Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR SASARAN KERJA

APARATUR SIPIL NEGARA


NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NO I. PEJABAT PENILAI
1
2

Nama
NIP

Pangkat/Gol.Ruang

4
5

Jabatan
Unit Kerja

NO

drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.A


19650318 199103 1 009
PEMBINA UTAMA MUDA (IV/c)
KEPALA DINAS
DINAS KESEHATAN
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

Mengkoordinir penyusunan
Puskesmas

perencanaan Tingkat

1
2

Nama
NIP

Pangkat/Gol.Ruang

4
5

Jabatan
Unit Kerja

AK

H,RUDI HARTONO Amd.Kep


19720704199303 1 008
Penata (III/c)
KEPALA UPTD PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS BARU
TARGET

KUANT/OUTPUT

KUAL/MUT
U

WAKTU

BIAYA

Kegiatan

100

12 Bulan

Merencanakan/merumuskan kebijakan Operasional


dalam Bidang pelayanan kesehatan dalam upaya
2
kesehatan Perorangan (UPK) maupaun upaya
kesehatan masyarakat (UKM)

Kegiatan

100

12 bulan

Mengadakan Lokmin dengan Staf Puskesmas dan


Instansi yang terkait ( Pertemuan Lintas sektor )

Kegiatan

100

12 bulan

Mengadakan rapat bulanan dengan staf Puskesmas


dan petugas kesehatan di Desa dalam rangka
4 mengevaluasi keg. PKM, Pustu Dan Poskesdes dan
memberikan petunjuk arahan, dan bimbingan teknis
kepada semua staf dalam pelaksana tugas

12 Kegiatan

100

12 bulan

Membagi dan memberikan tugas kepada Staf sesuai


dengan kompetensi dan kebutuhan organisasi

24 Kegiatan

100

12 bulan

12 Kegiatan

100

12 bulan

6 Menganalisa Laporan Bulanan, Triwulan dan Tahunan


Pengawasan dan evaluasi pengelolaan keuangan,
7 administrasi
keuangan
dan
administrasi
Kepagawaian (TU)
8 Monitor kegiatan staf Puskesmas dilapangan
Mengawasi
dan Mengevaluasi Kinerja Petugas
9
Kesehatan di Desa - Desa/ Polindes atau di Pustu
Melaporkan
Pelaksanaan
kegiatan
Puskesmas
10
kepada Kepala Dinas
Menghadiri Rapat Bulanan Semua kepala Puskesmas dan
Kepala Dinas Kesehatan dan menghadiri Rakon
Menghadiri Undangan pertemuan di Kecamatan dan di
12 Desa
Memeriksa dan mendatangani laporan bulanan
13
Puskesmas
14 Mengkoordinir Puskesmas Keliling

11

15

Menandatangani Surat masuk/ keluar, SPT/SPPD, Surat


Rekomendasi dll.

16 Mengevaluasi Penilaian Kinerja Bawahan

Kegiatan

100

12 bulan

Kegiatan

100

12 bulan

Kegiatan

100

12 bulan

Kegiatan

100

12 bulan

12

Kegiatan

100

12 bulan

Kegiatan

100

12 bulan

160 Dokumen

100

12 bulan

Kegiatan

100

12 bulan

250 Dokumen

100

12 bulan

24 Dokumen

100

12 Bulan

12

Pejabat Penilai,

Buntok, 13 Januari 2014


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.AP


19650318 199103 1 009

H,RUDI HARTONO Amd.Kep


19720704199303 1 008

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA


APARATUR SIPIL NEGARA
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

TARGET

AK

Kuant/ Output

Kual/Mut
u

Waktu

Biaya

REALISASI
Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

PENGHITUNGAN

NILAI CAPAIAN
SKP

13

14

Mengkoordinir penyusunan perencanaan Tingkat Puskesmas

## 0

Kegiatan

100

12 Bulan

Kegiatan

100

12 Bulan

#VALUE!

#VALUE!

Merencanakan/merumuskan kebijakan Operasional dalam Bidang


pelayanan kesehatan dalam upaya kesehatan Perorangan (UPK)
maupaun upaya kesehatan masyarakat (UKM)

## 0

Kegiatan

100

12 bulan

Kegiatan

100

12 bulan

#VALUE!

#VALUE!

Mengadakan Lokmin dengan Staf Puskesmas dan Instansi yang terkait


## 0
( Pertemuan Lintas sektor )

Kegiatan

100

12 bulan

Kegiatan

100

12 bulan

#VALUE!

#VALUE!

Mengadakan rapat bulanan dengan staf Puskesmas dan petugas


kesehatan di Desa dalam rangka mengevaluasi keg. PKM, Pustu Dan
Poskesdes dan memberikan petunjuk arahan, dan bimbingan teknis
kepada semua staf dalam pelaksana tugas

## 0

12

Kegiatan

100

12 bulan

10

Kegiatan

80

12 bulan

#VALUE!

#VALUE!

Membagi dan memberikan tugas kepada Staf sesuai dengan kompetensi


## 0
dan kebutuhan organisasi

Kegiatan

100

12 bulan

Kegiatan

100

12 bulan

#VALUE!

#VALUE!

Menganalisa Laporan Bulanan, Triwulan dan Tahunan

## 0

12 Dokumen

100

12 bulan

12

Dokumen

100

12 bulan

#VALUE!

#VALUE!

Pengawasan dan evaluasi pengelolaan keuangan, administrasi


keuangan dan administrasi Kepagawaian (TU)

## 0

Dokumen

100

12 bulan

Dokumen

100

12 bulan

#VALUE!

#VALUE!

Monitor kegiatan staf Puskesmas dilapangan

## 0

Dokumen

100

12 bulan

Dokumen

100

12 bulan

#VALUE!

#VALUE!

Mengawasi dan Mengevaluasi Kinerja Petugas Kesehatan di Desa Desa/ Polindes atau di Pustu

## 0

Dokumen

100

12 bulan

Dokumen

100

12 bulan

#VALUE!

#VALUE!

10

Melaporkan Pelaksanaan kegiatan Puskesmas kepada Kepala Dinas

## 0

Dokumen

100

12 bulan

Dokumen

100

12 bulan

#VALUE!

#VALUE!

11

Menghadiri Rapat Bulanan Semua kepala Puskesmas dan Kepala Dinas


## 0
Kesehatan dan menghadiri Rakon

12 Dokumen

100

12 bulan

10

Dokumen

80

12 bulan

#VALUE!

#VALUE!

12

Menghadiri Undangan pertemuan di Kecamatan dan di Desa

## 0

Dokumen

100

12 bulan

Dokumen

75

12 bulan

#VALUE!

#VALUE!

13

Memeriksa dan mendatangani laporan bulanan Puskesmas

## 0

160 Dokumen

100

12 bulan

160 Dokumen

100

12 bulan

#VALUE!

#VALUE!

14

Mengkoordinir Puskesmas Keliling

## 0

12 Dokumen

100

12 bulan

Dokumen

70

12 bulan

#VALUE!

#VALUE!

15

Menandatangani Surat masuk/ keluar, SPT/SPPD, Surat Rekomendasi


## 0
dll.

250 Dokumen

100

12 bulan

250 Dokumen

100

12 bulan

#VALUE!

#VALUE!

16

Mengevaluasi Penilaian Kinerja Bawahan

24 Dokumen

100

12 Bulan

24

100

12 Bulan

#VALUE!

#VALUE!

## 0

Dokumen

NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

TARGET
Kuant/ Output

Kual/Mut
u

Waktu

Biaya

AK
8

REALISASI
Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

PENGHITUNGAN

NILAI CAPAIAN
SKP

13

14

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas)

#VALUE!

Nilai Capaian SKP

#VALUE!

Buntok, 31 Desember 2014


Pejabat Penilai,

drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.AP


19650318 199103 1 009

PENILAIAN PRESTASI KERJA APARATUR SIPIL NEGARA


UPTD PUSKESMAS BARU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO SELATAN

JANGKA WAKTU PENILAIAN


BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2014

1 YANG DINILAI
a.

Nama

H,RUDI HARTONO Amd.Kep

b.

NIP

c.

Pangkat Golongan Ruang, TMT

d.

Jabatan Pekerjaan

e.

Unit Organisasi

19720704199303 1 008
Penata (III/c)
KEPALA UPTD PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS BARU

2 PEJABAT PENILAI
a.

Nama

drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.AP

b.

NIP.

c.

Pangkat Golongan Ruang, TMT

d.

Jabatan Pekerjaan

e.

Unit Organisasi

19650318 199103 1 009


PEMBINA UTAMA MUDA (IV/c)
KEPALA DINAS
DINAS KESEHATAN

3 ATASAN PEJABAT PENILAI


a.

Nama

Ir. EDI KRISTIANTO, MT

b.

NIP.

19611225 199003 1 008

c.

Pangkat Golongan Ruang, TMT

d.

Jabatan Pekerjaan

e.

Unit Organisasi

PEMBINA UTAMA MADYA (IV/d)


SEKRETARIS DAERAH
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN BARITO SELATAN

4 UNSUR YANG DINILAI

JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP )


b. Perilaku Kerja

#VALUE!

60%

1. Orientasi Pelayanan

91

Sangat baik

2. Integritas

81

Baik

3. Komitmen

80

Baik

4. Disiplin

80

Baik

5. Kerjasama

81

Baik

6. Kepemimpinan

82

Baik

7. Jumlah

495

8. Nilai Rata-rata
9. Nilai Perilaku Kerja

#VALUE!

82.50
82.50

40%

33.00
#VALUE!

NILAI PRESTASI KERJA

#VALUE!

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................................

-26 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

8 REKOMENDASI

Tanggal..

9. DIBUAT TANGGAL, 5 JANUARI 2015


PEJABAT PENILAI

drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.AP


19650318 199103 1 009

10 DITERIMA TANGGAL, 6 JANUARI 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

H,RUDI HARTONO Amd.Kep


19720704199303 1 008
11.DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2015
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Ir. EDI KRISTIANTO, MT


19611225 199003 1 008