PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

(Judul PKM)
BIDANG KEGIATAN:
PKM PENELITIAN

Diusulkan oleh:
.
.
.
.

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

SURABAYA
2014

PENGESAHAN PROPOSAL PKM-PENELITIAN

1. Judul Kegiatan
2. Bidang Kegiatan
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Jurusan
d. Universitas/Institut/Politeknik
e. Alamat Rumah dan No Tel/HP
f. Alamat email
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penuis
5. Dosen Pembimbing
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIDN
c. Alamat Rumah dan No Tel/HP
6. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti
b. Sumber lain (sebutkan.)
7. Jangka Waktu Pelaksanaan
8.

:
: PKM-P
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

bulan
Surabaya, september 2014

Menyetujui
Wakil/Pembantu Dekan atau
Ketua Jurusan/Departemen/Program Studi/
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa

(__________________________)
NIP/NIK.

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan/

Direktur Politeknik/
Ketua Sekolah Tinggi,

(__________________________)
NIP/NIK.

Ketua Pelaksana Kegiatan

(_________________________)
NIM.

Dosen Pendamping

(_________________________)
NIDN.

DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
DAFTAR ISI
RINGKASAN
1.
2.
3.
4.

PENDAHULUAN
TINJAUAN PUSATAKA
METODE PENELITIAN
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya
4.2 Jadwal Kegiatan

DAFTAR PUSATAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1.
Lampiran 2.
Lampiran 3.
Lampiran 4.

RINGKASAN

BAB 1. PENDAHULUAN

BAB 2. TINJAUAN PUSATAKA

BAB 3. METODE PENELITIAN

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing
A. Identitas Diri
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Lengkap dan Gelar

Jenis Kelamin
Program Studi
NIM/NIDN
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomor Telepon/HP

L/P

B. Riwayat Pendidikan
SD

SMP

SMA

Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral presentation)
No
.
1.
2.
3.

Nama Pertemuan Ilmiah /

Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan
Tempat

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau istitusi

lainya)
No.

Jenis Penghargaan

Istitusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

1.
2.
3.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hokum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan hibah.
Surabaya, September 2014
Pengusul/Pembimbing
(.)