BAB I
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. C
Jenis kelamin
: Laki laki
Umur
: 8 Bulan 2 Minggu
Suku
: Batak
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
IDENTITAS KELUARGA
o
AYAH
Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Suku
: Tn. B
: 35 th
: Kristen Protestan
: Galangan Kapal
: SMA
: Batak
IBU
Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Suku
: Ny. L
: 32 th
: Kristen Protestan
: Ibu rumah tangga
: SMA
: Batak
No Rekam medik
: 089384
Tanggal masuk RS
: 09 Mei 2014
Jam masuk RS
: 22.00 wib
Tanggal keluar RS
: 14 Mei 2014
Lama perawatan
: 5 hari
diderita oleh pasien. Beberapa hari yang lalu anak tetangga yang balita juga
ada yang mencret.
Ibu pasien mengaku bertempat tinggal di rumah liar yang sekitarnya
kumuh, air minum sehari-hari dari isi ulang gallon dengan harga Rp5000,-.
Untuk makanan, ibu masak sendiri. Ibu pasien juga mengaku bahwa jika
mengkonsumsi telur, dan memberikan ASI, pada tubuh pasien akan timbul
bintik-bintik merah dan terasa gatal. Ibu pasien selalu membawa pasien untuk
imunisasi, sehingga pasien mendapatkan imunisasi lengkap, yaitu BCG 1x,
Hepatitis B 3x, DPT 3x.
: 120 x/menit
: 38 x/menit
: 38,2 C
Leher
Thorax
Genital
Inspeksi
Palpasi
Superior :
- Bengkak (-/-)
- Akral hangat (+/+)
- Capillary refill time > 2
Inferior
:
Bengkak (-/-)
Akral hangat (+/+)
Capillary refill time > 2
Bokong
Ekstremitas
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
o Hasil laboraturium (09 Mei 2014) :
Hematologi :
Hb
Leukosit
: 9,4 g/dl
: 16.700/ul
Ht
Trombosit
Eritrosit
: 32%
: 579.000/mm3
: 4.9 Juta/ mm3
Kimia Darah :
Glukosa Sewaktu
: 99 mg/dl
P:
RL 900cc dalam 24 jam
Injeksi Cefotaxime 3 x 400mg IV
Po :
PCT 3 x cth
Ambroxol 3x cth
Aspar.K 3x 225mcg
Liprolac 3x1 Sachet
ZinKid 1x1cth
Diet Enterocare
Susu LLM
Program :
Cek Natrium dan Kalium
Pasien diminta untuk banyak minum
Hasil Natrium dan Kalium, tanggal 10-05-2014
o Natrium : 191 mmol/L
o Kalium : 3,2 mmol/L
PCT 3 x cth
Ambroxol 3x cth
Aspar.K 3x 225mcg
Liprolac 3x1 Sachet
Zink Kid 1x1cth
Diet Enterocare
Susu LLM
PCT 3 x cth
Ambroxol 3x cth
Aspar.K 3x 225mcg
Ferriz/ Ferlin 2x1,7cc
Po :
TERAPI PULANG :
Penderita direncanakan rawat jalan dan kontrol ke poliklinik anak hari kamis tgl
15-05-2014.
Dan pemberian :
Cefixime 2 x cth
Zinkid 1 x 1 cth
Liprolac 1 x 1 sch
Aspar K 3 x 225mcg
DIAGNOSIS AKHIR
PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad fungtionam
Quo ad sanationam
: ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
RESUME
Pasien laki laki berumur 8 bulan 2 minggu datang ke UGD RSUD Embung
Fatimah Batam oleh kedua orang tuanya dengan keluhan mencret yang dirasakan
sejak 5 hari yang lalu, dengan frekuensi >5x sehari, konsistensi tinja cair disertai
lendir namun tidak disertai darah. Keluhan tambahan berupa nafsu makan
menurun, tidak mau minum, perut kembung (+), dan lemas (+).
Keadaan umum tampak sakit berat. Tanda - tanda vital : T (36,5C), N(110
x/i), R(32 x/i). Berat badan pasien 9 kg, demam (+), batuk (+), pilek (+) BAB (+),
mencret (+), nafsu makan dan minum berkurang.
Penderita direncanakan rawat jalan dan kontrol ke poliklinik anak hari kamis
tgl 15-05-2014.
Dan pemberian :
Cefixime 2 x cth
Zinkid 1 x 1 cth
Liprolac 1 x 1 sch
Aspar K 3 x 225mcg
DISKUSI
PERMASALAHAN
1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar?
2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah benar?
3. Apa prognosis selama pengobatan di ruang anak pada pasien ini berjalan
dengan baik?
4. Komplikasi apa saja yang mungkin terjadi pada pasien ini?
5. Bagaimana edukasi terhadap orang tua pasien?
PEMBAHASAN KASUS
1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar?
Pada pasien ini datang dengan keluhan mencret sejak 5 hari yang lalu, dengan
frekuensi lebih dari 5x dalam sehari dengan konsistensi tinja cair dan terdapat
lendir namun tanpa darah, yang mengarah kepada diare akut. Secara definisi, diare
akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali per hari, disertai
perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang
berlangsung kurang dari satu minggu.
Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus, bakteri
dan parasit. Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang
menyebabkan diare pada manusia secara selektif menginfeksi dan menghancurkan
sel-sel ujung-ujung villus pada usus halus. Virus akan menginfeksi lapisan
epithelium di usus halus dan menyerang villus di usus halus. Hal ini menyebabkan
fungsi absorbsi usus halus terganggu. Villus mengalami atrofi dan tidak dapat
mengabsorbsi cairan dan makanan dengan baik. Selanjutnya, cairan dan makanan
yang tidak terserap/ tercerna akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan
terjadi hiperperistaltik usus sehingga cairan beserta makanan yang tidak terserap
terdorong keluar usus melalui anus, menimbulkan diare osmotik dari penyerapan
air dan nutrisi yang tidak sempurna.
Sedangkan diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang
berhubungan dengan pengaturan transport ion dalam sel-sel usus cAMP, cGMP
dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli
agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hamper sama.
Bedanya bakteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga
dapat menyebabkan reaksi sistemik. Diare oleh bakteri ini dapat menyebabkan
adanya darah dalam tinja yang disebut disenteri. Cara penularan diare ini pada
umumnya melalui cara fekal oral yaitu melalui makanan atau minuman yang
tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau
barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui
lalat.
Di samping itu juga terdapat penyebab diare non infeksi yang biasanya timbul
pada anak antara lain malabsorbsi seperti defisiensi disakaridase, glukosa
galaktosa, intoleransi laktosa serta alergi. Namun hal tersebut bisa disingkirkan
oleh karena sebelumnya pasien tidak diberi susu yang pada umumnya
mengandung laktosa, maupun makanan yang sudah diketahui alergi oleh pasien
yaitu telur, serta dengan mengetahui bahwa pasien belum pernah mengalami diare
sebelumnya.
Insidensi tertinggi terjadinya diare adalah pada kelompok umur 6-11 bulan pada
saat diberikan makanan pendamping ASI. Pola ini menggambarkan kombinasi
efek penurunan kadar antibodi ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan
makanan yang mungkin terkontaminasi bakteri tinja dan kontak langsung dengan
tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai merangkak.
Pada pasien diare, perlu dicari tanda-tanda utama dehidrasi. Adanya demam
menunjukkan proses inflamasi dan dapat pula timbul karena adanya dehidrasi.
Tanda tanda utama yang perlu dicari kesadaran, rasa haus, mata cowong dan
turgor kulit abdomen.
Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO.
Penilaian
Keadaan
Tanpa Dehidrasi
Baik, sadar
Dehidrasi sedang
Gelisah, rewel
umum
Dehidrasi berat
Letargi atau
penurunan
Mata
Rasa haus
Normal
Minum biasa,
Cowong
Haus, ingin minum
kesadaran
Cowong
Susah minum atau
Turgor kulit
tidak haus
Kembali cepat
banyak
Kembali lambat
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan vital sign T (38,2C), N(128 x/i), R(27
x/i), keadaan umum lemas, mata cowong, turgor kulit kembali sangat lambat,
bising usus menurun, pasien susah minum serta capillary refill time >2
sehingga dapat digolongkan ke dalam dehidrasi berat.
Saluran cerna merupakan salah satu tempat yang sering menjadi tempat
kehilangan kalium akut. Diare menyebabkan kehilangan kalium yang banyak,
sehingga dapat menjadi hipokalemia yang merupakan komplikasi dari diare
akut. Manifestasi hipokalemia adalah efek gangguan potensial membran pada
sistem kardiovaskular, neuro-muskular dan gastrointestinal. Tanda dan gejala
dari kekurangan kalium jarang terjadi jika kadar serum kalium kurang dari 3,0
mEq/L. Biasanya gejala datang pelan-pelan sehingga sulit terdeteksi. Terdapat
banyak tanda dan gejala yang berhubungan dengan gangguan fungsi
gastrointestinal, termasuk anoreksia, nausea, dan muntah-muntah. Atonia otot
polos sistem gastrointestinal dapat menyebabkan sembelit, kembung karena
hipokalemia yang disebut ileus paralitik. Saat ada gangguan gastrointestinal
maka secara perlahan akan mengganggu pemasukan kalium. Pada pasien ini,
terdapat tanda-tanda hipokalemia dari pemeriksaan fisik, yaitu perut kembung
dan hipomotilitas usus, sehingga dapat dicurigai hipokalemia saat pasien
datang.
a. Pemeriksaan laboratorium
Hematologi :
Hb
Leukosit
Ht
Trombosit
Eritrosit
: 9,4 g/dl
: 16.700/ul
: 32%
: 579.000/mm3
: 4.9 Juta/ mm3
Kimia Darah :
Glukosa Sewaktu
: 99 mg/dl
Natrium : 191 mmol/L
Kalium : 3,2 mmol/L
Faeces :
Warna
: Kuning
Konsistensi : Lembek
Darah
: Negatif
Lendir
: Negatif
Karbohidrat : Negatif
Lemak
: Negatif
Serat
: Positif
Leukosit
: 1-3/ LPB
Eritrosit
: 0-1/ LPB
Amuba
: Negatif
Telur cacing : Negatif
Rotavirus
Sedang
Sering
5-10x/hari
Cair
Langu
Kuning hijau
-
Shigella
Sedikit
Jarang
> 10x/hari
Lembek
Sering
Busuk
Merah hijau
+
Salmonella
Sedikit
Sering
Sering
Lembek
Kadang
Busuk
Kehijauan
+
Kolera
Banyak
+
Terus Menerus
Cair
Amis Khas
Air cucian beras
-
Pada pasien ini diketahui bahwa mencret lebih dari 5 kali sehari, konsistensi
tinja cair, disertai lendir namun tidak ada darah dan baunya busuk secara
makroskopik, namun jika dilihat pada pemeriksaan feses, didapatkan adanya
leukosit dan eritrosit yang dapat kita simpulkan bahwa penyebabnya adalah
bakteri. Parasit juga bisa disingkirkan oleh karena tidak ditemukannya amuba
dan telur cacing dalam pemeriksaan feses. Bakteri penyebabnya bisa Shigella,
dan juga Salmonella. Dugaan lebih kuat adalah Shigella, oleh karena tidak ada
muntah pada pasien ini, sedangkan jika infeksi oleh Salmonella biasanya pasien
cenderung mual dan muntah.
Hipokalemia pada pasien ini juga tegak dari pemeriksaan elektrolit, karena
hipokalemia didefinisikan sebagai kadar kalium dalam serum kurang dari 3,5
mEq/L pada anak, sedangkan pada pasien ini kadar kalium dalam serum adalah
3,2 mEq/L.
dengan dehidrasi ringan sedang atau pengobatan diare tanpa dehidrasi. Namun
sayangnya pada pasien ini, tidak dilanjutkan tatalaksana WHO tersebut, yaitu
setelah evaluasi, seharusnya di tatalaksana sesuai dehidrasi ringan sedang
ataupun tanpa dehidrasi.
1. Pengobatan diare tanpa dehidrasi
TRO (Terapi Rehidrasi Oral)
Penderita diare tanpa dehidrasi harus segera diberi cairan rumah tangga untuk
mencegah dehidrasi, seperti air tajin, larutan gula garam, kuah sayur-sayuran,
dan sebagainya. Pengobatan dapat dilaukan di rumah oleh keluarga penderita.
Jumlah cairan yang diberikan adalah 10ml/kgBB atau untuk anak usia < 1
tahun adalah 50-100ml, 1-5 tahun adalah 100-200ml, 5-12 tahun adalah 200300ml dan dewasa adalah 300-400ml setiap BAB.
Untuk anak di bawah umur 2 tahun cairan harus diberikan dengan sendok
dengan cara 1 sendok setiap 1-2 menit. Pemberian dengan botol tidak boleh
dilakukan. Anak yang lebih besar dapat minum langsung dari cangkir atau
gelas dengan tegukan yang sering. Bila terjadi muntah hentikan dulu selama
10 menit kemudian mulai lagi perlahan-lahan misalnya 1 sendok setiap 2-3
menit. Pemberian cairan ini dilanjutkan sampai dengan diare berhenti. Selain
cairan rumah tangga ASI dan makanan yang biasa dimakan tetap harus
diberikan. Makanan diberikan sedikit-sedikit tetapi sering (lebih kurang 6 kali
sehari) serta rendah serat. Buah-buahan diberikan terutama pisang. Makanan
yang merangsang (pedas, asam, terlalu banyak lemak) jangan diberikan dulu.
Karena
dapat
menyebabkan
diare
bertambah
hebat
dan
keadaan
Komposisi Oralit
Oralit Baru Osmolaritas Rendah
Mmol/liter
Natrium
75
Klorida
65
Glucose, anhydrous
75
Kalium
20
Sitrat
10
Total Osmolaritas
245
Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan
ketentuan:
o Untuk anak berumur < 2 tahun: berikan 50-100 ml tiap kali BAB
o Untuk anak 2 tahun atau lebih: berikan 100-200ml tiap BAB
d. Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa
larutan harus dibuang.
Pada pasien ini sangat tepat diberikan antibiotik, karena indikasi pemberian
antibiotik pada pasien diare adalah diare berdarah atau kolera. Secara umum
tatalaksana pada disenteri dikelola sama dengan kasus diare lain sesuai
dengan acuan tatalaksana diare akut. Hal khusus mengenai tatalaksana
buang
air
besar
sehingga
dapat
Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh
dari diare. Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matangm ASI
atau oralit, Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau
dilarutkan dalam air matang atau oralit.
Pemberian suplemen kalium ditujukan untuk mengembalikan kalium yang
hilang. Pada pasien ini, koreksi dilakukan sudah sesuai dosis yaitu 3 x
225mcg (75 mcg/kgBB/hr dibagi 3 dosis).
Pada pasien ini juga diberikan probiotik berupa Liprolac. Probiotik diberi
batas sebagai mikroorganisme hidup dalam makanan yang difermentasi yang
menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora intestinal
yang lebih baik. Pencegahan diare dapat dilakukan dengan pemberian
probiotik dalam waktu yang panjang terutama untuk bayi yang tidak minum
ASI. Pada sistematik review yang dilakukan Komisi Nutrisi ESPGHAN
(Eropean Society of Gastroenterology Hepatology and Nutrition) pada
tahun 2004, didapatkan laporan-laporan yang berkaitan dengan peran
probiotik untuk pencegahan diare. Saavedra dkk tahun 1994, melaporkan
pada
Pemberian suplemen besi juga sudah tepat karena dianjurkan oleh IDAI
karena mengingat bahwa prevalensi anemia defisiensi besi pada balita di
Indonesia mencapai 40-45%, terutama pada usia 0-2 tahun.
Pada pasien ini tidak diberikan obat antidiare, karena obat-obat ini meskipun
sering
digunakan
tidak
mempunyai
keuntungan
praktis
dan
tidak
diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada anak. Beberapa dari obat-obat
ini berbahaya. Produk yang termasuk dalam kategori ini adalah:
Adsorben
Antimotilitas
Bismuth Subsalicylate
Bila diberikan setiap 4 jam dilaporkan dapat mengurangi keluaran tinja pada
anak dengan diare akut sebanyak 30% akan tetapi, cara ini jarang digunakan.
3. Apa Prognosis selama pengobatan di ruang anak pada pasien ini berjalan
dengan baik ?
Hipernatremia
Penderita diare dengan natrium plasma > 150 mmol/L memerlukan pemantauan
berkala yang ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahanlahan. Penurunan kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh karena
dapat menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastrik menggunakan
oralit adalah cara terbaik dan paling aman.
Hiponatremia
Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya
mengandung sedikit garam, dapat terjadi hipontremia (Na < 130 mol/L).
Hipontremia sering terjadi pada anak dengan Shigellosis dan pada anak malnutrisi
berat dengan oedema. Oralit aman dan efektif untuk terapi dari hamper semua
anak dengan hiponatremi. Bila tidak berhasil, koreksi Na dilakukan bersamaan
dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu memakai Ringer Laktat atau Normal Saline.
Kadar Natrium koreksi (mEq/L) = 125-kadar Na serum yang diperiksa dikalikan
0,6 dan dikalikan berat badan. Separuh diberikan dalam 8 jam, sisanya diberikan
dalam 16 jam. Peningkatan serum Na tidak boleh melebihi 2 mEq/L.
Hiperkalemia
Hipokalemia
Dikatakan hipokalemia bila K < 3,5 mEq/L, koreksi dilakukan menurut kadar
K : jika kalium 2,5 3,5 mEq/L diberikan per oral 75 mcg/kgBB/hr dibagi 3 dosis.
Bila < 2,5 mEq/L maka diberikan secara intravena drip (tidak boleh bolus)
diberikan dalam 4 jam. Dosisnya: (3,5 kadar K terukur x BB x 0,4 +
2mEq/kgBB/24 jam) diberikan dalam 4 jam, kemudian 20 jam berikutnya
adalah (3,5 kadar K terukur x BB x 0,4 + 1/6 x 2 mEq x BB).
Hipokalemi dapat menyebabkan kelemahan otot, paralitik ileus, gangguan fungsi
ginjal dan aritmia jantung. Hipokalemi dapat dicegah dan kekurangan kalium
dapat dikoreksi dengan menggunakan oralit dan memberikan makanan yang kaya
kalium selama diare dan sesudah diare berhenti.
Kegagalan Upaya Rehidrasi Oral
Kegagalan upaya rehidrasi oral dapat terjadi pada keadaan tertentu misalnya
pengeluaran tinja cair yang sering dengan volume yang banyak, muntah yang
menetap, tidak dapat minum, kembung dan ileus paralitik, serta malabsorbsi
glukosa. Pada keadaan-keadaan tersebut mungkin penderita harus diberikan cairan
intravena.
Kejang
Pada anak yang mengalami dehidrasi, walaupun tidak selalu, dapat terjadi kejang
sebelum atau selama pengobatan rehidrasi. Kejang tersebut dapat disebabkan oleh
karena hipoglikemi, kebanyakan terjadi pada bayi atau anak yang gizinya buruk,
hiperpireksia, kejang terjadi bila panas tinggi, misalnya melebihi 40 0C,
hipernatremi atau hiponatremi.
penyebaran ini.
Upaya pencegahan diare terbukti efektif meliputi:
Pemberian ASI yang benar.
Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI.
Penggunaan air bersih yang cukup.
Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air
Nasihat pada ibu atau pengasuh untuk kembali segera jika ada demam, tinja
berdarah, muntah berulang, makan atau minum sedikit, sangat haus atau diare
makin sering atau belum membaik dalam 3 hari.
DAFTAR PUSTAKA
Pediatric
Hypokalemia.
Diunduh
dari: