusat

No. Telepon
No. Fax
E-Mail

:
:
:

Jl. Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B,


Smd. (0554) 2027426
0541 7740011/085246239888
0541 203941
Profitm26@yahoo.co.id

Alamat Cabang
No. Telepon
No. Fax
E-Mail

:
:
:
:

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian Perusahaan


Nomor Akte
Tanggal
Nama Notaris

:
:
:

31
11 Mei 1993
LADEN MERING, SH

:
:
:

32
06 Pebruari 2002
ACHMAD DAHLAN, SH

2. Akte Perubahan Terakhir


Nomor Akte
Tanggal
Nama Notaris

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

C. Pengurus Badan Usaha


1). Komisaris (untuk PT.)
No.

Nama

No. KTP

Jabatan dalam
Perusahaan

2). Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan


No.

Nama

No. KTP

Jabatan dalam
Perusahaan

1.

MIDAWATI

647203511063 0003

Komanditer

2.

SUGI UNTUNG, SE

647203111162 0004

Direktur

3.

ADRIANUS TOTE, ST

175005241063 0001

Menejer Teknik /
Oprasional

D. Izin Usaha

No. IUJK Pengawas Konstruksi

1.6472.3.00073.392279

Masa Berlaku Ijin Usaha

s/d 5 November 2017

Instansi Pemberi Ijin Usaha

Pemerintah Kota Samarinda

No. SBU Jasa Inspeksi Teknis

0148439

Masa Berlaku Ijin Usaha

s/d 07 September 2017

Instansi Pemberi Ijin Usaha

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi


Nasional

E. Izin Usaha Lainnya (apabila dipersyaratkan)


No. SITU

503/1533/899.A/BPPTSP-C/IV/2014

Masa Berlaku Ijin Usaha

s/d 30 April 2017

Instansi Pemberi Ijin Usaha

Pemerintah Kota Samarinda

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

F. Pengurus
1). Data Kepimilikan Saham
No.

1.

Nama

SUGI UNTUNG, SE

No. KTP

6472031111620004

Alamat

Jl. Pramuka Komp. PK


Blok E No. 63 B,
Samarinda 75123

Persen
tase

100 %

2). Pajak
1. Nomor Pokok Wajib : 01.614.594.8 722.000
Pajak
2. Bukti Pelunasan Pajak
: Pajak Tahun 2014
Tahun terakhir
722-01-00004727
Nomor/Tanggal
25 Maret 2015
3. Laporan Bulanan
PPh/PPN tiga bulan
terakhir Nomor/Tanggal

: Bulan Desember 2015


PPH Ps 25 No.S-01028512/PPH25/WPJ.14/KKP.0203/2015
PPh Ps 21 No.S-01028827/PPH2114/WPJ.14/KP.0203/2015
PPN No. S-01028522/PPN1111/WPJ.14/KP.0203/2015
Tanggal, 12 Maret 2015
Bulan Januari 2015
PPH Ps 25 No.S-01028516/PPH25/WPJ.14/KKP.0203/2015
PPh Ps 21 No.S-01028832/PPH2114/WPJ.14/KP.0203/2015
PPN No. S-01020520/PPN1111/WPJ.14/KP.0203/2015
Tanggal, 12 Maret 2015
Bulan Februari 2015
PPH Ps 25 No.S-01028511/PPH25/WPJ.14/KP.0203/2015
PPh Ps 21 No.S-0128829/PPH2114/WPJ.14/KP.0203/2015
PPN No. S-01028518/PPN1111/WPJ.14/KP.0203/2015
Tanggal, 12 Maret 2015

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

G. Data Personalia ( Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha )


No

Nama

Tgl/Bln/Thn Lahir

Tingkat
Pendidikan

Keahlian /
Spesilisasi

Pengalaman
Kerja
(tahun)
6

Kemampuan
Manajerial
10 Tahun
Bidang Teknik
Sipil
11 Tahun
Bidang Teknik
Sipil
1.2 Tahun Bid.
Teknik Sipil

Tahun Sertifikat / Ijasah

Sugiyana, ST

17 Oktober 1965
Klaten

S1

Site Engineer

10 Tahun

Rudi Arwan, ST

24 Oktober 1973
Bangilan, Tuban

S1

Chief Inspector

11 Tahun

Moh. Oslan

29 Januari 1982
Samarinda

D3

Inspector/Surveyor

5 Tahun

Silas Julfit Palanda

12 Juli 1983
Balikpapn

A.Md

Inspector/Surveyor

3 Tahun

1.8 Tahun Bid.


Teknik Sipil

Yulianto

24 Juli 1983

A.Md

Inspector

1.5 Tahun

8 Bulan Bid.
Teknik Sipil

Indra Sukmana

25 Juli 1982
Sanga - Sanga

D3

Chief Inspector

5 Tahun

5 Tahun Bid.
Teknik Sipil

Abdul Malik

4 Mei 1982
Samarinda

D3

Lab. Tek

Tahun

Tahun Bid.
Teknik Sipil

Alex Widodo,ST

9 Nov 1974

S1

SE/Quality
Engineer

15 Tahun

10 Tahun Bid.
Teknik Sipil

Ijazah S1.1995
SKA Ahli Muda Sipil

Hendra Purba, ST

5 Okt 1981

S1

Inspector/Surveyor

5 ahun

10

Herka Nurcahyo, ST

21 Jan 1984

S1

Lab. Tek

4 Tahun

4 Tahun Bid.
Teknik Sipil
4 Tahun Bid.
Teknik Sipil

Ijazah S1.2006
SKA Ahli Muda Sipil
Ijazah S1.2007
SKA Ahli Muda Sipil

11

Ir. Johansyah

26 Juni 1971

S1

Chief Inspector

13

12 Tahun Bid.
Teknik Sipil

Ijazah S1.2007
Insinyur Profesional Pratama Teknik Sipil

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

8
Ijasah S1. 2003
SKA. LPJK Ahli Madya Teknik Sipil 2010
NPWP. 15.929.150.9-722.000
Ijasah S1. 1999
SKA. LPJK Ahli Madya Teknik Sipil 2010
NPWP. 15.295.355.3-722.000
Ijasah. 2003
SKA. LPJK Ahli Madya Teknik Sipil 2010
NPWP. 87.007.145.3-722.000
Ijasah A.Md. 2004
A.Md. 2004
SKA ATAKI 002166
NPWP. 01.934.315.3-003.000
D3. 2003
SKA. LPJK Ahli Madya Teknik Sipil 2010
NPWP. 15.928.185.5-722.000
D3. 2004

12

Husain, ST

08 Mei 1970

S1

Chief Inspector

9 Tahun Bid.
Teknik Sipil

Ijazah S1 2004
SKA Ahli Madya Teknik Sipil

H. Data Fasilitas Kantor


Jenis
NO

Fasilitas / Peralatan /

Jumlah

Merk
kapasitas

Perlengkapan
1

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Roda 2 ( Dua )
Digital Theodolite
GPS
Dynamic Cone Penetrometer (DCP)
Computer
Laptof
Printer A3
Printer A4
Calkulator
Camera Digital

Dan
Type

Tahun
Pembuatan

Lokasi
Kondisi
(%)

Sekarang

Bukti Milik/ Sewa- Beli / Sewa

2
1
1
1
2
1
1
2
4
2

Yamaha & Honda

2008
2009
2009
2007
2005
2010
2010
2008
2005
2009

85%
85%
85%
80%
85%
95%
95%
85%
85%
90%

Samarinda
Samarinda
Samarinda
Samarinda
Samarinda
Samarinda
Samarinda
Samarinda
Samarinda
Samarinda

Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri

Horizon

Garmin
LG
ACER
Canon ix5000
Canon mp 258
Casio
Samsung

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10 (sepuluh) tahun Terakhir
PEMBERI TUGAS / PENGGUNA JASA
NAMA
ALAMAT / NO.TELP
4
5

KONTRAK
NO / TANGGAL
6

NO

NAMA PAKET PEKERJAAN

LOKASI

1.

Pengaw. Pemb. Badan Jalan dari Desa Lamin


Telihan menuju Lamin Pulut Kec. Kenohan

Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541-661402 Po.Box 11

09.A-620/DBMPK/APBDII/
X/2002 Tgl. 14 Oktober 2002

48.000.000,00

2.

Pengaw Teknis Peningkatan Jalan Merancang


- Tanjung Batu I

Kab . Berau

DPU Tk. I Kaltim

Jl. Kalian No. 93


Samarinda

603/146/KONT/APBD-PENG/
V/2002 Tgl. 10 Mei 2002

109.010.000,00

3.

Pengaw. Teknis Peningkatan Jalan


Merancang- Tangjung Batu I

Kab . Berau

DPU Tk. I Kaltim

Jl. Kalian No. 93


Samarinda

603/050/KONT/APBD-WAS/
VI/03 Tgl. 4 Juni 2003

148.500.000,00

4.

Pengaw. Teknis Peningkatan Jalan


Lingkungan Pedesaan

Kab . Berau

DPU Kab. Berau

Jl. Pemuda 546 Tj.


Redeb/ 0554-21065

66/SPPP-P2JLP/VII/2003
16 Juli 2003

5.

Perenc. Teknis Peningkatan Jalan Lebahu Lais


menuju Sentuk Desa Jembayan, Kec. Loa
Kulu

Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541-661027

07a/620/APBD II-SA/IV/2003
30 April 2003

6.

Pengaw. Teknis Peningkatan Jalan Merancang


Tanjung Batu I

Kab . Berau

DPU Tk.I Kaltim

Jl. Kalian No. 93


Samarinda

603/237/BM-VI/2004
01 Juni 2004

80.234.000,00

7.

Pengaw. Teknis Rehab Jalan dari Kec.


Sebulu- SP.1 Kecamatan Sebulu

Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541- 661027

600-05/620/APBD.II/DPU/
VII/2004 Tgl. 27 Juli 2004

35.700.000,00

8.

Pengawasan Teknis Rehab Jalan Poros Desa


Mulawarman Kec. Tenggarong Seberang

Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541- 661027

600-05/620/APBD.II/DPU/
VII/2004 Tgl. 27 Juli 2004

17.300.000,00

9.

Pengawasan Teknis Rehab Jalan Sabintulung SP.4 sepanjang 1,5 Km, Kec. Muara Kaman

Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541- 661027

600-708/620/APBD.II/DPU/
IX/2004 Tgl. 20 Sep 2004

23.420.000,00

10

Perenc. Teknis Peningkatan Jalan Lingkungan


Kampung

Kab . Berau

DPU Kab. Berau

Jl. Pemuda 546 Tj.


Redeb/ 0554-21065

600/034/DPU-Kab.UM/CK/
2004 Tgl.19 Mei 2004

45.413.500,00

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

NILAI (Rp.)
7

17.950.000,00

134.000.000,00

PEMBERI TUGAS / PENGGUNA JASA


NAMA
ALAMAT / NO.TELP
4
5

KONTRAK
NO / TANGGAL
6

NO

NAMA PAKET PEKERJAAN

LOKASI

1.

Pengaw. Pemb. Badan Jalan dari Desa Lamin


Telihan menuju Lamin Pulut Kec. Kenohan

Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541-661402 Po.Box 11

09.A-620/DBMPK/APBDII/
X/2002 Tgl. 14 Oktober 2002

48.000.000,00

2.

Pengaw Teknis Peningkatan Jalan Merancang


- Tanjung Batu I

Kab . Berau

DPU Tk. I Kaltim

Jl. Kalian No. 93


Samarinda

603/146/KONT/APBD-PENG/
V/2002 Tgl. 10 Mei 2002

109.010.000,00

3.

Pengaw. Teknis Peningkatan Jalan


Merancang- Tangjung Batu I

Kab . Berau

DPU Tk. I Kaltim

Jl. Kalian No. 93


Samarinda

603/050/KONT/APBD-WAS/
VI/03 Tgl. 4 Juni 2003

148.500.000,00

4.

Pengaw. Teknis Peningkatan Jalan


Lingkungan Pedesaan

Kab . Berau

DPU Kab. Berau

Jl. Pemuda 546 Tj.


Redeb/ 0554-21065

66/SPPP-P2JLP/VII/2003
16 Juli 2003

5.

Perenc. Teknis Peningkatan Jalan Lebahu Lais


menuju Sentuk Desa Jembayan, Kec. Loa
Kulu

Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541-661027

07a/620/APBD II-SA/IV/2003
30 April 2003

6.

Pengaw. Teknis Peningkatan Jalan Merancang


Tanjung Batu I

Kab . Berau

DPU Tk.I Kaltim

Jl. Kalian No. 93


Samarinda

603/237/BM-VI/2004
01 Juni 2004

80.234.000,00

7.

Pengaw. Teknis Rehab Jalan dari Kec.


Sebulu- SP.1 Kecamatan Sebulu

Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541- 661027

600-05/620/APBD.II/DPU/
VII/2004 Tgl. 27 Juli 2004

35.700.000,00

8.

Pengawasan Teknis Rehab Jalan Poros Desa


Mulawarman Kec. Tenggarong Seberang

Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541- 661027

600-05/620/APBD.II/DPU/
VII/2004 Tgl. 27 Juli 2004

17.300.000,00

9.

Pengawasan Teknis Rehab Jalan Sabintulung SP.4 sepanjang 1,5 Km, Kec. Muara Kaman

Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541- 661027

600-708/620/APBD.II/DPU/
IX/2004 Tgl. 20 Sep 2004

23.420.000,00

10

Perenc. Teknis Peningkatan Jalan Lingkungan


Kampung

Kab . Berau

DPU Kab. Berau

Jl. Pemuda 546 Tj.


Redeb/ 0554-21065

600/034/DPU-Kab.UM/CK/
2004 Tgl.19 Mei 2004

45.413.500,00

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

NILAI (Rp.)
7

17.950.000,00

134.000.000,00

11.

Perenc. Teknis Peningkatan Gedung Aula


STIEM Tanjung Redeb Kabupaten Berau

Kab . Berau

Disdik Kab. Berau

Jl. DR. Murjani Tj.


Redeb, Kab. Berau

600/034/DPU-Kab.UM/CK/04
19 Mei 2004

17.479.000,00

12.

Perend. Pemb. Dan Rehabilitasi Gedung


Sekolah Dasar Kota Samarinda

Kota
Samarinda

Disdik Kota
Samarinda

Jl. Dahlia No. 09


Samarinda Telp.742368

001/SPP/RPSM-SD/VIII/2004
Tgl. 30 Agustus 2004

49.451.000,00

13.

Pengaw. Teknis Peningkatan Jalan Kenangan


Pulau Atas, Jl. Embun Suryana Padat Karya

Kota
Samarinda

Pemkot Samarinda

Jl. Esuma Bangsa No. 82


Samarinda

01/SUPERVISI-BM/VII/2004
Tgl. 12 Juli 2004

34.956.000,00

14.

Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan


Merancang/Sei Lati - Usiran

Kab . Berau

DPU Tk. I Kaltim

Jl. Tengkawang No.1


Samarinda

603/005-A.10/KONT/PKPA/
XI/2005 Tgl. 30 Nop. 2005

98.582.000,00

15.

Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan


Samarinda Sanga- Sanga dan Hasanuddin

Samarinda/
Kab. Kukar

DPU Tk. I Kaltim

Jl. Tengkawang No.1


Samarinda

603/005-A.46/KONT/PKPA/
XI/2005 Tgl. 30 Nop. 2005

99.080.000,00

16.

Pengawasan Pembangunan Dermaga Sungai


di Melak Kabupaten Kutai Barat

Kab. Kubar

Dinas Perhubungan
Prop. Kaltim

Jl. Kesuma Bangsa No.


01 Samarinda

007/SPK/PLLASDP/XI/2005
16 Nopember 2005

26.345.000,00

17.

Perenc. Teknis Peningkatan Jalan Lingkungan


Kampung

Kab . Berau

DPU Kab. Berau

Jl. Pemuda 546 Tj.


Redeb/ 0554-21065

600/78/DPU-KAB.UM/CK/
VII/04 Tgl. 19 Mei 2004

71.170.000,00

18.

Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan


Bangun Suaran

Kab. Berau

DPU Tk. I Kaltim

Jl. Tengkawang No.1


Samarinda

603/05-A.06/KONT/KPA/
VII/2006 Tgl. 5 Juli 2006

189.585.000,00

19.

Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan


Samarinda Sanga- Sanga dan Pattimura

Samarinda/
Kab. Kukar

DPU Tk. I Kaltim

Jl. Tengkawang No.1


Samarinda

603/05-A.49/KONT/KPA/
VII/2006 Tgl. 5 Juli 2006

149.050.000,00

20.

Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan


Segendang Tanjung Aru

Kab. Pasir

DPU Tk. I Kaltim

Jl. Tengkawang No.1


Samarinda

603/05-A.40/KONT/KPA/
VII/2006 Tgl. 5 Juli 2006

174.400.000,00

21.

Pengaw. Teknis dan Review Design Jalan dan


Jembatan II Zona III Kecamatan Bengalon

Kab. Kutai
Timur

DPU Kab. Kutim

Bukit Pelangi Sangatta

600.057/196/DPU-KT/SPKPWS II/IX/2006 Tgl.20-09-06

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

72.292.000,00

NO

NAMA PAKET PEKERJAAN

LOKASI

PEMBERI TUGAS / PENGGUNA JASA


NAMA
ALAMAT / NO.TELP
4
5

KONTRAK
NO / TANGGAL
6

NILAI (Rp.)
7

22.

Pengaw. Teknis dan Review Design Jl &


Jemb I Kec. Sangatta Ma.Bengkal, Jl. Ma.
Dun- SP1

Kab. Kutai
Timur

DPU Kab. Kutim

Bukit Pelangi Sangatta

603.057/131.b/DPU-BM.01/
SPK-PWS.I/IX/06 / 20-09-06

76.065.000,00

23.

Perenc. Pembangunan Laboratorium


Pengujian SNI/BCA

Kota
Samarinda

Disbun Prop. Kaltim

Jl. MT. Haryono


Samarinda

027/50a/SATKER-07/VIII/06
28 Agustus 2006

24.250.000,00

24.

Perenc. Rehab Ruang Kelas SDN, SMPN,


SMAN dan Rehab R. SAPRAS, R.SUBDIN
Program, R. Pengawas dan Mess Atlet

Kota
Samarinda

Disdik Kota
Samarinda

Jalan Dahlia No.09


Samarinda

001/SPK/K-RSPP/VI/2006
15 Juni 2006

33.830.000,00

25.

Perenc. Rehab Gedung FKIP Gunung Kelua

Kota
Samarinda

DPU & Kimpraswil


Prop. Kaltim

Jl. Tengkawang No.5


Samarinda

050/3.134/Prwt-Unmul/VII/06
13 Juli 2006

19.222.000,00

26.

Perenc. Pembangunan Gedung Musholla


Fakultas Pertanian Universitas Mulawarman

Kota
Samarinda

Universitas
Mulawarman

Jl. Kuaro Kotak Pos 1068


Samarinda

672/J17/APBD.I-ABT.05/2006
21 September 2006

13.200.000,00

27.

Pengawasan Pembangunan Dermaga Sungai


di Melak Tahap II Kabupaten Kutai Barat

Kab. Kubar

Dinas Perhubungan
Prop. Kaltim

Jl. Kesuma Bangsa No.


01 Samarinda

SPK/04/KPA-PLLASDP/V/06
12 Mei 2006

34.562.000,00

28.

Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan


Samarinda Sanga- Sanga dan Pattimura

Samarinda/
Kab. Kukar

DPU Tk. I Kaltim

Jl. Tengkawang No.1


Samarinda

603/05-B.5/KONT/KPA/
III/2007 Tgl. 30 Maret 2007

79.200.000,00

29.

Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan


Bangun Suaran

Kab. Berau

DPU Tk. I Kaltim

Jl. Tengkawang No.1


Samarinda

603/05-A.5/KONT/KPA/
III/2007 Tgl. 30 Maret 2007

124.751.000,00

30.

Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan Ulaq


Nanga Desa Bakungan

Kab. Kukar

DPU. Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541- 661027

631/620/VIII/2007
01 Agustus 2007

25.320.000,00

31.

Perenc. Rehab Bangunan Sekolah SMK


Muhammadyah I Kota Samarinda

Kota
Samarinda

Disdik Kota
Samarinda

Jalan Dahlia No.09


Samarinda

001/KPA-SPK/DIKMENRSB/VIII/2007 Tgl. 06-08-07

36.410.000,00

32.

Pengawasan Rehab Bangunan Sekolah SMKN

Kota

Disdik Kota

Jl. Dahlia No. 09

08/KPA-SPK/DIKMEN-RSB/

17.798.000,00

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

7, SMKN 5 dan SMAN 9 Kota Samarinda

Samarinda

Samarinda

Samarinda

XI/2007 Tgl. 7 Nop 2007

33

Pengawasan Pembangunan Pesantren Bina


Insan Jonggon A, Kecamatan Loa Kulu

Kab. Kukar

Disdik Kab. Kukar

Jl. Imam Bonjol No.88


Tenggarong

510.2/264/SP-PWS/DP-I/VIII/
2007 Tgl. 28 Agustus
2007

24.404.600,00

34.

Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan


Sangkulirang Talisayan

Kab. Berau

DPU Tk. I Kaltim

Jl. Tengkawang No.1


Samarinda

603/05-F.7/KONT/ KPA/ XII/


2007 tgl. 13 Des 2007

104.225.000,00

35.

Perenc. Teknis Pembuatan Jembatan Ulin


Gang Sejahtera 1 dan 2 Desa Loa Janan Kec.
Loa Janan

Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541- 661027

1624/630/DPU/XI/2007
Tgl. 01 Nopember 2007

12.446.000,00

36.

Perenc. Teknis Normalisasi Sungai Separi II


Desa Bukit Pariaman

Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541- 661027

50/610/VII/2007 Tgl. 20 Juli


2007

45.485.000,00

37.

Perec. Teknis Pemeliharaan Bendungan dan


Normalisasi Saluran Primer dan Sekunder

Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541- 661027

51/610/VII/2007 Tgl. 20 Juli


2007

45.732.000,00

38.

Perenc. Teknis Peningkatan dan Penimbunan


Jalan Kenohan RT.19 (400m) Gg. Menyapa
Kel. Timbau, Kec. Tenggarong

Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541- 661027

1895/620/DPU/IV/2008
18 April 2008

33.550.000,00

39.

Perenc. Teknis Pemb. Jl. Jemb kayu ulin Loa


Haour RT.9 Ds Loa Duri Ulu, Kec. Loa Janan

Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541- 661027

8302/630/DPU/III/2008
Tgl. 19 Maret 2008

15.800.000,00

40.

Perenc. Pemb. Lab dan Ruang Praktikum


SDN 024 Tarakan, SDN Tanjung Redeb, SDN
012 Bontang Selatan, SDN 001 Bontang
Utara, SDN 002 Balikpapan Utara, SDN 036
Balikpapan Selatan, SDN 010 Samarinda Ulu,
SDN 016 Sei Kunjang

Prov. Kaltim

Dinas Pendidikan
Prov. Kaltim

Jl. Basuki Rakhmat No. 5


Samarinda 0541-741062

027 a/LAB/V/2008
Tgl. 05 Mei 2008

23.162.000,00

41.

Perenc. Teknis Normalisasi Sungai Jatah Desa


Purwajaya Kec. Loa Janan

Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541- 661027

334 /610/IX/2008
Tanggal 23 Juni 2008

49.000.000,00

42.

Pengaw.Pemb. Lab. Komputer SD-SMP


terpadu Kab. Kubar

Kab. Kubar

Dinas Pendidikan
Prov. Kaltim

Jl. Basuki Rakhmat No. 5


Samarinda 0541-741062

139e/DIKMEN/WAJAR/2008
Tgl. 19 Agustus 2008

14.245.000,00

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

43.

Pengaw. Pemb. Ruang Kelas Baru SMPN 8


Sendawar, Muara Lawa

Kab. Kubar

Dinas Pendidikan
Prov. Kaltim

Jl. Basuki Rakhmat No. 5


Samarinda 0541-741062

162/PPM-Akses/V/W-SMP N
8 Muara Lawa/2008
Tgl. 17 Juli 2008

14.690.000,00

Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan


Bangun Suaran

Kab. Berau

DPU Tk. I Kaltim

Jl. Tengkawang No.1


Samarinda

603/05-A.14/KONT/KPA/IV/
2008 Tgl.. 30 April 2008

272.085.000,00

45.

Pengaw. Pembangunan Taman, Lap. Upacara


dan Fasilitas Parkir SDN.006, Loa Tebu Tgr,
SDN 023 Sei Kunjang dan SDN 049 Tarakan

Kukar, Smd,
Tarakan

Dinas Pendidikan
Prov. Kaltim

Jl. Basuki Rakhmat No. 5


Samarinda 0541-741062

026a.1/TAMAN/VII/2008
Tgl. 15 Juli 2008

14.485.000,00

46.

Pengaw. Pembangunan Unit Sekolah Baru


(USB) SMAN Kab. Kutai Kartanegara

Kukar

Dinas Pendidikan
Prov. Kaltim

Jl. Basuki Rakhmat No. 5


Samarinda 0541-741062

83a/SMK/APBD-V/2008
Tgl. 16 Juli 2008

60.000.000,00

47.

Perenc. Pembangunan RKB SDN 005


Sangkima

Sangatta

Diknas Kabuaten
Kutai Timur

Kawasan Pemerintahan
Bukit Pelangi

425/Perc-Sdn-005Sang/KegPLH/Disdik-Kutim/V/2008
Tgl. 7 Mei 2008

48.

Perencanaan Rehab/ Pemeliharaan Jalan di


Kabupaten Bulungan

Kabupaten
Bulungan

DPU & Kimpraswil


Prop. Kaltim

Jl. Tengkawang No.1


Samarinda

603/33-C.13/KON/PPTK/VIII/
2008 Tgl. 1 Agustus 2008

49.

Pengaw. Pembangunan SD.05 Singa Gembara

Sangatta

Diknas Kabupaten
Kutai Timur

Kawasan Pemerintahan
Bukit Pelangi

425/07/Peng-Sd-05-SG/KegPLH/Disdik-Kutim/X/2008
Tgl. 30 Oktober 2008

8.495.000,00

50.

Pengaw. Pengecatan Gedung A, B dan C

Jl. T. Umar
Samarinda

Sek. DPRD Tk.1


Kaltim

Jl. Teuku Umar Kr. Paci


Samarinda

602/157/BM-Set.DPRD/V/09
Tanggal 25 Mei 2009

27.500.000,00

51.

Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan


Kelay Bangun

Kab. Berau

DPU Tk. I Kaltim

Jl. Tengkawang No.1


Samarinda

603/05-A.12/KONT/PPTK/IV/
2009 Tgl. 15 April 2009

162.855.000,00

52.

Pengawasan Pembangunan Jalan dan


Jembatan Lokasi Tepian Langsat SP3

Kab. Kutim

Disnakertrans Prop.
Kalimantan Timur

Jl. Kemakmuran No. 1


Samarinda

608/1119A/SETDISUM/DTKT/2009 Tgl.08 Juni


2009

179.410.000,00

53.

Perenc. Tanggap Darurat Longsoran RT.30


dan RT. 27 Lempake

Kota
Samarinda

Dinas Bina Marga


dan Pengairan Smd.

Jl. Kesuma Bangsa No.


01 Samarinda

01/SPP/PERENC/TD/BM/IV/
2009 Tgl. 03 April 2009

34.670.000,00

44.

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

3.175.000,00

135.905.000,00

54.

Perenc. Teknis Lanjutan Peningkatan Jalan


Kampung Kamal Kel. Sanipah, Kec. Samboja

Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541- 661027

542/620/V/2009
Tanggal, 11 Mei 2009

72.325.000,00

55.

Perenc. Teknis Peningkatan Jalan Produksi


Karet Desa Perangat Selatan, Kec. Mr. Kayu

Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541- 661027

740/620/IV/2009
Tanggal , 9 April 2009

48.762.000,00

56.

Pengaw. Pemb. Lab. SMPN 3 Tenggarong


Seberang dan SMPN 6 Tenggarong

Kab. Kukar

Diknas Kabupaten
Kutai Kartanegara

Jl. Lais, Kel. Timbau


Tenggarong

058/391-7/SP-PWS/DPIV/IX/2009 Tgl. 30-09-2009

20.625.000,00

57.

Perenc. Pemb. Gedung SDN 005 dan 009 Kec.


Loa Kulu

Kab. Kukar

Diknas Kabupaten
Kutai Kartanegara

Jl. Lais, Kel. Timbau


Tenggarong

050/274-2/SP-PRC/DPIV/VI/2009 Tgl. 10-06-2009

71.907.000,00

58.

Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan


Jembatan Kelay - Bangun

Kab. Berau

DPU Tk. I Kaltim

Jl. Tengkawang No.1


Samarinda

603/05-F.12/KONT/PPTK/II/
2010, Tgl. 16 Feb 2010

230.670.000,00

59.

Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan


Jenderal Sudirman

Kab. Kutim

DPU Kab. Kutim

Kawasan Pusat
Perkantoran Bukit
Pelangi Sangatta

600.057/277/PWSJ.Sdrm/IV/2010
14 April 2010

96.030.000,00

60.

Perencanaan Teknis Pembuatan Jalan Usaha


Tani Kelompok Setia Kawan Esa Sebuntal
Kecamatan Marang kayu

Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541- 661027

1433/620/V/2010
10 Mei 2010

54.200.000,00

61.

Perencanaan Teknis Pengerasan Jalan


Lingkungan Desa Semberah Baru Kecamatan
Marang kayu

Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541- 661027

930/620/V/2010
24 Mei 2010

68.530.000,00

62.

Perencanaan Teknis Lanjutan Pembuatan


Badan Jalan Dan Perkerasan RT.08 Desa Suka
Damai Kecamatan Muara Badak

Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541- 661027

928/620/V/2010
24 Mei 2010

75.146.000,00

63

Perencanaan Teknis Lanjutan Semenisasi


Jalan Kampung 2,5 KM X 4 M Desa Perangat
Selatan Kec. Marang Kayu

Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541- 661027

1285/620/VI/2010
23 Juni 2010

56.265.000,00

64.

Pengawasan Teknis Pemeliharaan Jalan


Anggana Kecamatan Tenggarong

Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541- 661027

1469/620/DPU/VIII/2011
11 Agustus 2011

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

114.650.000

65.

Pengawasan Pembangunan Jalan Trans Kaltim


Simpang Seputuk-Kapuak/Rian

Kec. Sesayap
Hilir

DPU. Kab Tana


Tidung

Jl. Perintis Tideng Pale

600.620/037/SP/PKT/1BM/DPU-PERHUB/KTT
15 Agustus 2011

554.400.000

66.

Pengawasan Pembangunan Sheet Pile Sesayap


Hilir

Kec. Sesayap
Hilir

DPU. Kab Tana


Tidung

Jl. Perintis Tideng Pale

600.615/004/SP/DPU&
PERHUB/PGWS/
01 Agustus 2011

870.000.000

67.

Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan


Muara Bengkal SP. Batu Ampar

Kab. Kutai
Timur

DPU Tk. 1 Kaltim

Jl. Tengkawang No.1


Samarinda

603/02-A.13/KONT/KPA/III
/2013, Tgl. 28 Maret 2013 30
Oktober 2013

68.

Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan


Talisayan/Dumaring - SP. Lenggok

Kab. Kutai
Timur

DPU Tk. 1 Kaltim

Jl. Tengkawang No.1


Samarinda

603/02A.17/KON/KPA/VI/2014, Tgl
24 Juni 2014 31 Desember
2014

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

271.205.000,00

241,351,000.00

J. Data Pengalaman Perusahaan Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir


PEMBERI TUGAS / PENGGUNA JASA
NAMA
ALAMAT / NO.TELP
4
5

KONTRAK
NO / TANGGAL
6

NO

NAMA PAKET PEKERJAAN

LOKASI

1.

Pengawasan Pembangunan Sheet Pile Sesayap

Kab. Tana
Tidung

DPU dan Dinas


Perhubungan Tana
Tidung

Jl. Perintis RT.06 Tideng


Pale

600.615/004/SP/ DPU&
PERHUB/ PGWS.PEMB.SP.
SES.HLR/ CK&AIR/KTT/
VII/2010, Tgl 1 Agustus 2011
7 Agustus 2012

870.000.000,00

2.

Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan


Tanjung Redeb Talisayan (DAK)

Kab. Kukar

DPU TK 1 Kal-Tim

Jl. Tengkawang No. 01


Samarinda

603/05-f.12/KONT/KPA/V/
2011, Tgl 19 Mei 2011

170.225.000,00

3.

Pengawasan Teknis Pemeliharaan Jalan


Anggana Kecamatan Tenggarong

Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541-661027

1469/620/DPU/VIII/2011, Tgl
11 Agustus 2011 9 Desember
2011

114.650.00,00

4.

Perencanaan Teknis Peningkatan Jalan


Perjiwa Bukit Raya Tenggarong Seberang

Kab. Kubar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541-661027

174/620/DPU/III/2011, Tgl 21
Maret 2011 20 April 2011

194.690.000,00

5.

Perencanaan, Pengadaan dan Penanaman


Tanaman Hias Jalur Hijau Dari Tugu Macan
Dahan SPP.PEMKAB

Kab. Kubar

DPU Kab. Kubar

Jl. Sendawar III Pusat


Perkantoran 05454043890

056/004/PL-ATK/CK/DPUKB/IV/2011, Tgl 14 April


2011 15 Mei 2011

6.400.00,00

6.

Pengawasan Semenisasi Gang Revormasi,


Gang Kenangan, Gang Swadaya, Gang
Harapan Kecamatan Long Iram

Kab. Kubar

DPU Kab.Kubar

Jl. Sendawar III Pusat


Perkantoran 05454043890

760/004/PL-03/PWSAPBDP/CK/DPU-KB/2011,
Tgl 1 november 2011 10
Desember 2011

8.228.000,00

7.

Pengawasan Pengadaan dan Penanaman


Tanaman Hias Jalur Hijau dari SP.PEMKABLINGK.STADION-SP.OMBAUSEKETARIAT PDIP-KEJAKSAANPENGADILAN-BISNIS CENTER

Kab.
Nunukan

DPU Kab.Kubar

Jl. Sendawar III Pusat


Perkantoran 05454043890

760/004/PL22/PWS/CK/DPUKB/VII/2011, Tgl 04 Juli 2011


31 Oktober 2011

6.200.000,00

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

NILAI (Rp.)
7

8.

Pengawasan Pembangunan Jalan Peringkat 9


Sebatik Kecamatan Sebatik

Kab. Kukar

DPU Kab. Nunukan

Jl. Kompleks Perkantoran


GADIS 2 0556-24263

620/171/SPK/
PGWSN.PEMB.PER.SEM.
SBTK/PL/IV/2011, Tgl 27
April 2011 - 30 September
2011

49.530.000,00

9.

Pengawasan Semenisasi Cor Beton 7 Parit


Gang Tamrin

Kab.Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541-661027

391/640/DPU/VIII/2011, Tgl
18 Agustus 2011 16
November 2011

44.385.000,00

10.

Perencanaan Teknis Pembuatan Balai


Pertemuan Umum (DPU) Kelurahan Argosari
Samboja

Kab. Kubar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541-661027

648/640/DPU/VI/2011, Tgl 27
Juni 2011 - 27 juli 2011

49.300.000,00

11.

Pengawasan Pengadaan dan Penanaman


Tanaman Hias Jalur Hijau dari Kantor
BPMPK-SP.SMU

Kota
Samarinda

DPU Kab. Kukar

Jl. Sendawar III Pusat


Perkantoran 05454043890

056/004/PL-B.04/CK/DPUKB/IV/2011, Tgl 14 April


2011 14 Mei 2011

12.900.000,00

12

Pengawasan Pembangunan Jalan Trans Kaltim


Simpang Seputuk Kapuak/Rian

Kec. Sesayap

DPU & Dinas


Perhubungan Tana
Tidung

Jl. Perintis RT. VI


Tideng Pale

600.620/037/SP/PKT.1-BM/
DPU-PERHUB/KTT/VIII/
2011, Tgl. 15 Agustus 2011
15 Agustus 2012

13.

Pengawasan Belanja Modal Pembangunan


Kantor-Kantor

Kota
Samarinda

BLH. Prov. Kal-Tim

Jl. M.T.Haryono 05417779423

641.6/150/SPK/BLH/S.I.2
/2012, Tgl 2 Juli 2012 29
Oktober 2012

44.165.000,00

14.

Pengawasan Teknis Pembuatan Turap


Pelebaran /jalan dan Semenisasi Jalan A.R.
Sukmawira RT. 2 Desa Loa Lepu

Kec.
Tenggarong
Seberang
Kab. Kukar

DPU Kab. Kukar

Jl. A. Yani Tenggarong


0541-661027

2804/620/dbm-sda/VIII/2013,
Tgl. 29 Agustus 2013

48.801.000,00

15.

Pengawasan (SUPERVISI) Pembangunan


Menara Mesjid AR-RAHMA

Kec.
Sangkulirang
Kab. Kutai
Timur

DPU Tk. 2 Kaltim

JL. Tengkawang No. 1


(0541) 275666

764.12/483.a/WAS/TK2B/VI/
2013, Tgl. 27 Juni 2013
23.November 2013

46.255.000,00

16.

Pengawasan (SUPERVISI) Pura Agung Indra


Pura Desa Bumi Rapak Di Kaubun Kab. Kutai

Kab. Kutai
Timur

DPU Tk. 2 Kaltim

JL. Tengkawang No. 1


(0541) 275666

602/508/CK-VIII/2013, Tgl. 8
Juli 2013 4 Desember 2013

46.849.000,00

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

554.400.000,00

Timur
17.

Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan


Muara Bengkal SP. Batu Ampar

Kab. Kutai
Timur

DPU Tk. I Kaltim

JL. Tengkawang No. 1


(0541) 275666

603/02-A.13/KONT/KPA/III
/2013, Tgl. 28 Maret 2013 30
Oktober 2013

18

Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan


Talisayan/Dumaring - SP. Lenggok

Kab. Berau

DPU Tk. 1 Kaltim

JL. Tengkawang No. 1


(0541) 275666

603/02A.17/KON/KPA/VI/2014, Tgl
24 Juni 2014 20 Desember
2014

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

271.205.000,00

241,351,000.00

K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan


No

Nama Pekerjaan

Bidang
Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Kerja
Alamat /
Nama
Tlp
5
6

Kontrak
No / Tgl

Nilai

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Progres Terakhir
Kontrak
Prestasi Kerja
(Rencana) %
(%)
9
10

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.

Samarinda, 23 Maret 2015


CV. Archita Triarstama Konsulindo

(Sugi Untung, SE)


Direktur

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941

Alamat : Jalan Pramuka Komp. P & K Blok E No. 63 B Samarinda


Telp. & Fax. (0541) 203941