Anda di halaman 1dari 91

TESIS

EKSPRESI PROTEIN 53 (p53) BERHUBUNGAN POSITIF


DENGAN DERAJAT DIFERENSIASI SEL
PADA KANKER OVARIUM EPITELIAL

TJOK GEDE NGURAH CHANDRAGIRAM

PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2014

TESIS

EKSPRESI PROTEIN 53 (p53) BERHUBUNGAN POSITIF


DENGAN DERAJAT DIFERENSIASI SEL
PADA KANKER OVARIUM EPITELIAL

TJOK GEDE NGURAH CHANDRAGIRAM


NIM 0914038206

PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK (COMBINE-DEGREE)
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2014

xiv

EKSPRESI PROTEIN 53 (p53) BERHUBUNGAN POSITIF


DENGAN DERAJAT DIFERENSIASI SEL
PADA KANKER OVARIUM EPITELIAL

Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister


pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik
Program Pasca Sarjana Universitas Udayana

TJOK GEDE NGURAH CHANDRAGIRAM


NIM 0914038206

PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK (COMBINE-DEGREE)
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2014

xiv

Lembar Pengesahan
TESIS INI TELAH DISETUJUI
TANGGAL 14 FEBRUARI 2014

Pembimbing I,

Pembimbing II,

Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga, Sp.OG(K)


NIP. 19530715 198003 1 009

dr. I Gede Mega Putra, Sp.OG(K)


NIP. 19671214 199703 1 004

Mengetahui
Ketua Program Studi Ilmu Biomedik
Program Pascasarjana
Universitas Udayana,

Direktur
Program Pascasarjana
Universitas Udayana,

Prof. Dr. dr. Wimpie I Pangkahila, SpAnd, FAACS


NIP. 194612131971071001

Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi,Sp.S(K)


NIP. 195902151985102001

xiv

Tesis Ini Telah Diuji pada


Tanggal 14 Februari 2014

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor


Universitas Udayana, No.:.

Ketua : Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga, Sp.OG(K)


Anggota

1. dr. I Gede Mega Putra, Sp.OG(K)


2. Prof. Dr. dr. Nyoman Mangku Karmaya, M.Repro
3. Prof. Dr. dr. Wimpie I. Pangkahila, SpAnd, FAACS
4. Prof. Dr. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH. Ph.D

xiv

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT

Nama

: dr. Tjokorda Gede Ngurah Chandragiram

NIM

: 0914038206

Program Studi : Obstetri Ginekologi


Judul Tesis

: Ekspresi Protein 53 (p53) Berhubungan dengan Derajat


Diferensiasi Sel pada Kanker Ovarium Epitelial

Dengan ini menyatakan bahwa tesis ini bebas plagiat. Apabila di kemudian
hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah ini, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan Mendiknas No. 17 tahun 2010 dan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Denpasar, 28 November 2013
Yang membuat pernyataan

dr. Tjokorda Gede Ngurah Chandragiram

xiv

UCAPAN TERIMA KASIH

Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur kehadapan


Tuhan Yang Maha Esa, karena hanya oleh berkatNya tesis ini dapat diselesaikan.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga, SpOG(K) selaku
pembimbing I dan Kepala Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNUD/RSUP
Sanglah Denpasar, dr. I Gede Mega Putra, Sp.OG(K) selaku pembimbing II, dan
kepada Bapak Drs. Ketut Tunas, Msi selaku pembimbing statistik, serta dr Dewi,
Sp.PA sebagai pembimbing dalam pemeriksaan, analisis imunohistokimia p53
yang telah memberikan dorongan, semangat, bimbingan dan saran selama penulis
mengikuti Program Pendidikan Spesialis I (PPDS I) dan Program Magister
Program Studi Ilmu Biomedik Kekhususan Kedokteran Klinik (Combined
Degree), khususnya dalam penyelesaian tesis ini.
Ucapan yang sama juga ditujukan kepada Rektor Universitas Udayana, Prof.
Dr. dr. I Ketut Suastika, Sp.PD (KEMD), Direktur Program Pascasarjana yang
dijabat oleh Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K), Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT.,M.Kes, serta Direktur
Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah, dr. I Wayan Sutarga, MPHM, atas
kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk mengikuti dan menyelesaikan
PPDS I dan Program Magister Program Studi Ilmu Biomedik Kekhususan
Kedokteran Klinik (Combined Degree) di Universitas Udayana. Terima kasih
penulis ucapkan juga kepada Kepala Program Studi Ilmu Kebidanan dan Penyakit
Kandungan PPDS I FK UNUD/RSUP Sanglah, dr. A.A.N. Anantasika, Sp.OG(K)
dan seluruh dosen/Staf Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana/RSUP Sanglah atas segala bimbingan dan dorongan yang
diberikan selama penulis mengikuti pendidikan spesialis. Ucapan terima kasih
yang tulus dan penghargaan kepada seluruh guru yang telah mendidik dari sekolah
dasar sampai perguruan tinggi. Pasien-pasien yang telah menjadi guru dan banyak
memberikan pengetahuan dan pengalaman, rekan-rekan residen Obstetri dan
Ginekologi, serta rekan-rekan paramedis RSUP Sanglah.
Tidak lupa penulis haturkan ucapan terima kasih yang dalam kepada Ibu dan
Ayah penulis yang telah mengasuh dan membesarkan penulis, memberikan dasardasar berpikir logik, selalu memberi dukungan baik secara moril maupun materiil
dan keadaan suasana demokratis sehingga tercipta lahan yang baik untuk
berkembangnya kreativitas.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberkati semua pihak yang telah
membantu pelaksanaan dan penyelesaian tesis ini, serta kepada penulis
sekeluarga.

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman
SAMPUL DALAM .................................................................................................. i
PRASYARAT GELAR MAGISTER ..................................................................... ii
LEMBAR PERSETUJUAN................................................................................... iii
PENETAPAN PANITIA PENGUJI ...................................................................... iv
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT........................................................ v
UCAPAN TERIMAKASIH ................................................................................... vi
DAFTAR ISI ......................................................................................................... vii
DAFTAR TABEL ................................................................................................... x
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. xi
DAFTAR SINGKATAN ...................................................................................... xii
DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................ xiv
ABSTRAK ............................................................................................................ xv
ABSTRACT ........................................................................................................... xvi
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang .................................................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah ............................................................................................. 3
1.3 Tujuan Penelitian .............................................................................................. 3
1.4 Manfaat Penelitian ............................................................................................ 3
1.4.1 Manfaat bagi pengetahuan ............................................................................ 3
1.4.2 Manfaat bagi pelayanan ................................................................................ 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................... 5
2.1 Kanker Ovarium ............................................................................................... 5
2.1.1 Epidemiologi kanker ovarium ....................................................................... 5
2.1.2 Faktor risiko kanker ovarium ........................................................................ 6
2.1.3 Karsinogesis kanker ovarium ........................................................................ 8
2.2 Protein p53 ..................................................................................................... 14
2.2.1 Struktur Protein p53 .................................................................................... 17
2.2.2 Peran protein p53 ........................................................................................ 20

2.2.3 Aktivasi gen p53 ......................................................................................... 26


2.3 Derajat Diferensiasi ......................................................................................... 31
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS
PENELITIAN ....................................................................................................... 35
3.1 Kerangka Berpikir ........................................................................................... 35
3.2 Kerangka Konsep Penelitian ........................................................................... 37
3.3 Hipotesis Penelitian......................................................................................... 37
BAB IV METODE PENELITIAN ..................................................................... 38
4.1 Rancangan Penelitian ..................................................................................... 38
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ........................................................................ 38
4.3 Populasi Penelitian ......................................................................................... 39
4.4 Sampel Penelitian ........................................................................................... 39
4.4.1 Kriteria inklusi ............................................................................................ 39
4.4.2 Kriteria eksklusi .......................................................................................... 39
4.4.3 Perhitungan besar sampel ............................................................................ 40
4.4.4 Cara pengambilan sampel ........................................................................... 40
4.5 Variabel Penelitian ......................................................................................... 41
4.5.1 Identifikasi variabel ..................................................................................... 41
4.5.2 Definisi operasional variabel....................................................................... 41
4.6 Alur Penelitian ............................................................................................... 42
4.7. Instrumen Penelitian dan Metode Pemeriksaan ............................................. 44
4.7.1 Instrumen penelitian .................................................................................... 44
4.7.2 Metode pemeriksaan ................................................................................... 44
4.8 Pengumpulan dan Analisis Data .................................................................... 46
4.8.1 Pengumpulan data ....................................................................................... 46
4.8.2 Analisis data ................................................................................................ 46
BAB V HASIL PENELITIAN............................................................................ 48
5.1 Karakteristik Sampel Penelitian ..................................................................... 48
5.2 Hubungan antara Derajat Diferensiasi dengan Ekspresi p53 ......................... 49
BAB VI PEMBAHASAN ................................................................................... 50
6.1 Karakteristik Sampel Penelitian ..................................................................... 51

6.2 Ekspresi p53 ................................................................................................... 53


BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ................................................................ 61
7.1 Simpulan ........................................................................................................ 61
7.2 Saran ............................................................................................................... 61
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 62
LAMPIRAN .......................................................................................................... 67

DAFTAR TABEL
Halaman
2.1

Kelompok Gen dan Ekspresi Protein Abnormal pada Kanker Ovarium ...13

2.2

Mekanisme Interaksi Gen p53 ...................................................................17

2.3

Sistem Grading Shimizu-Silverberg Kanker Ovarium .............................32

4.1

Interpretasi Pulasan Imunohistokimia p53 ................................................ 46

5.1

Distribusi Umur, IMT, dan Paritas pada Kelompok Derajat


Diferensiasi Kanker
Ovarium...48

4.2

Uji Korelasi Ekspresi p53 dengan Derajat Diferensiasi Sel pada


Kanker Ovarium Epitelial 49

DAFTAR GAMBAR
Halaman
2.1

Siklus Sel......................................................................................................9

2.2

Skema Dasar Sederhana Molekuler Kanker ..............................................11

2.3

Representasi Skematik Struktur p53 ..........................................................18

2.4

p53 pada Persimpangan Jalur Hubungan Kompleks Respon Sel


terhadap Stress ...........................................................................................21

2.5

p53 serta Jalur yang Terlibat dalam Apoptosis ..........................................24

2.6

Jalur Aktivasi p53 ......................................................................................27

2.7

Sistem Grading Shimizu-Silverberg Kanker Ovarium ..............................32

2.8

Derajat Arsitektural: glanduler, papiler dan solid ......................................33

2.9

Derajat Atipia Inti: ringan, sedang , berat ..................................................33

3.1

Kerangka Konsep Penelitian ......................................................................37

4.1

Rancangan Penelitian .................................................................................38

4.2

Alur Penelitian ...........................................................................................43

DAFTAR SINGKATAN

Apaf 1
ATM
ATR
Akt
or RAC-PK
APO2
AIF
BRCA
BRAF

: Apoptotic protease-activating factor 1


: Ataxia Talangiectasia Mutated gene
: Ataxia- Talangiectasia and Rad3 Related
: Serine/threonine protein kinase, protein kinase B (PKB)

Bp
Bad
Bax
Bid
Bcl-xl

: Base pair
: Bcl-2-associated death promoter
: Bcl2 associated-X protein
: BH3 interacting domain death agonist
: B-cell lymphoma-extra large

Bak
Bcl-2
bFGF
CTD

: Bcl-2 homologous antagonist killer


: B-cell CLL/Lymphoma-2
: Basic fibroblast growth factor or FGF-2
: C-terminal domain

Chk

: Cell cycle checkpoint

CA-125

: Cancer antigen-125

CDKs

: Cycline Dependent kinase specific

Caspases

: Cysteine aspartic acid proteases

Cdk
C-myc

: Cyclin-dependent kinase
: Cellular-myelocytomatosis gene

cFLIP
CDKN1A
CDC
COX-2
Cip1
DNA
DR5/Killer
DBD
DISC
DIABLO
caspases or SMAC

: caspase FLICE-like inhibitory protein


: Cyclin-dependent kinase inhibitor 1A
: Cell-division-cycle genes
: Cyclooxygenase-2
: Cyclin-dependent kinase inhibitor 1A
: Deoxyribonucleic Acid
: The death-domain-containig receptor for TRAIL
: DNA binding domain
: Death-inducing signaling complex
: Second mitochondria-derived activator of

EGFR
ETAR
ET-1

: Epidermal growth factor receptors


: Endothelin A receptor
: Endothelin-1

FIGO
FADD
Fas/DR5
FASL
GOG
GF

: International Federation of Gynecology and Obstetrics


: Fas-associative death domain
: Death receptor-5
: Fas ligand
: Gynecologic Oncology Group
: Growth factor

: Accumulation of photosystem I protein 2


: Apoptosis-inducing factor
: Breast cancer gene
: Serine/threonine-protein kinase B-Raf

G1
G2
Gadd45

: Gap 1
: Gap 2
: Growth arrest and DNA-damage inducible gene #45

GTBP
HR
Her2/neu (Erb2)

: G/T mismatch-binding protein or hMSH6


: Homologous recombination
: Human Epidermal growth factor Receptor 2

HNPCC
INK4

: Hereditary non-poliposis colorectal cancer


: Inhibitory protein of cyclin-dependent kinase 4

IAPs
K-ras
kDa
kb

: Inhibitors of apoptotic protein


: Kirsten-ras gene
: Kilo Dalton
: kilo base

LOH

: Loss of heterozygosity

MDM2

: Murine Double Minute 2

MMR
MSH-2
MLH-1

: Mismatch repair genes


: mutS homolog-2 gene
: MutL homolog-1 gene

mRNA
MAP4
MMP
NTD
NES
NER
NHEJ
Omi

: Messenger-RNA
: Microtubule-associated protein 4
: Matrix Metalloproteinase
: N-terminal domain
: Nuclear export sequence
: Nucleotide excision repair
: Non-homologous end-joining
: Mitochondrially-located serine protease or HtrA2

p53

: Protein 53

PTEN
TEN
PIK3CA

: Phospatase and TENsin homolog on human chromosome

p21waf1/Cip1

: Cyclin dependent kinase inhibitors-p21

PCNA
Puma
PTEN
p53wt
PERP

: DNA polymerase processivity factor


: p53-up-regulated modulator of apoptosis
: Phospatase and tensin homolog
: p53 wild type
: p53 effector related to PMP-22

Rb

: Retinoblastoma

RD
SV40
SUMO
S
TRAIL
TAD
TNFR1
TNF

: Regulatory domain
: Simian virus 40
: Small ubiquitin related modifier
: Sintesis
: TNF-related apoptosis-inducing ligand
: Transactivation domain
: Tumor necrosis factor receptor-1
: Tumour necrosis factor

VEGF
Waf1

: Vascular endothelial growth factor


: Wild-type p53 activated fragment-1

: Phosphoinositide-3-kinase, catalytic, alpha polypeptide

10

DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
1

Keterangan Kelaikan Etik ....................................................................

67

Surat Ijin Penelitian ..............................................................................

68

Data Sampel Penelitian .......................................................................

69

Pewarnaan HE (grade I, II dan III) dan Imunohistokimia (IHK) .........

71

Analisis Statistik ..................................................................................

72

11

ABSTRAK
EKSPRESI PROTEIN 53 (p53) BERHUBUNGAN POSITIF DENGAN
DERAJAT DIFERENSIASI SEL PADA KANKER OVARIUM EPITELIAL
Kanker ovarium merupakan penyebab kematian tersering diantara kanker
ginekologi di negara-negara barat, dan merupakan kanker kedua terbanyak setelah
kanker serviks. Angka morbiditas dan mortalitas kanker ovarium masih tinggi
dalam 3 dekade terakhir, sementara etiologi dan patogenesis dari penyakit ini
masih belum jelas. Salah satu alasannya adalah keterbatasan dari biologi
molekular yang mendasarinya dan terbatasnya biomarker untuk deteksi dini.
Salah satu gen yang diperkirakan mengambil peranan penting di dalam
etiopatogenesis serta progresi kanker ovarium adalah p53, merupakan gen
penekan tumor yang mengkode atau mengekspresikan protein p53. Protein p53
merupakan faktor transkripsi terhadap gen-gen yang terlibat dalam regulasi siklus
sel, induksi apoptosis, repair DNA, stabilitas genom. Mutasi gen p53 merupakan
abnormalitas molekuler tersering pada lebih dari 50% kasus keganasan. Hilangnya
fungsi p53 akibat dari mutasi dapat menimbulkan transformasi keganasan,
metastase tumor dan resistensi terhadap kemoterapi. Mutasi p53 dihubungkan
dengan beberapa faktor prognostik pada tumor ovarium seperti tipe histologi,
derajat diferensiasi dan stadium tumor. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengetahui adanya hubungan positif antara ekspresi protein 53 (p53) dengan
derajat diferensiasi sel pada kanker ovarium epitelial.
Penelitian ini merupakan studi cross-sectional analitik untuk menilai
korelasi antara p53 dengan derajat diferensiasi kanker ovarium di Bagian Obstetri
dan Ginekologi RSUP Sanglah Denpasar dan Laboratorium Patologi Anatomi
RSUP Sanglah pada bulan Maret 2011 sampai dengan Juli 2013. Sampel adalah
44 pasien dengan kanker ovarium derajat diferensiasi ringan, sedang dan buruk
yang masih memiliki sisa jaringan berupa blok parafin di bagian Patologi
Anatomi RSUP Sanglah. Semua blok parafin dilakukan pemeriksaan
imunohistokimia untuk mengetahui ekspresi p53 masing-masing sampel.
Dilakukan uji Levene T dan Spearman dengan SPSS 17 for windows version.
Didapatkan hasil yang berhubungan antara ekspresi p53 dengan derajat diferensi
sel kanker ovarium dengan nilai p=0,038 (p<0,05); r = 0,313. Disimpulkan bahwa
terdapat hubungan positif antara ekspresi p53 dengan derajat diferensiasi pada
kanker ovarium epitelial.
Kata kunci: p53, derajat diferensiasi sel kanker ovarium epitelial

12

ABSTRACT
PROTEIN 53 (p53) EXPRESSION POSITIVE CORRELATED WITH
EPITHELIAL OVARIAN CANCER CELL DIFFERENTIATION GRADE
Ovarian cancer is the most cause of death among gynecological cancer in the
western countries, and is the second most cancer prevalence after cervical cancer.
The morbidity and mortality rates are still high in the last 3 decades, while the
etiology and pathogenesis of this disease is still unclear. One of the reason is
limitation of molecular biology underlying this disease and limitation of
biomarker for detection.
One of the most studied gene that play an important roles in development of
ovarian cancer is the tumor suppressor gene p53. Protein p53 is a transcription
factor for genes involved in cell cycle regulation, induction of apoptosis, DNA
repair, genome stability. P53 gene mutations are the most common molecular
abnormalities in over 50% of cases of malignancy. Loss of p53 function due to
mutations can cause malignant transformation, tumor metastasis and tumor
resistance to chemotherapy. P53 mutations are associated with several prognostic
factors in ovarian tumors as histological type, differentiation grade and stage of
the tumor. The aim of this study is to find positive correlation between p53
expression with epithelial ovarian cancer cell differentiation grade.
This study was a cross-sectional analytic study in the Department Obstetrics
and Gynecology of Sanglah Hospital and Anatomic Pathology Laboratory of
Sanglah hospital from March 2011 to July 2013. Samples were 44 ovarian cancer
patients with mild, moderate and poor differentiation grade who still had the rest
of ovarian tissue in the form of parafin blocks at the Anatomical Pathology
laboratory of Sanglah hospital. All paraffin blocks were stained by
immunohistochemistry technique. T-Levene test and Spearman applied with SPSS
version 17 for Windows. In this study there was a correlation between p53
expression with epithelial ovarian cancer cell differentiation grade with a value of
p = 0.038 (p<0,05); r = 0,313. The conclusion was that p53 expression positive
corelated with epithelial ovarian cancer cell differentiation grade.

Keywords: p53, epithelial ovarian cancer cell differentiation grade

13

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Kanker ovarium merupakan suatu keganasan ginekologik yang mematikan dan
sampai saat ini belum ada suatu cara deteksi dini serta pendekatan terapi yang efektif.
Fatalitas dan prevalensinya merupakan tantangan terberat yang dihadapi oleh para
klinikus ginekologi. Fatalitas ini terkait dengan gejala klinis yang tidak spesifik,
terbatasnya upaya deteksi dini dan senantiasa terjadi keterlambatan penegakan diagnosis,
sehingga kanker ovarium sering disebut sebagai silent killer.
Lebih dari 90% kanker ovarium adalah tipe epitelial, merupakan kelompok
malignansi ginekologi yang paling letal sehingga sebagian besar studi di dunia dilakukan
terhadap tipe tersebut. Hal ini juga mendukung hipotesis bahwa sebagian besar kanker
ovarium berasal dari epitel permukaan ovarium (Karst & Drapkin, 2010; Kurman, 2010).
Perjalanan alamiah, etiologi serta histogenesis kanker ovarium masih belum banyak
diketahui. Etiologi perubahan seluler yang berperan dalam perkembangan tumor ovarium
didasari oleh perubahan yang terjadi pada tingkat molekuler serta terjadinya defek yang
spesifik, hal ini menandakan bahwa perbedaan gambaran dan pola histologis pada kanker
ovarium berhubungan dengan terjadinya defek yang berbeda-beda pada gen-gen yang
mendasari setiap tipe fenotip histologisnya. Pengetahuan tentang aspek biologi molekuler
yang bertanggung jawab terhadap pertumbuhan dan perkembangan sel kanker ovarium
sangat penting dalam hal menentukan biomarker untuk deteksi dini, indikator prognosis
atau luaran klinis, bahkan terhadap perkembangan terapi yang memiliki target spesifik
pada gen atau protein tertentu yang mendasari proses karsinogenesis (Wheeler, 2001).

14

Bermacam strategi telah dikembangkan beberapa tahun terakhir yang ditujukan


pada abnormalitas molekular kanker ovarium di berbagai level sebagai targetnya.
Berbagai penelitian terhadap peranan faktor genetik juga telah dikembangkan dalam
rangka memahami etiopatogenesis kanker ovarium, baik melalui pemeriksaan secara
langsung terhadap mutasi pada gen atau pun secara tidak langsung melalui abnormalitas
ekspresi protein yang dihasilkan oleh gen termutasi (Legge, et al., 2005). Salah satu gen
yang diperkirakan mengambil peranan penting di dalam etiopatogenesis serta progresi
kanker ovarium adalah p53, merupakan tumor suppressor gene yang mengkode atau
mengekspresikan protein p53. Protein p53 merupakan faktor transkripsi terhadap gen-gen
yang terlibat dalam regulasi siklus sel, induksi apoptosis, DNA repair, stabilitas genom
dan mutasi gen p53 merupakan abnormalitas molekuler tersering pada lebih dari 50%
kasus keganasan terutama pada kanker ovarium, kanker kolorektal dan kanker paru
(Reles, 2001). Restorasi fungsi p53 telah menjadi fokus utama dalam berbagai riset
terhadap kemoterapi berbasis molekuler. Gen p53 juga berperan sebagai indikator
prognostik, pertumbuhan malignansi dan berhubungan dengan respon atau resistensi
kanker ovarium terhadap kemoterapi (Rauf & Masadah, 2009; Lane & Levine, 2010;
Havrilesky, et al., 2010). Seperti halnya gen p53, derajat diferensiasi karsinoma ovarium
sebagai salah satu karakteristik histopatologi juga memiliki nilai prognostik yang
signifikan dan relevansi terapi (Sato, et al., 2003). Belum ada penelitian yang mencari
hubungan langsung antara ekspresi p53 dengan derajat diferensiasi sel pada kanker
ovarium di Indonesia, tetapi dari beberapa kepustakaan luar menyebutkan adanya
hubungan signifikan antara ekspresi protein p53 dengan derajat diferensiasi sel kanker
ovarium, yakni terdapat peningkatan ekspresi protein p53 pada sel dengan derajat
diferensiasi buruk (Graeff, et al., 2006; Rauf & Masadah, 2009; Shi & Zhang, 2009).

15

Pada penelitian ini akan dilakukan penilaian hubungan antara ekspresi protein p53 dengan
derajat diferensiasi sel pada kanker ovarium epitelial.
1.2 Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah pada penelitian ini adalah sebagai berikut: Apakah ada
hubungan positif antara ekspresi protein p53 dengan derajat diferensiasi sel pada kanker
ovarium epitelial ?

1.3 Tujuan Penelitian


Adapun tujuan yang ingin dicapai melalui penelitian ini adalah:
Mengetahui adanya hubungan positif antara ekspresi protein p53 dengan derajat
diferensiasi sel pada kanker ovarium epitelial.

1.4 Manfaat Penelitian


1.4.1 Manfaat bagi pengetahuan
Untuk menambah pengetahuan mengenai hubungan ekspresi protein p53 dengan
derajat diferensiasi sel kanker ovarium epithelial dan sebagai data dasar untuk penelitian
lebih lanjut tentang karsinogenesis molekuler kanker ovarium.

1.4.2 Manfaat bagi pelayanan


Memberikan informasi kepada klinisi mengenai protein p53 sebagai biomarker baru
yang mungkin memiliki arti klinis untuk deteksi dini, menentukan prognosis dan respon

16

terapi pada kanker ovarium sehingga penanganan pasien menjadi lebih dini, lebih tepat
dan efisien.

17

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kanker Ovarium
2.1.1 Epidemiologi ovarium
Kanker ovarium terjadi pada 204.000 orang wanita setiap tahunnya di seluruh
dunia. Secara global, terjadi 125.000 kematian per tahunnya, menempatkannya pada
peringkat ketujuh penyebab kematian utama akibat kanker pada wanita (Karst & Drapkin,
2010; Jemal, et al., 2010). Di Amerika Serikat, kanker ovarium merupakan 3% dari
seluruh kanker pada wanita, akan tetapi kanker ovarium menjadi penyebab kematian
utama pada keganasan ginekologik dan berada pada peringkat kelima penyebab utama
kematian akibat kanker pada wanita. American Cancer Society memperkirakan terdapat
21.650 kasus baru kanker ovarium yang terdiagnosa dan 15.520 wanita meninggal dunia
akibat penyakit ini pada tahun 2008 (Karst & Drapkin, 2010; WHO, 2008). World Health
Organization (WHO) pada tahun 2002 melaporkan bahwa kanker ovarium di Indonesia
menempati urutan ke empat terbanyak dengan angka insiden mencapai 15 kasus per
100.000 wanita setelah kanker payudara, korpus uteri, dan kolorektal (Fauzan, 2009).
Sedangkan di Bali, pada tahun 2006 diperoleh angka kejadian kanker ovarium sebesar
5,96% dari seluruh kasus keganasan pada wanita (YKI, 2006).
Kurang lebih 70% kasus kanker ovarium terdiagnosa pada saat penyakit sudah
berkembang ke stadium III atau IV dan telah meIibatkan kavum peritonium atau organ
lain. Gejala yang berhubungan dengan kanker ovarium mempunyai tipikal tidak spesifik,
dan hubungannya sering tidak dapat dikenali hingga pada akhirnya didapati pada stadium
lanjut. Faktor prognostik meliputi stadium dan grading histologik kanker saat diagnosa,

18

ada tidaknya residu setelah operasi pertama selesai, status fungsional, umur, dan
pengobatan dengan kemoterapi. Saat kanker ovarium terbatas hanya pada ovarium
(stadium I) dan kemudian mendapatkan terapi, 5-year survival rate kurang lebih 90%,
berbeda jika terdiagnosa pada stadium II atau IV, kurang Iebih 33% (Pearson, 2009).
Sebagian besar (80%-85%) tumor ovarium bersifat jinak dan dua pertiga dari tumor
tersebut dijumpai pada wanita usia 20 hingga 45 tahun. Kemungkinan tumor ovarium
primer bersifat ganas pada usia kurang dari 45 tahun adalah 1 dari 15 wanita (Rao, et al.,
2004). Lifetime risk kanker ovarium invasif kurang Iebih 1,4% (1 dari 71), dan lifetime
risk kematian akibat kanker ovarium invasif adalah 1 dari 95 (Karst & Drapkin, 2010;
WHO, 2008).
2.1.2 Faktor risiko kanker ovarium
Etiologi kanker ovarium belum diketahui dengan jelas, namun ditemukan beberapa
faktor risiko yang dianggap dapat menjadi penyebab timbulnya kanker ovarium, antara
lain adalah faktor genetik, umur, kehamilan dan paritas (Fauzan, 2009).

1. Faktor genetik
a. Kurang Iebih 5-10% kanker ovarium bersifat herediter. Faktor risiko yang
paling signifikan untuk kanker ovarium adalah mutasi yang diturunkan
pada satu atau dua gen yang bernama breast cancer gene 1 dan 2 (BRCA-1
dan -2). Gen ini ditemukan hanya pada keluarga dengan riwayat kanker
payudara, tetapi juga bertanggung jawab terhadap 5% sampai 10% kanker
ovarium. Lifetime risk mutasi karier BRCA menderita kanker ovarium
adalah 18% hingga 54% untuk BRCA-1 dan 2% hingga 19% untuk BRCA2 (Miettinen, S., 2009).

19

b. Keterkaitan genetik lainnya yang diketahui ialah melibatkan suatu sindroma


inherediter yang dinamakan nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC), juga
dikenal dengan sindroma Lynch. Seseorang dalam keluarga dengan
HNPCC berisiko menderita kanker kolorektal, begitu juga dengan kanker
ekstra kolon lainnya termasuk kanker ovarium. Risiko HNPCC terkait
dengan terjadinya kanker ovarium adalah sebanyak 12% (Miettinen, S.,
2009).
c. Berbagai kelainan pada gen dan ekspresi protein gen, yaitu:
1) Protoonkogen yang memicu pertumbuhan sel kanker
2) gen supresor tumor yang mengalami inaktivasi
3) gen pengatur apoptosis yang mengalami perubahan
4) DNA mismatch repair Gene (Kumar, et al., 2010).
2. Umur
Kanker ovarium umumnya terjadi setelah menopause. Seperti halnya sebagian besar
kanker, peluang seorang wanita menderita kanker ovarium meningkat seiring
bertambahnya umur. Namun angka kejadian baru paling banyak ditemukan pada
rentang umur 60 sampai 74 tahun dengan median umur saat terdiagnosis adalah 59
tahun. Risiko tumor ovarium untuk mengalami keganasan juga meningkat seiring
dengan bertambahnya umur, dimana risiko keganasan didapatkan sebesar 13% pada
wanita pre menopause dan 45% postmenopause. Sebanyak 80% dari kejadian kanker
ovarium ditemukan pada umur wanita lebih dari 45 tahun, namun pada beberapa
kasus kanker ovarium juga dapat ditemukan pada umur relatif muda yakni 20-30
tahun (Miettinen, S.; 2009. Fauzan, 2009).

20

3. Paritas
Wanita yang sudah pernah hamil berisiko 50% lebih rendah untuk mengalami kanker
ovarium daripada wanita yang belum pernah hamil atau nullipara. Bahkan, wanita
yang telah hamil beberapa kali risiko terjadinya kanker ovarium menjadi semakin
berkurang. Penelitian pada Cancer Research United of Kingdom tahun 2006
menyimpulkan bahwa semakin tinggi jumlah paritas maka semakin rendah
kemungkinan risiko terjadinya kanker ovarium, bahkan wanita yang tidak memiliki
anak atau nullipara memiliki risiko dua kali lipat lebih besar untuk terjadinya kanker
ovarium daripada wanita dengan paritas tiga atau lebih (Granstrom, 2008).
2.1.3 Karsinogenesis molekuler kanker ovarium
Siklus replikasi sel normal terdiri dari 4 fase yaitu gap (G1), sintesis (S), G2 dan
mitosis (M). Replikasi DNA terjadi pada phase S dan pembelahan mitosis terjadi pada
fase M. Fase S dan M merupakan fase yang paling sensitif terhadap berbagai macam
faktor. Sehingga apabila sel terpapar oleh suatu faktor misalnya pajanan radiasi, sel
biasanya melakukan arrest pada fase Gl atau G2. Pada Gl sel

terus tumbuh dan

melakukan metabolik normal, fase S merupakan fase dimana DNA sel akan bereplikasi,
sedangkan pada fase G2 sel akan tumbuh dan melakukan persiapan untuk mitosis pada
fase selanjutnya (Syaifudin, M., 2007; Kumar, et al., 2010).

Gambar 2.1 Siklus Sel (Berek & Natarajan, 2007)

21

Karsinogenesis merupakan suatu proses berkesinambungan yang terjadi pada


tahapan fenotip dan genetik. Kanker ganas memiliki beberapa macam fenotip seperti
pertumbuhan yang berlebihan, invasi lokal dan kemampuan untuk bermetastasis hingga
ke organ yang jauh. Semua karakteristik tersebut merupakan fenomena yang disebut
progresifitas tumor. Gen yang terkait dengan kanker berperan pada tujuh perubahan dasar
dari fisiologi sel yang secara bersama-sama menentukan fenotip keganasan. Tujuh
perubahan dasar tersebut meliputi:

1. Persediaan sinyal pertumbuhan yang adekuat sehingga tumor memiliki


kemampuan proliferasi tanpa rangsangan eksternal, umumnya akibat
dari aktivasi onkogen.
2. Ketidakpekaan terhadap sinyal inhibisi pertumbuhan yang menyebabkan
tumor mungkin tidak merespon molekul yang menghambat proliferasi
sel normal seperti transforming growth factor (TGF-) dan direct
inhibitors of cyclin-dependent kinases (CDKIs).
3. Tidak terjadinya apoptosis sehingga tumor mungkin resisten terhadap
program kematian sel, sebagai konsekuensi dari inaktivasi dari p53 atau
aktivasi dari gen anti apoptosis.
4. Potensi replikasi yang tidak terbatas yang mengakibatkan tumor
mempunyai kemampuan untuk berproliferasi dan menghindari proses
penuaan selular.
5. Proses angiogenesis yang berkelanjutan, sel tumor, seperti halnya sel
normal, tidak dapat tumbuh tanpa adanya pasokan pembuluh darah
untuk membawa nutrisi dan oksigen serta membuang produk yang tidak

22

diperlukan. Oleh karena itu tumor harus menginduksi angiogenesis agar


dapat memperoleh pasokan nutrisi dan oksigen.
6. Kemampuan untuk menginvasi dan metastasis. Tumor metastasis adalah
penyebab sebagian besar kematian akibat kanker dan tergantung pada
proses yang intrinsik dengan sel atau di inisiasi oleh sinyal dari jaringan.
7. Kerusakan pada fungsi DNA repair sehingga tumor mungkin gagal
untuk memperbaiki kerusakan DNA yang disebabkan oleh karsinogen
atau selama proliferasi seluler, hal ini menyebabkan ketidakstabilan
genom dan terjadinya mutasi pada proto-onkogen dan gen penekan
tumor (Kumar, et al., 2010).

Gambar 2.2 Skema Dasar Sederhana Molekuler Kanker (Kumar, et al., 2010)

23

Siklus sel diatur oleh berbagai macam gen dan protein yang mana dalam keadaan
normal saling berhubungan. Kelainan pada gen dan ekspresi protein gen tersebut dapat
dibagi menjadi tiga, pertama adalah Proto-onkogen, gen yang termasuk dalam kelompok
ini diantaranya adalah gen Her2-neu, RAS, MYC, dan CDK1. Proto-onkogen merupakan
suatu gen yang berfungsi untuk meningkatkan proliferasi sel dalam keadaan normal,
sehingga akan mengarah pada pertumbuhan sel yang tidak terkendali. Yang kedua adalah
gen penekan tumor yang mengalami inaktivasi, gen-gen yang ternasuk dalam kelompok
ini adalah BRCA1, BRCA2, dan p53 (Kumar, et al., 2010).
Terjadinya inaktivasi pada BRCA1 dan BRCA2 menyebabkan gangguan repair
kerusakan sel atau DNA. Sedangkan inaktivasi pada p53, misalnya pada sel yang
mengalami mutasi atau kehilangan gen p53, maka ekspresi protein p53 tidak terjadi atau
ekspresi protein p53 terjadi namun tidak dapat berfungsi sebagai pengaktivasi proses
transkripsi pada beberapa gen target seperti gen inhibitor kinase dipendent-cydin
CDKN1A (p21) dan GADD45. Protein p21 yang tidak teraktivasi menyebabkan siklus sel
tidak dapat berhenti pada akhir fase Gl dan GADD45 yang tidak mengalami aktivasi,
menyebabkan perbaikan DNA pun tidak dapat terjadi. Juga dengan terjadinya efek
proapoptosis oleh p53 yang diperantarai melalui peningkatan sintesis BAX, sehingga
pada sel yang mengalami mutasi atau kehilangan gen p53 tidak mengalami aktivasi pada
gen apoptosis BAX, Terjadinya inaktivasi pada BAX menyebabkan sel tidak mengalami
apoptosis. Yang terakhir adalah gen pengatur apoptosis yang mengalami perubahan,
seperti pada gen BAX dan BCL2. Terjadinya inaktivasi pada BAX menyebabkan sel
tidak mengalami apoptosis. Selain itu perubahan fungsi inhibisi apoptosis gen BCL2
justru akan menimbulkan terjadinya peningkatan ekspresi gen atau overekspresi gen
tersebut, mengakibatkan sel semakin tidak mengalami apoptosis (Kumar et al., 2010).

24

Kelompok gen dan ekspresi protein abnormal pada kanker ovarium dapat dilihat pada
tabel 2.1.
Tabel 2.1 Kelompok Gen dan Ekspresi Protein Abnormal pada Kanker
Ovarium

Kelompok
Onkogen

Lokasi/Kategori

Gen

Keterangan

TGF-a

TGFA

Overekspresi

EGF receptor

Her2-neu

Overekspresi

FMS- like lyrosine

FLT3

Amplifikasi

GTP-binding

KRAS/HRAS

Point mutation

RAS signal

BRAF

Point mutation

MYC

Amplifikasi

CDK1

Amplifikasi

Kinase 3

transduction
Transcriptional
activator
Cyclin dependent
kinase
Inaktivasi gen

Inti sel

P53

supresor tumor

penghentian siklus
sel dan induksi
apoptosis (-)

Inti sel

BRCA1

perbaikan DNA (-)

BRCA2
Perubahan

Inti sel

gen apoptosis

Sumber : Kumar, et al., 2010

BCL2

inhibisi apoptosis
meningkat

25

HER-2/neu ditemukan mengalami amplifikasi dan overekspresi pada 26% kanker


ovarium. Diantara tumor supresor gen yang mengalami perubahan pada kanker ovarium
sporadis, p53 memiiki peran yang paling penting, sementara BRCA1 dan BRCA2 jarang
bermutasi. p53 dijumpai bermutasi pada kurang lebih 40%-80% dan mengalami
overekspresi pada 32%-84% kanker ovarium tipe epitelial. Gen lain yang sering
mengalami alterasi pada kanker ovarium adalah Mdm2, yang mengatur dengan ketat
fungsi p53, dan p21 (cipl/waf1), dan mediasi p53 induced Gl cell cycle arrest (Reles,
2001).
2.2

Protein p53
Protein p53 pertama kali diidentifikasi pada tahun 1979 sebagai transformation-

related protein dan protein yang terakumulasi pada inti sel kanker serta berikatan kuat
dengan antigen T simian virus 40 (SV40). Akan tetapi, sepuluh tahun kemudian, para
peneliti mendapatkan bahwa ternyata protein tersebut merupakan mutasi dari bentuk awal
p53/wild-type p53 (wt p53) dan sifat onkogenik p53 sebenarnya merupakan hasil dari
mutasi p53 (Bai & Zhu, 2006).
Gen p53 merupakan tumor suppressor gene yang multifungsi dan sering mengalami
alterasi pada kanker ovarium dan jenis kanker lainnya. Pada kondisi normal, p53
berinteraksi dengan berbagai jenis protein yang terlibat dalam regulasi transkripsional,
repair DNA, siklus sel, apoptosis, dan degradasi protein yang dimediasi oleh proteosom
(Havrilesky, et al., 2003).
Produk protein dari gen ini. p53, merupakan salah satu molekul terpenting dalam
dunia biologi. Berbagai peran dari p53 yang berhubungan dengan kanker terus berusaha
diteliti, sejauh ini fungsi yang telah diketahui mencakup pengaturan siklus sel, penuaan
sel, kematian sel atau apoptosis, perbaikan kerusakan DNA yang disebabkan oleh agen

26

genotoksik, angiogenesis dan regulasi stress oksidatif. Dengan relevansi fungsi yang
sangat luas menempatkan p53 pada posisi pengendali yang bertanggung jawab terhadap
berbagai proses terkait dengan kanker. Begitupula mengingat banyaknya mitra interaksi,
tidaklah mengherankan jika penyimpangan pada p53 sangat sering ditemukan pada
kanker (Foulkes, 2007).
Dalam kondisi normal, jaringan p53 dalam kondisi tidak aktif, biasanya diaktifkan
oleh semacam stress seluler yang dapat mengubah siklus pertumbuhan sel normal atau
menginduksi mutasi genom yang kemudian mengarah pada tranformasi onkogenik.
Protein p53 aktif dapat menghentikan siklus sel atau, pada banyak kasus. menghidupkan
jalur apoptosis dan memaksa sel-sel rusak dan mengandung mutasi melakukan bunuh diri
sehingga mencegah perbanyakan dan pertumbuhan selular yang abnormal. Oleh karena
itu, protein p53, sebagai guardian of genom, adalah inhibitor penting dari perkembangan
tumor sehingga menjelaskan mengapa gen ini menjadi paling sering bermutasi dalam
penyakit kanker pada manusia (Bourdon, 2003).
Tumor supresor gen p53 ditemukan bermutasi pada lebih dari 50% kanker pada
manusia. Kapasitas dari p53 dalam beberapa fungsi biologis dapat dikaitkan dengan
kemampuannya bertindak sebagai suatu faktor transkripsi untai-spesifik untuk mengatur
ekspresi lebih dari 100 gen target yang berbeda, demikian juga untuk mengatur berbagai
proses seluler termasuk apoptosis, penghentian siklus sel dan perbaikan DNA. Protein
p53 dengan struktur C- dan N-terminal yang unik dimodulasi oleh beberapa proses
biologis penting seperti fosforilasi, asetilasi, sumolasi dan ubiquitinasi, melalui proses
tersebut secara efektif mampu mengatur pertumbuhan dan kematian sel (Anderson &
Appela, 2002).

27

Pada penyakit kanker, mutasi p53 disebarluaskan melalui gen. Sebagian besar
mutasi gen adalah missense mutations yang menimbulkan substitusi asam amino pada
protein wild-type. Mutasi ini selalu berakibat pada terjadinya sintesis protein mutant yang
dapat meningkatkan stabilitas seluler akan tetapi cacat secara fungsi. p53 mutant
terakumulasi di dalam sel, mencapai level hingga 10 sampai 100 kali lipat lebih tinggi
daripada protein wild type (Miettinen, 2009). Terdapat hubungan yang erat antara
missense mutation dengan overekspresi protein p53. Nonsense mutation, insersi dan
delesi pada p53 juga dijumpai (Havrilesky, et al., 2003).
Pada beberapa studi, mutasi p53 berhubungan dengan prognosis yang buruk.
Prevalensi mutasi p53 sangat tergantung pada subtipe histologik kanker ovarium. Mutasi
p53 terjadi pada lebih dari dua pertiga kanker ovarium epitelial lanjut (Havrilesky et al.,
2003). Mutasi dan overekspresi gen p53 lebih sering terjadi pada primary serous ovarian
cancer yaitu berturut-turut pada 58% dan 59% kasus. Persentase mutasi gen p53
dilaporkan rendah pada tumor ovarium tipe endometrioid, musinus dan clear-cell,
berturut-turut 28%, 16%, dan 10% tetapi sedikit lebih tinggi jika menggunakan tehnik
imunohistokimia, yaitu 37% pada endometrioid dan 31% pada tipe tumor musinus
(Schuijer & Berns, 2003). Insiden mutasi sangat tinggi khususnya pada highgrade serous
carcinoma. Status ekspresi p53 telah digunakan untuk mengklasifikasi karsinoma
ovarium serosa kedalam dua subtipe yang berbeda. Pasien dengan p53 aberrant,
misalnya, ekspresi yang berlebihan atau status p53 yang benar-benar negatif, mempunyai
5-year overall survilance 26%, sedangkan pasien dengan p53 normal memiliki 5-year
survilance 79%. Frekuensi overekspresi p53 lebih tinggi secara signifikan pada penyakit
stadium lanjut yakni stadium III dan IV (40%-60%) dibandingkan pada stadium I (10%20%). Dengan kata lain, sangat mungkin jika p53 berhubungan erat dengan fenotipe yang

28

agresif dan juga berarti bahwa penyakit tersebut akan menyebar lebih cepat (Havrilesky,
et al., 2003).
Beberapa mekanisme inkativasi fungsi gen p53 pada berbagai keganasan dapat
dilihat pada tabel 2.2.
Tabel 2.2 Mekanisme Inaktivasi Gen p53

Mekanisme inaktivasi gen p53


Efek inaktivasi
Mutasi perubahan asam amino Menghalangi p53 binding pada deret
pada DNA binding domain
DNA spesifik dan mengaktifkan gen
didekatnya
Delesi karboksil terminal domain
Menghalangi pembentukan tetramer
p53
Penggandaan gen MDM2
MDM2 ekstra menstimuli degradasi
p53
Delesi gen p14ARF
Kegagalan menghambat MDM2 dan
menahan degradasi
p53 tetap
terkendali
Mis-lokasi p53 pada sitoplasma, di Kegagalan fungsi p53, karena p53
luar inti
berfungsi hanya dalam inti
Sumber: Syaifudin, 2007
Alterasi pada p53 diketahui berhubungan dengan respon atau resistensi terhadap
kemoterapi. Hal ini mengindikasikan bahwa hilangnya fungsi p53 dapat memberikan
fenotipe kemoresisten karena p53 berperan dalam chemotherapy-induced apoptosis.
Berdasarkan hasil studi in vitro, status p53 sangat penting khususnya dalam hal
sensitifltas sel kanker ovarium terhadap kemoterapi cisplatin (Havrilesky, et al., 2003).
2.2.1 Struktur protein p53
Gen p53 terletak pada bagian lengan pendek dari kromosom 17 (17p13.1),
merupakan suatu nuklear phospoprotein yang memiliki berat molekul sebesar 53 kilo
Dalton (kDa). Gen p53 ini dikode oleh 20 kilobasa (kb) yang terdiri dari 11 ekson dan 10

29

intron (Maximov, 2008; Bai & Zhu, 2006). Gen p53 ini termasuk di dalam kelompok gen
pelindung sel, yang memiliki dua anggota lainnya yaitu, p63 dan p73.
Protein p53 wild type (wt p53), mengandung sebanyak 393 asam amino dan terdiri
dari tiga domain fungsional. yaitu N-terminal activation domain, DNA binding domain
dan C-terminal tetramerization domain (Gambar 2.3), Selain itu, terdapat sebuah daerah
domain inti sentral atau central core, yaitu pada residu 102 sampai 292 dan daerah
domain C-terminal, yaitu pada residu 324 sampai 393 (Bai & Zhu, 2006).

Gambar 2.3 Representasi Skematik Struktur p53 (Bai & Zhu, 2006)

1.

N-terminal domain (NTD)


Sebagai faktor transkripsi, p53 memiliki domain transaktivasi bipartite (TAD; asam
amino 1-42 dan 43-73) yang mana, bersama-sama dengan proline rich region (asam
amino 61-94), membentuk N-terminal domain (NTD). Oleh karena kaya akan residu
acidic seperti Asp dan Glu menjadikan domain ini suatu domain transaktivasi acidic
(Chene, 2003). Domain ini tidak memiliki struktur tersier dan sebagian besar
memerlukan elemen struktural sekunder yang merupakan ciri khas dari kebanyakan
TAD acidic. Potongan kecil dari domain TAD p53 dapat membentuk sub-struktur
lokal, seperti induced helices, dengan formasinya yang tergantung pada sifat partner

30

protein pengikatnya, misalnya Murine Double Minute 2 (Mdm2). Suatu nuclear


export sequence (NES) terletak pada NTD (asam amino 11-27) dan berkolaborasi
dengan C-terminal NES untuk melaksanakan ekspor nuklear p53. Inaktivasi sinyal
ekspor oleh modifikasi post-translasional terhadap NTD terjadi saat aktivasi p53
(Jung, 2007).

2. DNA binding domain (DBD)


Central sequence-specific DNA binding domain (DBD) dari p53, umumnya disebut
sebagai core domain (asam amino 102-292), sangat penting dalam kapasitas faktor
transkripsi p53 untuk mengikat DNA. p53 berikatan dengan fragmen DNA yang
terdiri dari dua sekuens dekamer half-site recognition 5'-Pu-Pu-Pu-C-(A/T)-(T/A)-GPy-Py-Py-3'(Pu=A/G, Py = T/C) yang dipisahkan oleh region pembatas yang
mencakup hingga 13 bp. Ikatan p53 dengan DNA terjadi melalui kerjasama dengan
empat domain inti menempati satu elemen respon DNA. Berdasarkan database
internasional, lebih dari 90% mutasi tumorigenik p53 terjadi pada domain inti
(Chene, 2003).

3. C-terminal domain (CTD)


C-terminal domain (CTD) dianggap memiliki peran regulasi. Residu pada domain Cterminal dasar mengalami modifikasi post translational termasuk fosforilasi dan
asetilasi. Fungsional p53 terdapat dalam bentuk tetramer. Bagian C-terminal p53
terdiri dari dua domain, yaitu bagian yang mengandung domain oligomerisasi atau
domain tetramerisasi (TD, residu 324 sampai 355) dan domain regulator (RD) pada
terminal karboksil (residu 363 sampai 393) (Bai & Zhu, 2006). Suatu nuclear export
sequence (NES, asam amino 350-351) terletak di dalam TD dan melakukan mediasi
hubungan sitoplasma-inti. Saat domain ini terpapar pada permukaan protein dan

31

ketika p53 berada dalam bentuk monomernya, NES tertanam dibawah permukaan
saat oligomerisasi p53 dan akan menimbulkan retensi nuklear. Negatif autoregulatory domain (RD) pada bagian C-terminal dari p53 dihubungkan dengan TD
melalui regio penghubung utama, yang mengandung suatu bipartite nuclear
localization signal (NLS) yang memediasi impor nuklear dari p53. RD berimplikasi
pada auto-inhibisi terhadap p53 DNA-binding function (Jung, 2007). CTD juga
berfungsi sebagai domain regulasi negatif yang memiliki fungsi menginduksi proses
kematian sel atau apoptosis dan mengatur kemampuan DBD inti untuk
mempertahankan DBD tetap dalam bentuk laten. Jika interaksi antara CTD dan DBD
inti diputus atau dihilangkan oleh modifikasi post translasional, seperti proses
fosforilasi dan asetilasi, sehingga akan dapat menginduksi terjadinya aktivitas
traskripsi (Bai & Zhu, 2006).
2.2.2 Peran protein p53
Protein p53 memiliki aktivitas biokimia sebagai faktor transkripsi dan peran biologi
sebagai tumor suppressor yang sangat kuat. Sebagai faktor transkripsi multitarget, p53
mengontrol berbagai jenis gen dengan fungsi yang berbeda-beda. Sebagai penekan tumor,
p53 sangat penting untuk mencegah proliferasi sel yang menyimpang serta
mempertahankan integritas genom akibat stress genotoksik (Foulkes, 2007).

32

Gambar 2.4

Protein p53 pada Persimpangan Jalur Hubungan Kompleks Respon


Sel terhadap Stress (Bai & Zhu, 2006)

Banyak pendekatan telah dilakukan untuk mengidentifikasi target kerja dari p53
melalui berbagai studi eksperimental. Hasilnya, ditemukan ratusan gen yang secara
fisiologis responsif terhadap p53. Gen tersebut termasuk gen yang terlibat pada cell cycle
arrest dan DNA repair, apoptosis dan gen yang berkaitan dengan penuaan sel, seperti
p21Waf1/Cip1, Gadd45 dan gen dari keluarga Bcl-2. Selain menyebabkan aktivasi
transkripsional secara langsung maupun tidak langsung, peningkatan kadar p53 juga
menyebabkan represi terhadap berbagai ekspresi gen. Gen yang mungkin dapat ditekan
dengan p53 termasuk Bcl-2, Bcl-X1, cyclin B1, MAP4 dan survivin, beberapa dari
mereka adalah regulator negatif terhadap apoptosis (Gambar 2.4). Fungsi dari berbagai
target gen p53 sangat beragam, sesuai dengan aktifitas p53 sebagai protein multifungsi
(Bai & Zhu, 2006):

33

1. Cell cycle arrest


Di antara berbagai respon seluler yang ditimbulkan oleh p53, yang utama adalah
induksi terhadap cell cycle arrest, apoptosis dan DNA repair (Reles, 2001; Bai &
Zhu, 2006). Tampak bahwa kemampuan p53 untuk menghambat pertumbuhan sel
sangat penting mengingat fungsinya sebagai penekan tumor. Inhibisi terhadap siklus
sel terjadi apabila timbul blokade di dalam siklus pembelahan sel. Induksi cell cycle
arrest oleh p53 dapat memberikan tambahan waktu bagi sel untuk memperbaiki
kerusakan genom sebelum memasuki tahapan penting sintesis DNA dan mitosis.
Sel-sel yang sebelumnya tertahan akan dikembalikan ke kondisi proliferasinya
melalui fungsi biokimia p53 yang memfasilitasi DNA repair termasuk diantaranya
nucleotide excision repair dan base excision repair (Bai & Zhu, 2006).
Penghambat Cdk, p21Waf1/Cip1, merupakan target hilir yang paling dikenal di
antara berbagai produk gen target p53 yang telah dapat diidentifikasi. p21Waf1/Cip1
adalah mediator utama dari p53-dependent Gl cell cycle arrest yang menyertai
terjadinya kerusakan DNA. Sebagai respon terhadap stress selular, p53 menstimulasi
ekspresi mRNA p21Waf1/Cip1 endogen kemudian p21Waf1/Cip1 mengikat kompleks
siklin-Cdk. Overekspresi p21Waf1/Cip1 menginduksi Gl arrest dengan menghalangi
cyclin E/Cdk2-mediated phosphorylation dari protein Rb dan pelepasan E2F yang
berfungsi untuk menginduksi ekspresi gen yang dibutuhkan untuk memasuki fase S.
Jadi, saat p21Waf1/Cip1 menghambat Cdks akan menimbulkan hambatan pada fase
transisi Gl-S maupun G2-mitosis (Whibly, 2009). Respon ini juga diatur oleh produk
gen target p53 lainnya, seperti misalnya, peningkatan ekspresi Gadd45 dan 14-3-35
yang berpartisipasi dalam p53-driven G2 arrest. Gadd45 mengikat CDC2, mencegah
pembentukan kompleks siklin B/CDC2 dan selanjutnya menghambat aktivitas
kinase. Sebuah protein 14-3-3 mengeluarkan siklin B/CDC2 dari nukleus sehingga

34

siklin B/CDC2 secara fisik terpisah dari protein target. Ekspresi dari 14-3-3
menginduksi G2 arrest. G2 checkpoint merupakan barier terakhir sebelum mutasi
terus berlanjut dan sangat penting untuk menjaga stabilitas genom (Reles, 2001).

2. p53-dependent apoptosis
Sebagai cellular gatekeeper, salah satu peranan p53 adalah untuk memonitor stress
selular dan menginduksi apoptosis apabila lesi DNA irreversible atau tidak dapat
diperbaiki. Apoptosis merupakan proses bertingkat yang diregulasi dengan ketat,
ditandai dengan penyusutan sel, kondensasi kromatin, serta fragmentasi sel dan inti
(Bai & Zhu, 2006; Miettinen, 2009). Dalam perkembanganya apoptosis juga sering
disebut dengan programmed cell death, yang berlangsung terus selama proses
kehidupan dengan maksud untuk menjaga homeostasis jaringan, yaitu keseimbangan
antara proliferasi dengan kematian sel.

35

Gambar 2.5 p53 serta Jalur yang Terlibat dalam Apoptosis (Maximov, 2008)
Apoptosis merupakan barier utama onkogenesis dan tumor suppressor protein p53
merupakan kunci utama regulasi apoptosis dan karsinogenesis (Maximov, 2008).
Apoptosis dimediasi oleh dua jalur apoptosis utama, yaitu jalur ekstrinsik dan
intrinsik (Gambar 2.5). Apapun jalur aktivasi yang diinduksi, masing-masing jalur
tersebut menimbulkan aktivasi protease selektif yang disebut sebagai kaspase.
Kaspase dikenal sebagai eksekutor apoptosis, merupakan sistein protease selektif
yang mengontrol semua tahap apoptosis. Kaspase terdapat di setiap sel sebagai
prekursor tidak aktif yang disebut prokaspase. Jalur ekstrinsikdikenal sebagai death
receptor pathway dan jalur intrinsik sebagai mitochondrial pathway. Baik jalur
ekstrinsik dan intrinsik diaktifkan oleh tumor suppressor protein p53 (Miettinen,
2009). Pada jalur ekstrinsik terjadi aktivasi caspase 8 untuk menginduksi apoptosis,

36

sedangkan pada jalur intrinsik terdapat peran protein mitokondria dalam aktivasi
kaspase 9 untuk menginduksi apoptosis. Selain itu, p53 dapat mengaktifkan Apaf-1
secara langsung untuk menginduksi apoptosis (Maximov, 2008).

3. DNA repair
Tidak semua gen yang membatasi pertumbuhan tumor mengontrol hidup dan mati
sel secara langsung. DNA repair genes yang terlibat dalam koreksi berbagai jenis
kerusakan pada DNA tidak bekerja secara langsung saat mengalami aktivasi. Hal
ini karena mutasi pada gen ini menyebabkan instabilitas genetik sehingga terjadi
akumulasi kerusakan dari semua gen, termasuk gen yang mengatur pertubuhan sel.
p53 berperan penting dalam memelihara stabilitas genetik. Mekanismenya masih
belum jelas, tetapi p53 mungkin terlibat pada induksi gen yang meregulasi NER
dari DNA, rekombinasi kromosomal dan segregasi kromosom (Vogelstein, 2000).
Inaktivasi p53 dapat menimbulkan peningkatan frekuensi mutasi akibat dari tidak
efisiennya NER. NER yang buruk menyebabkan instabilitas genom. Instabilitas ini
dimanifestasikan dengan amplifikasi gen, aneuplodi, dan aberasi kromosom,
berasosiasi dengan progresi malignansi (Reles, 2001). Induksi gen spesific
ribonucleotide reductase oleh p53 setelah terjadinya kerusakan DNA merupakan
bukti lain peran p53 dalam DNA repair (Vogelstein, 2000).
Tumor suppressor gene p53 melakukan modulasi pada sebagian besar proses DNA
repair melalui jalur transaktivasi dependen maupun independen. Sehingga, p53 berfungsi
sebagai molecular node yang terletak pada persimpangan upstream signaling cascade
dan downstream DNA-repair (Sengupta, 2005). Akumulasi protein p53 menghasilkan
transient arrest pada siklus sel di Gl, sesaat sebelum replikasi DNA, atau di G2, sesaat
sebelum mitosis. Berhentinya pembelahan sel ini memberikan kesempatan pada sel
mengaktivasi sistem DNA repair enzimatis untuk memperbaiki lesi yang terjadi. Dengan

37

kata lain, pada sel yang mengekspresikan mutasi p53, pembelahan sel tidak berhenti
walaupun telah terjadi kerusakan DNA (Soussi, 2004).
2.2.3 Aktivasi p53
Sebagai akibat dari berbagai stimulus intraseluler dan ekstraseluler, seperti
kerusakan DNA (termasuk radiasi pengion, radiasi UV, pengunaan obat sitotoksik atau
agen kemoterapi, dan infeksi virus), syok akibat pemanasan, hipoksia, dan ekspresi
onkogen yang berlebihan, wt p53 diaktifkan sebagai protein regulator yang penting untuk
memicu respon biologis yang beragam, baik di tingkat sel tunggal maupun pada tingkat
organisme. Aktivasi p53 melibatkan perubahan kualitatif yang terjadi pada protein
melalui modifikasi pasca translasional sehingga menghasilkan aktivasi gen target p53.
Menanggapi berbagai jenis stress, p53 diakumulasikan di dalam inti dan berikatan pada
tempat tertentu di daerah pengaturan dari gen responsif p53 dan kemudian mendorong
dengan kuat transkripsi dari gen-gen tersebut (Bai & Zhu, 2006).

38

Gambar 2.6 Jalur aktivasi p53 (Chene, 2003)


Protein p53 terletak di persimpangan jalur jaringan transmisi sinyal yang penting
untuk regulasi pertumbuhan sel dan apoptosis yang diinduksi oleh stress genotoksik dan
non-genotoksik. Dalam kondisi sel normal tanpa stress, level protein p53 ditekan melalui
ikatan dengan protein regulator negatif Mdm2, sebagai E3 ubiquitin ligase, yang
mempromosikan

degradasi

p53

melalui

ubiquitinasi

atau

proteosom-mediated

degradation (Gambar 2.6). Karena gen ini dipromosikan oleh p53, hal ini menyebabkan
sebuah lengkung pengaturan umpan balik yang akan menjaga level p53 sangat rendah
dalam sel normal (Vogelstein, et al., 2000; Levine, et al., 2006).
Aktivasi p53 secara garis besar meliputi 2 langkah proses, pertama, level protein
p53 meningkat melalui inhibisi terhadap interaksinya dengan Mdm2 dan regulator negatif
lainnya. Kedua, suatu seri modulator (kinase, asetilase) akan mengaktifkan aktivitas

39

transkripsi p53. Sinyal stress ditransmisikan kepada protein p53 melalui modifikasi
pasca-translasional (Vogelstein, et al. 2000; Harris & Levine, 2005). Downstream
signaling meliputi berbagai jenis gen yang diaktivasi oleh bagian transaktivasi p53. Ini
terjadi melalui ikatan spesifik DNA oleh protein p53 pada p53 response element (p53 RE)
yang dijumpai pada promoter atau pada bagian intron dari gen target. Berkenaan dengan
tipe stress yang terjadi, hasil akhir dari aktivasi p53 adalah penghentian siklus sel dan
perbaikan DNA atau apoptosis, akan tetapi mekanisme yang menentukan berbagai pilihan
terhadap nasib sel tersebut belum dapat diterangkan. Jalur aktivasi p53 dapat dibagi ke
dalam lima bagian :

1. Stress signal yang memicu atau menyebabkan jaringan memasuki kondisi


fungsional.
2. Upstream mediators yang mendeteksi dan menafsirkan sinyal yang memulai
jalur fungsional dan me-relay sinyal input kepada protein p53 atau molekul
yang dengan segera (dalam hitungan menit sampai satu jam) mengatur
konsentrasi dan aktivitas dari protein p53.
3. The core regulation, termasuk protein p53 itu sendiri, yang mengatur
aktivitas, stabilitas dan fungsi p53.
4. Downstream events yang terdiri dari satu set gen dan proteinnya yang diatur
oleh protein p53, paling sering oleh aktivasi transkripsi tetapi dalam beberapa
kasus oleh interaksi protein-protein.

5. Output seluler dari downstream events yang meliputi cell cycle arrest,
senescence atau apoptosis dan sering menghasilkan komunikasi yang luas

40

dengan jalur transduksi sinyal lain dalam sel (Levine, et al., 2006; Harris &
Levine, 2005; Chene, 2003).
Pertama-tama, sebagai respons terhadap stress-activated signaling pathway
(upstream events), p53 akan distabilkan dan terakumulasi di dalam inti. Level protein
p53 meningkat secara proporsional dengan adanya kerusakan DNA ditandai dengan
waktu paruh protein ini yang memanjang, selanjutnya DNA-binding activity p53 akan
meningkat. Stabilisasi p53 dan peningkatan aktivitasnya diatur oleh beberapa mekanisme.
Pada kondisi sel tanpa stress, protein p53 dipertahankan pada low steady-state level dan
memiliki waktu paruh pendek karena mengalami ubiquitin-dependent degradation yang
cepat melalui proteosome 26s. Ubiquitin adalah polipeptida dengan 76 asam amino yang
ditransfer ke residu lisin pada protein oleh ubiquitin ligase (Anderson & Appela, 2002).
Level protein p53 meningkat melalui inhibisi terhadap interaksinya dengan Mdm2
dan regulator negatif lainnya. Anti represi merupakan terbebasnya p53 dari pengaruh
represi yang dimediasi oleh Mdm2. Tahap ini membutuhkan asetilasi dari p53 dan
memfasilitasi aktivasi subset spesifik dari target gen p53, seperti p21Waf1/Cip1 dan Gadd45
untuk menginduksi cell cycle arrest dan DNA repair. Pada kondisi normal tanpa adanya
stress pada sel, p53 mempunyai waktu paruh yang sangat pendek (20 menit) yang
ditimbulkan oleh lengkung umpan balik negatif dimana ikatan dengan protein Mdm2
menjadikan p53 sebagai target destruksi. Mdm2 adalah regulator negatif utama p53 pada
sel normal, p53 wild-type bertindak sebagai transcriptional activator dari gen penyandi
Mdm2. Pada gilirannya, Mdm2 memiliki kemampuan berinteraksi secara fisik dengan
p53 dan berperan sebagai ubiquitin E3 ligase yang memicu konjugasi ubiquitin dengan
p53. Ubiquitin ini menandai target p53 untuk degradasi oleh proteosom. Selain
ubiquitinasi dari p53, Mdm2 juga dapat mengkatalisis ubiquitinasi dirinya sendiri dalam
suatu proses disebut sebagai autoubiquitinasi dan akibatnya, maka protein Mdm2 sendiri

41

juga memiliki waktu paruh yang sangat pendek. Mdm2 juga menghambat aktivitas
transkripsional dari molekul p53. Dengan demikian, dalam kondisi sel normal tanpa stress
protein p53 tetap dijaga pada level rendah, dalam status inaktif, oleh Mdm2 sehingga sel
dapat berproliferasi (Kruse & Gu, 2009).
Sebagai respon terhadap aktivasi p53 oleh berbagai jenis sinyal stress, maka secara
spesifik p53 akan berikatan dengan sekuen DNA pada genom yang responsif
terhadapnya. Sudah jelas diketahui bahwa sinyal stress yang berbeda sebagai suatu input
akan menghasilkan transkripsi terhadap gen yang berbeda di bawah kontrol dari p53.
Selain itu, sinyal stress yang diterima oleh sel atau jaringan yang berbeda juga
menghasilkan program transkripsi yang berbeda melalui kontrol protein p53. Protein p53
berperan sebagai faktor transkripsi dari gen-gen yang diregulasi oleh p53. Hal ini
berujung pada tiga downstream events yang utama; cell cycle arrest, senescence atau
apoptosis. Gen-gen lainnya yang diregulasi oleh p53 melakukan komunikasi dengan selsel yang berdekatan, memperbaiki kerusakan DNA atau menyusun lengkung umpan balik
positif dan negatif yang dapat meriingkatkan serta memperkuat fungsi protein p53 dan
mengintegrasikan respon terhadap stress tersebut dengan jalur transduksi sinyal lainnya
(Levine, et al., 2006; Harris & Levine, 2005).
2.3 Derajat diferensiasi
Derajat diferensiasi merupakan hasil penilaian mikroskopis sel kanker yang
berfungsi untuk menentukan fitur morfologis, keagresifan atau sifat biologis dari sel
kankernya (Huston, 2006). Grading histologi dari karsinoma ovarium memiliki relevansi
prognostik dan terapiutik (Silverberg, 2000). Selama ini telah diterapkan berbagai sistem
grading untuk menilai derajat diferensiasi kanker ovarium akan tetapi tidak ada
keseragaman dalam hal sistem yang digunakan untuk menilai derajat diferensiasi

42

karsinoma ovarium. Berbagai sistem grading yang berbeda telah digunakan dengan hasil
yang bervariasi pula, termasuk sistem International Federation of Gynecology and
Obstetric (FIGO) berdasarkan persentase arsitektur padat, sistem World Health
Organization (WHO) berdasarkan kesan arsitektur dan fitur sitologi, sistem Gynecologic
Oncology Group (GOG) berdasarkan tipe histologi, sistem yang berdasarkan kombinasi
dari indeks mitosis dan persentase volume epitelial, sistem yang berdasarkan
adanya/jumlah inti hiperkromatik raksasa dan arsitektur padat atau kribiformis, serta
suatu indeks grading yang berdasarkan rata-rata dari skor individual untuk pola
arsitektural, pleomorfisme inti, nukleoli, rasio inti-sitoplasma, indeks mitosis, pola invasi,
penetrasi kapsul dan invasi vaskuler. Hingga akhirnya suatu sistem baru diajukan oleh
Shimizu dan Silverberg (1998) yang merupakan sistem grading yang universal serta dapat
diterapkan pada semua subtipe histologi dari karsinoma ovarium (Vang et al., 2009). Pada
sistem ini nilai ditetapkan dari masing-masing 3 parameter berikut: pola arsitektur
(glandular, papiler, atau solid), derajat atipia inti dan indeks mitosis (Tabel 2.3). Nilai dari
masing-masing parameter tersebut kemudian dijumlahkan, menghasilkan skor total yang
menentukan grading, hampir sama dengan sistem grading Nottingham yang digunakan
pada kanker payudara (Tavasolli, et al., 2003; Vang, et al., 2009). Sistem grading
universal ini membagi derajat diferensiasi karsinoma ovarium menjadi tiga kelompok,
skor 3-5: Grade 1 (derajat diferensiasi baik); skor 6-7: Grade 2 (derajat diferensiasi
sedang); skor 8-9: Grade 3 (derajat diferensiasi buruk) (Gambar 2.7).

43

Tabel 2.3 Sistem Grading Shimizu-Silverberg Kanker Ovarium


Skor

Pola arsitektur dominan

Atipia sitologi

Mitosis per 10 HPF

Glandular

Ringan

0-9

Papiler

Sedang

10-24

Solid

Berat

>25

Sumber:

Malpica, 2004

Gambar 2.7 Sistem Grading Shimizu-Silverberg: Grade 1, 2 dan 3


(Kommoss, et al., 2009)

Pola arsitektur ditentukan berdasarkan proporsi dominan glandular, papiler, dan


bentuk solid (Gambar 2.8). Atipia sitologi dievaluasi pada area tumor yang paling atipik.
Atipia ringan jika sel dengan inti vesikuler relatif uniform, tanpa adanya penggumpalan
kromatin atau anak inti yang prominen. Atipia sedang jika variasi bentuk dan ukuran inti
sedang, anak inti dapat diamati tetapi kecil, kromatin inti menggumpal, dan tidak ada

sel bizarre. Atipia berat jika bentuk dan ukuran inti sangat bervariasi, kromatin inti
sangat menggumpal, membrane inti tebal, anak inti prorninen eosinofilik, dan
dapat dijumpai adanya sel bizarre (Gambar 2.9)

44

Gambar 2.8 Derajat arsitekural: glanduler, papiler dan solid

(Kommoss, et al., 2009)

Gambar 2.9 Derajat atipia inti: ringan, sedang dan berat

(Kommoss, et al., 2009)

Jumlah mitosis pada dasarnya merupakan variabel histologi yang


independen tetapi pada umumnya juga akan meningkat sejalan dengan
bertambahnya derajat atipia inti, sebagai suatu mitotic figures (MF) yang abnormal.
Jumlah mitosis di hitung pada area yang paling aktif. Aktifitas mitosis paling baik
dinilai pada bagian perifer tumor karena pertumbuhannya cenderung lebih aktif, akan
tetapi pada banyak kasus bagian perifer tidak teridentifikasi. Penghitungan hanya untuk

45

inti sel dengan fitur morfologi yang terbatas pada metafase, anafase, atau telofase. Inti sel
hiperkromatik dan mengalami apoptosis dieksklusi. Dinilai sedikitnya 30 lapangan
pandang dan dihitung jumlah terbanyak dari mitotic figures (MF) per 10-high power
microscopic fields (MF/10 HPF) menggunakan 10x wide field eyepiece 40x objective
dengan diameter lapangan pandang dan luas berturut-turut 0,663 mm dan 0,345 mm2.
Sistem grading Shimizu-Silverberg berkorelasi kuat dengan prognosis dari semua tipe
histologi karsinoma ovarium dan lebih superior dibandingkan dengan sistem FIGO dalam
hal prediksi malignansi seperti potensi metastase dan invasi pada kelenjar limfe (Ishioka
et al., 2003). Sistem ini sangat sederhana, dapat dipakai berulang kali, menyediakan
informasi prognostik yang sangat berguna. Menggunakan sistem ini diperoleh 5-year
surveilance rate grade I (91%), grade II (64%), grade III (38%) (Sato, 2003). Tipe
histologi terbanyak pada populasi penelitian adalah tipe serus (40,6%) dengan prevalensi
karsinoma ovarium tipe serus derajat diferensiasi baik, sedang dan buruk di populasi
berturut-turut adalah 13,8 %, 42,4% dan 43,8% (Sriwidnyani, 2008).

BAB III
KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS
PENELITIAN
3.1 Kerangka Berpikir
Secara umum kerusakan genetik merupakan mekanisme dasar dari proses
karsinogenesis dan merupakan sebuah proses bertahap pada tingkat genetik serta fenotip
sebagai hasil dari akumulasi mutasi yang terjadi berulangkali. Target utama kerusakan
genetik ini adalah empat kelompok gen utama, yaitu 1) protoonkogen yang meningkatkan
proliferasi dan diferensiasi sel, 2) mutasi pada tumor suppressor gen yang berfungsi
menghambat pertumbuhan, 3

) gen pengatur apoptosis, 4) gen yang terlibat dalam

DNA repair.
Beberapa abnormalitas gen serta ekspresi proteinnya telah diketahui terlibat dalam
karsinogenesis kanker ovarium. Pertama adalah onkogen, lebih dari 60 onkogen telah
diidentifikasi dan beberapa termasuk gen Her2/neu, RAS, MYC, dan ERB2, CDK1 telah
diteliti pada kanker ovarium. Onkogen merupakan suatu kelainan gen yang terjadi
melalui beberapa mekanisme seperti point mutation, amplifikasi, overekspresi dan
translokasi yang mengakibatkan terjadinya peningkatan aktivasi pertumbuhan dan atau
pembelahan seluler, sehingga akan mengarah pada pertumbuhan sel yang tidak
terkendali. Berikutnya adalah inaktifasi tumor suppressor gen. Gen-gen yang termasuk
dalam kelompok ini adalah BRCA1, BRCA2, dan p53. Adanya inaktivasi pada BRCA1
dan BRCA2 mengakibatkan terjadinya gangguan DNA repair. Sedangkan inaktivasi pada
p53, misalnya pada sel yang mengalami mutasi atau kehilangan gen p53, maka ekspresi
protein p53 tidak terjadi atau ekspresi protein p53 terjadi namun tidak dapat bekerja
sebagai pengaktivasi proses transkripsi pada beberapa gen target seperti inhibitor kinase

47

dipendent-cyclin CDKN1A gene (p21) dan GADD45. Akibat tidak teraktifasinya protein
p21, maka siklus sel tidak dapat berhenti pada akhir fase Gl dan tidak teraktivasinya
GADD45, maka perbaikan DNA pun tidak dapat terjadi. Ditambah lagi, adanya efek
proapoptosis yang diperankan oleh p53 diperantarai melalui peningkatan sintesis BAX,
sehingga pada sel yang mengalami mutasi atau kehilangan gen p53, tidak adanya aktivasi
pada gen apoptosis BAX yang mengakibatkan sel tidak mengalami apoptosis. Adanya
onkogen dan inaktivasi gen supresor tumor selanjutnya akan mengakibatkan proliferasi
sel menjadi tidak terkontol. Ke tiga, perubahan pada gen pengatur apoptosis, terutama
diperankan oleh BAX dan BCL2. Perubahan fungsi inhibisi apoptosis gen BCL2, justru
akan meningkatkan ekspresi gen atau overekspresi gen tersebut, mengakibatkan sel
semakin tidak mengalami apoptosis. Pada akhirnya, proliferasi sel yang tidak terkendali
dan tidak terjadinya apoptosis berdampak pada terfiksasinya mutasi pada sel yang
membelah, khususnya DNA sehingga sel akan masuk menuju proses menuju transformasi
ganas yaitu kanker ovarium.
Derajat diferensiasi merupakan hasil penilaian mikroskopis untuk menentukan
keagresifan atau sifat biologis dari sel kanker, sejalan dengan peran mutasi gen p53 dalam
proses malignansi kanker ovarium, mempercepat pertumbuhan tumor, dan selanjutnya
akan mempengaruhi derajat diferensiasi sel kanker tersebut.

48

3.2 Konsep Penelitian


Secara skematis konsep penelitian diperlihatkan pada gambar 3.1

p53

Derajat Diferensiasi

Derajat Diferensiasi

Derajat Diferensiasi

Baik

Sedang

Buruk

Gambar 3.1 Konsep Penelitian


3.3 Hipotesis Penelitian
Adapun hipotesis pada penelitian ini adalah sebagai berikut:
Ada hubungan positif antara ekspresi protein p53 dengan derajat diferensiasi sel pada
kanker ovarium epitelial.

49

BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian
Adapun rancangan pada penelitian ini adalah observasional analitik (crosssectional). Secara sistematik rancangan penelitian dapat digambarkan sebagai berikut:

Kanker ovarium epitelial

Derajat diferensiasi
baik

Derajat diferensiasi
sedang

Derajat diferensiasi
buruk

Ekspresi p53
(+)/(-)

Ekspresi p53
(+)/(-)

Ekspresi p53
(+)/(-)

Gambar 4.1 Rancangan Penelitian


4.2. Tempat Dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan di Bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Bagian
Patologi Anatomi dan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah,
Denpasar. Waktu penelitian dilaksanakan mulai Maret 2011 sampai Juli 2013.

50

4.3 Populasi Penelitian


Adapun populasi target penelitian adalah semua pasien dengan kanker ovarium.
Populasi terjangkau penelitian adalah semua pasien kanker ovarium yang telah menjalani
laparotomi di RSUP Sanglah dari tahun 2011 sampai 2013, dimana jaringan tumornya
telah dibuat blok parafin di Bagian Patologi Anatomi RSUP Sanglah.
4.4 Sampel Penelitian
Sampel penelitian ini adalah semua pasien kanker ovarium epitelial yang telah
menjalani laparotomi di RSUP Sanglah dari tahun 2011 sampai 2013, dimana jaringan
tumornya telah dibuat blok parafin di Bagian Patologi Anatomi RSUP Sanglah serta
memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
4.4.1 Kriteria inklusi
Adapun kriteria inklusi penelitian adalah sebagai berikut.

a. Pasien yang terdiagnosis kanker ovarium epitelial dengan kualitas blok parafin
baik (tidak rusak) dan dapat dilakukan pemeriksaan imunohistokimia p53.
b. Data rekam medis terdapat hasil pemeriksaan histopatologi derajat diferensiasi
sel kanker ovarium.
4.4.2 Kriteria eksklusi
Adapun kriteria eksklusi penelitian adalah sebagai berikut.

a. Pasien pernah menjalani kemoterapi atau radiasi sebelum pembedahan


(neoadjuvan).
b. Kasus dengan diagnosis histopatologik yang belum pasti (masih ada diagnosis
banding).

51

4.4.3 Perhitungan besar sampel


Besar sampel pada penelitian ini dihitung dengan menggunakan rumus sebagai
berikut (Araoye, 2003):

....................................................................................(1)

N=

Keterangan:
N = besar sampel
Z = 1,96 ( = 0,05)
P = 13,8% (prevalensi derajat diferensiasi sedang di populasi kanker ovarium)
Q = 86,2% (1-p)
D = 10% (penyimpangan absolut penelitian)
Berdasarkan hasil perhitungan dengan menggunakan rumus di atas, diperoleh
besar sampel penelitian adalah 43,8. Sehingga dalam penelitian ini diambil sampel
penelitian sebanyak 44.
4.4.4 Cara pengambilan sampel
Blok parafin dari semua pasien kanker ovarium epitelial yang telah menjalani
laparotomi di RSUP Sanglah dari tahun 2011 sampai 2013 serta telah memenuhi kriteria

52

inklusi dan eksklusi, kemudian dipilih dengan cara random sampling sebanyak 44
sampel.
4.5 Variabel Penelitian
4.5.1 Identifikasi variabel
Identifikasi variabel adalah sebagai berikut:

1. Variabel bebas

: ekspresi p53

2. Variabel tergantung

: derajat diferensiasi sel kanker ovarium

4.5.2 Definisi operasional variabel


Adapun definisi operasional variable penelitian adalah sebagai berikut:

1. Ekspresi p53 adalah perhitungan semi-kuantitatif dari protein p53 yang


diperiksa dengan teknik imunohistokimia metode peroksidase antiperoksidase memakai antibodi primer p53 dalam suatu lapangan pandang
mikroskopis. Penilaian ekspresi p53 dibuat berdasarkan analisis persentase
sel tumor yang positif dan intensitas pewarnaan. Ekspresi p53 diberi skor
0,+l, +2, +3 (Tabel 4.1). Skor 0 dan +1 dikatagorikan sebagai ekpresi p53
negatif, skor +2 dan +3 disebut positif (Yamashita, 2004).
2. Derajat diferensiasi sel kanker ovarium adalah tingkat diferensiasi sel
tumor yang dinilai menurut Shimizu-Silverberg grading system. Sistem ini
membagi derajat diferensiasi tumor menjadi tiga berdasarkan pola
arsitektur yang dominan, derajat atipia inti, dan indeks mitosis (Tabel 2.3)
(Malpica, 2004). Skor total: 3-5 = derajat diferensiasi baik; 6-7 = derajat
diferensiasi sedang; 8-9 = derajat diferensiasi buruk. Atipia sitologi

53

dievaluasi pada area tumor yang paling atipik. Atipia ringan jika sel
dengan inti vesikuler relative uniform, tanpa adanya penggumpalan
kromatin atau anak inti yang prominen. Atipia sedang jika variasi bentuk
dan ukuran inti sedang, anak inti dapat diamati tetapi kecil, kromatin inti
menggumpal, dan tidak ada sel bizarre. Atipia berat jika bentuk dan
ukuran inti sangat bervariasi, kromatin inti sangat menggumpal, membrane
inti tebal, anak inti prominen eosinofilik, dan dapat dijumpai adanya sel
bizarre. Jumlah mitosis dihitung pada area yang paling aktif.
4.6 Alur Penelitian
Blok parafin yang telah diperiksa secara histopatologis di Bagian Patologi Anatomi
dan terdiagnosis pasti kanker ovarium tipe epitelial serta memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi penelitian dikumpulkan. Pada kriteria inklusi, blok parafin telah diperiksa secara
histopatologis, sehingga telah terdiagnosis pasti kanker ovarium di Bagian Patologi
Anatomi RSUP Sanglah. Selanjutnya blok parafin tersebut didata kelengkapan rekam
medisnya di Bagian Rekam Medis RSUP Sanglah. Kelengkapan yang dicari adalah hasil
pemeriksaan histopatologi yaitu derajat diferensiasi sel kanker ovarium. Sedangkan pada
kriteria eksklusi, antara lain: pasien pernah menjalani kemoterapi atau radiasi sebelum
pembedahan (neoadjuvan), blok parafin rusak sehingga tidak dapat digunakan atau
dianalisis dan data rekam medis pasien kanker ovarium tidak ditemukan atau tidak
lengkap. Blok parafin dari semua pasien kanker ovarium yang telah menjalani laparotomi
di RSUP Sanglah dari tahun 2011 sampai 2013 dan telah memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi, kemudian dipilih dengan cara random sampling sebanyak 44 sampel. Sampel
blok parafin ini dikelompokkan berdasarkan atas derajat diferensiasi kanker ovarium
yang diperoleh dari data rekam medis, yaitu: derajat diferensiasi baik, sedang dan buruk.

54

Kemudian masing-masing kelompok derajat diferensiasi dilakukan pemeriksaan ekspresi


p53 dengan teknik imunohistokimia peroksidase anti-peroksidase memakai antibodi
primer p53. Akhirnya, dilakukan analisis terhadap hasil pemeriksaan ekspresi p53 pada
masing-masing kelompok derajat diferensiasi sel kanker ovarium. Secara sistematis alur
penelitian ditunjukkan pada gambar 4.2.

Blok parafin pasien


kanker ovarium epitelial
Kriteria inklusi

Kriteria eksklusi

Sampel penelitian
Random sampling
Pemeriksaan

Derajat diferensiasi sel kanker ovarium

Analisis

Gambar 4.2 Alur Penelitian

Ekspresi p53

55

4.7 Instrumen Penelitian dan Metode Pemeriksaan


4.7.1 Instrumen penelitian
Instrumen untuk penelitian yaitu meja tulis, formulir penelitian, komputer, kertas
serta perlengkapan lainnya.
4.7.2 Metode pemeriksaan
Teknik pemeriksaan yang digunakan pada penelitian ini adalah dengan
menggunakan pemeriksaan imunohistokimia (IHC).
Langkah-langkah pemeriksaan Imunohistokimia p53 (CCRC, 2009):

a. Potong jaringan 4 mikrometer, kemudian ditempelkan pada gelas objek


yang sebelumnya telah dilapisi poly-L-lysine.
b. Inkubasi dalam oven dengan suhu 37C selama satu malam.
c. Lakukan deparafinisasi dengan xylene sebanyak tiga kali, masing-masing
tiga menit.
d. Rehidrasi preparat dengan menggunakan etanol 100%, etanol 95% dan
etanol 70%, masing-masing selama dua menit, dua menit, satu menit dan
terakhir dengan air selama satu menit.
e. Rendam dalam peroxidase blocking solution pada suhu kamar selama
sepuluh menit.
f. Inkubasi preparat dalam prediluted blocking serum 25C selama sepuluh
menit.
g. Rendam preparat di dalam antibodi monoclonal anti-p53 25C selama
sepuluh menit.

56

h. Cuci preparat dengan Phospate Buffer Saline (PBS) selama lima menit.
i. Inkubasi preparat dengan antibodi sekunder (conjugated to horse
radisperoxidase) 25C selama sepuluh menit,
j. Cuci preparat dengan PBS selama lima menit,
k. Inkubasi preparat dengan peroksidase 25C selama sepuluh menit.
l. Cuci preparat dengan PBS selama lima menit.
m. Inkubasi preparat dengan kromogen Diaminobenzinidine (DAB) 25C
selama sepuluh menit.
n. Inkubasi preparat dengan Hematoxylin Eosin selama tiga menit,
o. Cuci preparat dengan air mengalir.
p. Bersihkan preparat dan tetesi dengan mounting media.
q. Tutup preparat dengan coverslip.
Kemudian setelah dilakukan pengecatan imunohistokimia p53 atau dipulas dengan
antibodi monoklonal p53, selanjutnya sediaan dilakukan interpretasi sebagai berikut:

a. Interpretasi p53 dilakukan tanpa mengetahui data klinis dan patologik dari
setiap kasus.
b. Perhitungan ekspresi p53 dilakukan secara semikuantitatif. Pertama,
dilakukan penghitungan presentase sel ganas yang tercatat positif diantara
200 sel ganas, menggunakan mikroskop cahaya binokuler merk Olympus
dengan pembesaran 400 kali.
c. Pewarnaan yang dinyatakan positif hanya membran sel yang berwarna
coklat. Intensitas pewarnaan dievaluasi secara objektif yaitu lemah,
sedang, dan kuat.

57

d. Skor diperoleh berdasarkan kombinasi antara persentase sel yang terpulas


dan intensitas pewarnaannya, dengan rentang skor 0, 1+, 2+, 3+ (Tabel
4.1).
Tabel 4.1 Interpretasi Pulasan Imunohistokimia p53

Pola Pulasan

Skor

Tidak ada sel terpulas atau terpulas kurang 10%

Terpulas lebih dari 10% sel, intensitas pulasan lemah, membran sel

1+

terpulas hanya sebagian.


Terpulas lebih dari 10% sel, intensitas pulasan lemah sampai sedang,

2+

membran sel terpulas komplit.


Terpulas lebih dari 10% sel, intensitas kuat dan komplit

3+

Sumber: Rosai, 2004


4.8 Pengumpulan dan Analisis Data
4.8.1 Pengumpulan data
Data yang diperoleh dari Bagian Obstetri dan Ginekologi, Bagian Patologi
Anatomi, dan Rekam Medis RSUP Sanglah dikumpulkan dan dimasukkan ke dalam
formulir penelitian (terlampir).
4.8.2 Analisis data
Data pada formulir penelitian kanker ovarium diolah dengan menggunakan SPSS
17.0 for windows. Kemudian dilakukan beberapa tes atau uji, antara lain adalah sebagai
berikut:

1. Karakteristik sampel disajikan secara deskriptif dengan menggunakan


tabel.

58

2. Uji One sample KS untuk mengetahui normalitas data, Levenes test untuk
mengetahui homogenitas data dan uji One Way Anova untuk
membandingkan nilai rerata masing-masing variabel digunakan.
3. Uji Korelasi dengan menggunakan Uji Spearman digunakan untuk
mencari koefisien korelasi antar variabel penelitian.

59

BAB V
HASIL PENELITIAN

Selama periode penelitian, sebanyak 44 blok parafin dijadikan sampel penelitian


yang dilaksanakan di Bagian Obstetri dan Ginekologi, Patologi Anatomi dan Rekam
Medis RSUP Sanglah.
5.1 Karakteristik Sampel Penelitian
Pada penilitan ini dilakukan uji normalitas data dengan uji Kolmogorov-Smirnov dan
uji homogenitas data dengan Levenes test terhadap variabel umur, Indek Massa Tubuh
(IMT), dan paritas. Hasil analisis menunjukkan bahwa data pada variabel umur, IMT dan
paritas berdistribusi normal (p>0,05) dan homogen (p>0,05), sedangkan untuk
membandingkan nilai rerata masing-masing variabel digunakan uji One Way Anova.
Tabel 5.1
Distribusi Umur, IMT, dan Paritas pada
Kelompok Derajat Diferensiasi Sel Kanker Ovarium Epitelial

Derajat Diferensiasi Sel Kanker Ovarium Epitelial


Variabel

Umur
(tahun)
IMT
(kg/m2)
Paritas

Baik
(n=13)
rerata2SD

Sedang
(n=14)
rerata2SD

Buruk
(n=17)
rerata2SD

50,009,89

41,2913,14

47,76 8,14

0,087

23,365,60

22,654,95

20,682,35

0,227

1,921,11

1,79 0,97

1,881,26

0,949

60

Tabel 5.1 menunjukkan bahwa antar kelompok derajat diferensiasi sel kanker
ovarium epitelial tidak memiliki perbedaaan pada variabel umur, IMT dan paritas, dengan
nilai p>0,05.
5.2 Hubungan antara Ekspresi p53 dengan Derajat Diferensiasi Sel pada
Kanker Ovarium Epitelial
Penilaian terhadap hubungan antara ekspresi p53 dengan derajat diferensiasi sel
pada kanker ovarium epitelial dengan melakukan analisis menggunakan uji korelasi
Spearman. Hasil analisis tersebut disajikan pada Tabel 5.2.
Tabel 5.2
Uji Korelasi Ekspresi p53 dengan Derajat Diferensiasi Sel pada Kanker Ovarium
Epitelial

Derajat diferensiasi
Variabel

(+)

Buruk
(n=17)

Sedang
(n=14)

Baik
(n=13)

Ekspresi p53
(-)

11

13

0,313

0,038

12

Tabel 5.2 menunjukkan adanya hubungan yang bermakna antara ekspresi p53
dengan derajat diferensiasi sel pada kanker ovarium epitelial (p<0,05).

61

BAB VI
PEMBAHASAN
Penyebab dari kanker ovarium sampai saat ini masih menjadi bahan perdebatan
namun terdapat beberapa faktor risiko yang telah banyak diteliti dan diduga menjadi
pemicu terjadinya kanker ovarium ini diantaranya adalah faktor genetik, umur, paritas,
ras, dan riwayat keluarga dengan kanker payudara dan kanker kolorektal, riwayat
pemakaian terapi atau kontrasepsi hormonal, dan obesitas (Granstrom, 2008; Miettinen,
2009; Fauzan, 2009).
Berbagai penelitian terhadap peran genetik telah dikembangkan dalam rangka
memahami etiologi dan patofisiologi kanker ovarium, baik melalui pemeriksaan secara
langsung terhadap mutasi pada gen atau pun tidak langsung melalui abnormalitas ekspresi
protein yang dihasilkan oleh gen termutasi. Salah satu gen yang diperkirakan mengambil
peranan penting dalam etiopatogenesis terjadinya kanker ovarium adalah p53, gen yang
mengkode atau mengekspresikan protein 53 (p53).
Untuk mengetahui hubungan ekspresi p53 dengan derajat diferensiasi sel pada
kanker ovarium epitelial, maka dilakukan penelitian dengan rancangan cross-sectional,
yang dilaksanakan di Bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Patologi Anatomi dan
Rekam Medis Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah Denpasar dari Maret 2011
sampai Juli 2013, dengan jumlah sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah 44
buah blok parafin.

62

6.1 Karakteristik Sampel Penelitian


Pada penelitian ini, rentang usia penderita karsinoma ovarium antara 30 sampai 67
tahun, dengan rerata umur 46,4 tahun dan kasus terbanyak pada dekade ke-4 (38,6%).
Rerata umur pada kelompok kanker ovarium derajat diferensiasi baik adalah 40,86 5,24
tahun, derajat diferensiasi sedang adalah 43,56 12,70 tahun dan derajat diferensiasi
buruk adalah 45,57 9,77 tahun.
Insiden kanker ovarium meningkat seiring dengan bertambahnya usia, dari 15,7
kasus per 100.000 wanita pada umur 40, hingga 54 kasus per 100.000 wanita pada umur
79 tahun. Secara keseluruhan diperkirakan 1 dari 70 wanita akan terkena kanker ovarium
sepanjang masa hidupnya. Puncak insiden kanker ovarium epithelial invasif adalah pada
umur 56 sampai 60 tahun. Ekspresi p53 sebagian besar ditemukan pada dekade ke-6
kehidupan (30,9%), hal ini mungkin berhubungan dengan akumulasi dari mutasi somatik.
Seperti yang diketahui, hilangnya heterozigositas pada kromosom 17 bertambah seiring
bertambahnya usia (Abdul, et al., 2012). Rauf mendapatkan sebagian besar penderita
kanker ovarium berumur diatas 55 tahun (82,9%) (Rauf & Masadah, 2009). Ekspresi p53
tidak memiliki hubungan yang signifikan dengan umur pasien (Abdul, et al., 2012; Rauf
& Masadah, 2009).
Hal tersebut sesuai dengan salah satu teori terjadinya kanker ovarium yaitu teori
incessant ovulation, dimana setiap ovulasi yang terjadi menimbulkan trauma minor
berulang pada epitel permukaan ovarium, mengakibatkan epitel ovarium mudah terpajan
atau terpapar oleh berbagai faktor risiko sehingga dapat mengakibatkan terjadinya
kelainan atau abnormalitas genetik. Adanya ovulasi dan semakin bertambahnya umur
seorang wanita dapat menyebabkan terperangkapnya fragmen epitel permukaan ovarium
pada cleft atau invaginasi pada permukaan dan badan inklusi pada kortek ovarium.

63

Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa terdapat hubungan antara frekuensi


metaplasia dan neoplasma pada daerah-daerah ovarium yang mengalami invaginasi dan
terbentuknya badan inklusi (Kurman, 2008).
Pada penelitian ini diperoleh rerata Indek Massa Tubuh (IMT) dalam rentang
normal. Rerata IMT pada masing-masing kelompok kanker ovarium derajat diferensiasi
baik adalah 23,365,60 kg/m2, derajat diferensiasi sedang adalah 22,654,95 kg/m2,
derajat diferensiasi buruk adalah 20,682,35 kg/m2. Beberapa penelitian membuktikan
bahwa peningkatan IMT dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker ovarium. Obesitas
berhubungan dengan peningkatan risiko kanker ovarium melalui mekanisme hormonal,
dibandingkan dengan wanita dengan berat badan yang normal (IMT 18,5-24,9 kg/m2),
risiko relatif kanker ovarium pada wanita obese (IMT 30 kg/m2) adalah 1,26
(Leitzmann, 2008). Penelitian yang dilakukan oleh European Prospective Investigation
into Cancer and Nutrition tahun 2006 memperoleh hasil bahwa pada wanita dengan IMT
di atas 30 atau obesitas memiliki risiko relatif sebesar 1,59 untuk terjadinya kanker
ovarium dibandingan dengan wanita dengan IMT normal (Lahmann, 2009). Penelitian
yang berbeda memperoleh hasil bahwa peningkatan IMT pada wanita premenopause
meningkatkan risiko terjadinya kanker ovarium dengan risiko relatif sebesar 1,72
(Schouten, 2008).
Pada penelitian ini diperoleh rerata paritas adalah dua. Rerata paritas pada kelompok
kanker ovarium derajat diferensiasi baik adalah 1,921,11, derajat diferensiasi sedang
adalah 1,79 0,97, derajat diferensiasi buruk adalah 1,881,26. Nuliparitas berhubungan
dengan periode yang lama dari ovulasi yang repetitif, dan wanita yang tidak memiliki
anak mengalami risiko dua kali lipat menderita kanker ovarium. Kanker ovarium telah
dihubungkan dengan paritas yang rendah dan infertilitas. Oleh karena paritas
berhubungan terbalik dengan risiko menderita kanker ovarium, memiliki sedikitnya satu

64

orang anak akan memberikan efek proteksi, dengan penurunan risiko sebanyak 0,3
hingga 0,4. Pada wanita yang tidak memiliki anak atau nullipara memiliki risiko dua kali
lipat lebih besar untuk terjadinya kanker ovarium daripada wanita dengan paritas tiga atau
lebih. Paritas dalam hubugannya dengan kanker ovarium telah membawa pada suatu
hipotesis bahwa supresi ovulasi mungkin sebagai suatu faktor yang penting (Granstrom,
2008).
6.2 Ekspresi p53
P53 memiliki peran yang krusial dalam mengontrol siklus sel, apoptosis dan
memelihara stabilitas genom. Hilangnya fungsi p53 akibat dari mutasi dapat
menimbulkan transformasi keganasan, penyebaran tumor dan resistensi tumor terhadap
terapi yang menginduksi kerukasan DNA. Mutasi dari p53 akan menghasilkan protein
yang abnormal dengan waktu paruh yang sangat memanjang, menyebabkan akumulasi
dari produk ini, yang ekspresinya dapat terdeteksi secara imunohistokimia (Choudhury, et
al., 2012).
Pada penelitian ini telah dilakukan pemeriksaan imunohistokimia terhadap 44
sampel blok parafin kanker ovarium. Sebanyak 8 dari 44 (18,18%) sampel blok parafin
didapatkan ekspresi p53 yang positif, di mana masing-masing 6 sampel dengan derajat
diferensiasi buruk, 1 sampel dengan derajat diferensiasi sedang, dan 1 sampel dengan
derajat diferensiasi baik. Studi lain yang serupa menunjukkan angka ekspresi p53 yang
bervariasi (25,6-61%). Alasan terjadinya variasi ini belum diketahui, namun
kemungkinan variasi tersebut terjadi karena perbedaan antibodi yang digunakan, metode
skoring imunoreaktivitas p53 yang digunakan, enzyme dan penanganan jaringan selama
proses pengecatan, prosedur fiksasi jaringan (Abdul, et al., 2012). Standarisasi terhadap

65

metode yang digunakan untuk penyimpanan jaringan tumor (blok parafin) dan prosedur
analisis imunohistokimia juga merupakan faktor yang berpengaruh (Graef, et al., 2006).
Adapun perbedaan ekspresi p53 pada penelitian ini dengan beberapa penelitian yang
lain dapat disebabkan oleh karena adanya ketidakseragaman pada fase preanalitik,
analitik, dan post analitik. Perbedaan pada fase preanalitik diantaranya adalah perbedaan
jaringan yang dipergunakan, dalam hal ini jaringan beku atau jaringan yang telah
dilakukan blok parafin, fiksasi jaringan yang dipergunakan, dan antibodi primer yang
dipergunakan. Perbedaan kriteria interpretasi yang dipergunakan pun juga mempengaruhi
hasil penelitian. Sehingga diperlukan suatu protokol atau panduan standar untuk
melakukan pengecatan imunohistokimia p53 mulai dari jaringan tersebut dikeluarkan dari
tubuh penderita sampai menjadi suatu sediaan yang siap untuk dilakukan interpretasi
serta

diperlukan

juga

adanya

keseragaman

teknik

interpretasi

terhadap

pasien

kanker

pengecatan

imunohistokimia p53 tersebut.


Penelitian

yang

dilakukan

41

ovarium

untuk

mengidentifikasi nilai prognostik ekspresi p53 terhadap kanker ovarium, didapatkan


58,5% sampel mengalami ekspresi p53 positif dimana hasil positif terbanyak ditemukan
pada kanker ovarium derajat diferensiasi buruk, kemudian diikuti dengan derajat
diferensiasi sedang, dan baik (Rauf & Masadah, 2009). Penelitian lain menunjukkan
ekspresi p53 yang bervariasi, antara lain sebesar 44% (Havrilesky, et al., 2003), 52,1%
(Graef, et al., 2006), 28,3% (Shao, et al., 2007), 48,1% (Abdul, et al., 2010).
Ekspresi p53 sebagian besar terjadi pada karsinoma ovarium, studi lainnya juga
mendapatkan tumor epitelial, terutama serus kistadenokarsinoma ovarium menunjukkan
ekspresi p53 yang tinggi dibandingkan tumor jinak dan borderline. Di sisi lain, ekspresi
p53 pada tumor yang berasal dari germ cells atau sexcord-stromal cells tampak sangat

66

rendah. Mutasi p53 terjadi secara spontan akibat cedera berulang pada permukaan
ovarium yang disebabkan oleh ovulasi. Repair yang berulang ini membutuhkan laju yang
tinggi dari sintesis DNA dengan meningkatnya kecenderungan mutasi terutama pada
epitel permukaan ovarium yang mana karsinoma ovarium epitelial berasal (Abdul, et al.,
2012).
Ekspresi p53 tidak berhubungan signifikan dengan tipe histologi tumor ovarium.
Namun review beberapa studi menunjukkan hasil yang saling bertentangan, ada yang
tidak menunjukkan hubungan yang signifikan namun lainnya mendapatkan adanya
hubungan yang signifikan (Abdul, et al., 2012). Ekpresi p53 yang meningkat
berhubungan dengan tumor tipe serus dibandingkan tipe non serus (p=0,040)(Graef, et
al., 2006). Karsinoma tipe serus dan clear cell lebih sering ditemukan dengan derajat
diferensiasi yang buruk dan pada stadium lanjut, sedangkan pada tipe musinus dan
endometrioid lebih sering ditemukan dengan derajat diferensiasi baik dan pada stadium
awal (Tavasolli, 2003). Karsinoma ovarium tipe serus dan clear cell lebih banyak
menunjukkan derajat diferensiasi tumor yang jelek (53,8% dan 50%) sedangkan
sebaliknya pada tipe musinus dan endometrioid lebih banyak menunjukkan diferensiasi
tumor yang baik (57,1% dan 50%) (Sri Widnyani, 2008).
Overekspresi p53 sebagian besar berhubungan dengan missense mutations dari gen
p53. Pewarnaan positif tanpa adanya mutasi p53 bisa terjadi jika adanya aktivasi wildtype p53 oleh respon stress onkogenik atau interaksi dengan onkoprotein virus.
Pewarnaan false negative dapat terjadi pada keadaan delesi homozygous gen p53 atau
null mutations. Sepanjang perjalanan sel kanker, p53 dapat mengalami perubahan oleh
mutasi,

loss,

atau

silencing

gen

p53

oleh

mekanisme

transkripsional

atau

posttranskripsional. Sejauh ini, missense mutation p53 sangat sering terjadi pada sel
kanker. Nonsense mutations, insertions, dan deletions pada p53 juga ditemukan. Suatu

67

missense mutation menyebabkan perubahan pada satu asam amino dan tipe point
mutation ini pada DNA-binding domain dari p53 (exons 5 hingga 8) dapat mengkode
protein yang transcriptionaly inactive atau menunjukkan aktivitas transkripsional yang
menyimpang dibandingkan dengan p53 normal atau wild-type. Walaupun sel-sel normal
juga umumnya memiliki level protein 53 yang rendah sebagai hasil dari waktu paruh
yang pendek dari protein wild-type, missense mutation dari p53 sering mengkode produk
protein yang resisten terhadap degradasi, dan hasilnya, protein p53 mutan terakumulasi
di dalam nukleus. Bentuk truncated dari p53 dihasilkan dari insersi, nonsensense
mutation yang menghasilkan stop kodon, atau suatu delesi gen p53, dan truncated
mutation ini mengkode protein dengan aktivitas fungsional yang sangat berbeda atau
tanpa aktivitas jika dibandingkan dengan wild-type p53. Tidak seperti missense mutation
pada p53, truncated mutation umumnya tidak meningkatkan stabilitas protein p53.
Protein p53 mutan yang mengalami kelainan pada beberapa atau semua fungsi p53 dapat
terikat dengan wild-type p53 inaktif yang terdapat dalam sel. Aktivitas negatif yang
dominan ini dapat merubah peringai dan kelangsungan hidup sel tumor dan diduga dapat
menimbulkan progresi dari berbagai tipe kanker. Havrilesky dalam studinya mendapatkan
74% pasien dengan mutasi tunggal, 3% dengan dua mutasi dan 23% mutasi pada exon 2
hingga 11 dari p53. Walaupun sebagian besar mutasi terjadi antara exon 5 sampai 8,
mutasi diluar bagian ini terjadi pada 11% pasien. Overekpresi p53 didapatkan pada 100%
pasien dengan missense mutation saja, 32% dengan truncation mutation, dan 40% mutasi
pada exon 2 sampai 11 (Havrilesky, 2003, Rauf & Masadah, 2009).
Telah dipahami bahwa hubungan antara genotipe, fenotipe, dan manifestasi klinis
sangat kompleks. Ekspresi gen mengalami banyak tahapan mulai dari DNA hingga
menjadi protein. Beberapa peneliti menemukan sel neoplastik yang mengalami mutasi
p53 missense, dapat diamati dengan tehnik imunohistokimia oleh karena mutasi ini

68

menghasilkan protein p53 yang stabil dan waktu paruh yang lebih lama. Mereka juga
menemukan mutasi p53 frame-shift atau nonsense (chain termination/protein truncated)
menghasilkan protein p53 yang tidak stabil dan mudah terdegradasi, dan tidak dapat
terdeteksi dengan imunohistokimia. Hal ini mungkin menjadi alasan mengapa beberapa
sampel dari penelitian ini tidak menunjukkan ekspresi p53. Hasil ini membutuhkan studi
lebih lanjut untuk mengidentifikasi tipe mutasi p53 pada sampel penelitian ini (Rauf &
Masadah, 2009).
Mutasi p53 dihubungkan dengan beberapa faktor prognosis pada tumor ovarium
seperti tipe histologi, grade dan stadium tumor. Banyak penelitian yang menilai korelasi
antara ekspresi p53 dengan berbagai faktor prognostik menunjukkan hasil yang tidak
konsisten, termasuk korelasi dengan derajat diferensiasi tumor. Pada penelitian ini
didapatkan kanker dengan derajat diferensiasi baik sebanyak 13 (29,6%), derajat
diferensiasi sedang sebanyak 14 sampel (31,8%), derajat diferensiasi buruk sebanyak 17
(38,6%). Studi lain mendapatkan sebagian besar kanker memiliki derajat diferensiasi
baik (68,3%), dan 31,7% dengan derajat diferensiasi buruk (Rauf & Masadah, 2009).
Ekspresi p53 pada penelitian ini sebagian besar ditemukan pada kanker dengan derajat
diferensiasi buruk (35,3%), 7,1% pada kanker dengan derajat diferensiasi sedang dan
7,6% pada kanker dengan derajat diferensiasi baik. Setelah dilakukan analisis statistik
diperoleh adanya hubungan antara ekspresi p53 dengan derajat diferensiasi kanker
ovarium dengan nilai p=0,038 (p<0,05).
Ekspresi p53 tampak pada sebagian besar dengan tumor dengan diferensiasi buruk
(47,6%) (Abdul, et al, 2012). Studi lainnya memperoleh 60% dari tumor dengan
diferensiasi buruk menunjukkan ekspresi p53 yang positif, lebih tinggi dibandingkan
dengan pada tumor dengan diferensiasi baik (28%), namun perbedaan tersebut tidak
signifikan secara statistik yang mungkin disebabkan oleh jumlah sampel yang kecil pada

69

studi ini (Choudhury, et al., 2012). Sebagian besar tumor dengan derajat diferensiasi
buruk (92,3%) menunjukkan overekspresi p53, sedangkan sampel tanpa ekspresi p53
sebagian besar dengan derajat diferensiasi baik (57,1%). Terdapat hubungan yang
signifikan antara overekspresi p53 dan diferensiasi sel kanker ovarium (p=0,008) (Rauf &
Masadah, 2009). Ekspresi p53 meningkat seiring dengan meningkatnya derajat
diferensiasi tumor ovarium, ekspresinya yang kuat tampak pada grade 3. Tampaknya,
kanker dengan mutasi p53 menampilkan kecenderungan perangai tumor yang lebih
agresif seperti metastase jauh dan diferensiasi sel yang buruk (Abdul, et al., 2012).
Terdapat hubungan yang signifikan antara ekspresi p53 dengan derajat diferensiasi pada
sebagian besar studi lainnya, dimana dilaporkan adanya korelasi yang signifikan seiring
derajat diferensiasi yang semakin buruk (Min, et al., 2007; Kupryjanczyk, et al., 2008;
Choudhury, et al., 2012). Adanya hubungan yang bermakna pada penelitian ini
mendukung dasar teori yang menyatakan bahwa gen p53 berperan penting pada
pathogenesis dan progresi dari kanker ovarium.
Derajat diferensiasi atau grading pada kanker ovarium dipercaya memiliki nilai
prognostik yang signifikan yang pada awalnya hanya ditunjukkan oleh stadium kanker
ovarium. Namun, secara umum grading masih kurang reprodusibel dengan nilai statistik
kappa antara 0,27 sampai 0,64 (tergantung pada sistem grading yang digunakan). Dengan
marker diagnosis yang reprodusibel, harapan di masa mendatang adalah dapat
mengidentifikasi fitur-fitur histopatologikal lain atau biomarker yang reprodusibel serta
dapat digunakan untuk menentukan prognosis dan prediksi terhadap respon terapiutik
(Clarke, 2011).
Hasil dari studi ini mungkin dapat diaplikasikan terhadap berbagai situasi klinis pada
pasien kanker ovarium. Jika ekspresi protein p53 tinggi pada jaringan pasien kanker
ovarium, maka kita dapat memprediksi prognosis yang buruk karena pasien kemungkinan

70

besar resisten terhadap kemoterapi terkait dengan penurunan kemampuan apoptosis.


Menentukan prognosis dari pasien kanker ovarium sangat penting untuk meningkatkan
kualitas hidup dan memperpanjang usia pasien. Selain itu, model dari penelitian ini juga
dapat mengungkap pengetahuan mengenai multistep model pada karsinogenesis dan
mungkin dapat berguna dalam epidemiologi molekuler, sehingga diperoleh pemahaman
yang lebih baik terhadap faktor-faktor dan mekanisme yang menentukan agresifitas dari
kanker ovarium epitelial yang penting untuk mengembangkan cara pengobatan yang
baru.

71

BAB VII
SIMPULAN DAN SARAN
7.1 Simpulan
Adapun simpulan pada penelitian ini adalah ekspresi p53 berhubungan positif dengan
derajat diferensiasi sel pada kanker ovarium epitelial.
7.2 Saran
Berdasarkan simpulan di atas, terdapat beberapa rekomendasi yang diajukan oleh
penulis, antara lain adalah sebagai berikut:

1. Penelitian lebih lanjut terhadap mutasi gen p53 sangat diperlukan,


sehingga ekspresi gen 53 dapat diaplikasikan secara klinis sebagai suatu
biomarker baru untuk deteksi dini, faktor prognostik, dan untuk menilai
efektifitas kemoterapi pada kasus kanker ovarium.
2. Dibuat suatu protokol atau panduan standar untuk pemeriksaan
imunohistokimia p53 mulai dari jaringan tersebut dikeluarkan dari tubuh
penderita sampai menjadi sediaan yang siap diinterpretasi serta diperlukan
juga adanya keseragaman teknik interpretasi derajat diferensiasi tumor dan
imunohistokimia p53.

72

6.3 Kelemahan Penelitian


Studi ini juga masih memiliki keterbatasan dalam konteks penjelasan dari
patogenesis dan prognosis kanker ovarium oleh karena hanya menganalisa satu ekspresi
gen yang berperanan dalam karsinogenesis (p53) dan tidak mengidentifikasi tipe mutasi
p53. Namun, hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai data dasar untuk studi kanker
ovarium lebih lanjut.

73

DAFTAR PUSTAKA

Abdul, E., Shuaib H. 2012. P53 expression in ovarian tumors: (an


immunohistochemical study). Ann.Coll.Med. Mosul; 38 (2):73-79.
Anderson, C.W., Appela, W. 2002. Signaling to the p53 Tumor Suppressor
through Pathways Activated by Genotoxix and Non-genotoxic Stress. In:
Bradshaw, Dennis, E. editors. Handbook of Cell Signaling. New York:
Academic Press:126-129.
Andrilli, G. Christine Kumar, Giovanni Sambia, Antonio Giordano. 2004. Cell
Cycle Genes in Ovarian Cancer: Steps Toward Earlier Diagnosis and Novel
Therapies. Clinical Cancer Research, 10:8132-8141.
Araoye, M.O. 2003. Sample Size in: Research Methodology with Statistics for
Health and Social Sciences, florin. Nathadex Publishers.p.115-112.
Bai, L. & Zhu, G. 2006. p53: Structure, Function and Therapeutic Applications,
[cited 2010 august.11] available from : URL : http://mupnet.com/20141153.pdf
Berek, J.S., Natarajan, S. 2007. Ovarian and Fallopian Tube Cancer, in: Berek &
Novaks Gynecology, 14th. Ed. California: Lippincott William & Wilkins.
p.1457-1531.
Bourdon, J.C., Laurenzi, V.D., Melino, G., Lane, D. 2003. p53: 25 years of
Reaserch and More Question to Answer in : Cell Death and Differentiation,
10th ed. p. 397-399.
Cancer Chemoprevennon Research Center (CCRC) : Fakultas Farmasi
Universitas Gajah Mada (UGM). 2009. Prosedur Tetap Pengecatan
Imunohistokimia p53. [Cited 2010 Okt. 1] Available from: http://ccrc
farmasi npm ac id wp-content/uploads/sop-ihc-o53-laras.pdf.
Chene P. 2003.Inhibiting the p53-Mdm2 Interaction: An Important Target for
Cancer Therapy. In : Nature Reviews Cancer,3rd ed.p.102-109.
Choi, J.H., Wong, A.S.T., Huang, H.F., Leung, P.C. 2007. Gonadotropins and
Ovarian Cancer. In : Endocrine Reviews, 4th ed.p. 440-461.

Choudhury Monisha, Seema Goyal, Mukta Pujani, Meenu Pujani. 2012. A


Cytohistological study of p53 overexpression in ovarian neoplasm. South
Asian Jounal of Cancer. Vo.1:59-65.

74

Clarke Blaise A., Blke Gilks, MD. 2011. Ovarian Carcinoma: Recent
Development in Classification of Tumour Histological Subtype. Canadian
Journal of Pathology:33-34.

Fauzan, R. 2009. Gambaran faktor penggunaan kontrasepsi terhadap angka


kejadian kanker ovarium di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
berdasarkan pemeriksaan histopatologik tahun 2003-2007 (tesis). Jakarta:
Universitas Indonesia.

Foulkes, W.D. 2007.p53 Master and Commander. N Engl J Med, 357(25):25392541.


Graeff, P.D., Hall. J., Paul, J., Brown, R., Hollema, H. 2006. Factors Influencing
p53 Expression in Ovarian Cancaer as a Biomarker of Clinical Outcome in
Multicentre Studies. British Journal of Cancer, 95:627-633.
Granstrom, C 2008. Population Attributable Fractions for Ovarian Cancer in
Swedish Women by Morphological. [cited 2010 oct.10]
htto://www.jacfaitilmnih.pov/pmc/articles/PMC23/.
Havrilesky, 2003. Significance of p53 Mutation and p53 Overexpression in
Advanced Epithelial Ovarian Cancer-A Oncology Group Study. Journal of
Clinical Oncology, 21 (20):3814-3825.
Huston L.M. 2006. Cell Differentiation and Natural Compounds That Induced
Differentiation Induce-Differentiation [cited 2010 Nov.24]. Available from :
http://www.physiolcell.org/sch/art/17/.
Ishioka, S., Sagae, S., Terasawa, K., Sugimura, M., Nishioka, Y., Tsukada, K.,
Kudo, R. 2003. Comparison of the Usefulness Between a New Universal
Grading System for Epithelial Ovarian Cancer and the FIGO Grading
System. Gynecologic Oncology, 89(3).p.447-452.
Jemal, A., Rebecca, S., Jiaquan, Elizabeth, W. 2010. Cancer Statistics. CA Cancer
J Clin, 60:277-300.
Jung, P. 2007. Analysis of p53 and c-MYC, Two Key Transcription Factors
Involved in Tumorigenesis
(dissertaton).Munchen: der LudwigMaximilians University.
Karst, A.M, Drapkin, R. 2010. Ovarian cancer Pathogenesis: A Model in
Evolution. Journal of Oncology, Vol 2010:1-13.

75

Kumar, V., Robbins, Leonard, S. 2010. Neoplasia in: Robbins &Cotran


Pathologic Basis of Disease, 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier.p. 269342.
Kurman, R.J., Shih, I.E. 2010. The Origin and Pathogenesis of Epithelial Ovarian
Cancer: A Proposed Unifying Theory. Am J SurgPathol, 198(4):351-356.
Kurman, R.J., Shih, I.E. 2008. Pathogenesis of Ovarian Cancer.Lesson from
Morphology and Molecular Biology and their Clinical Implications.Int J
GynecolPathol, 27(2):151-160.
Kommoss, S., Schmidt, D., Hedderich, J., Harter, P., Pfisterer, J., du Bois, A.
2009. Histological Grading in a Large Series of Advanced Stage Ovarian
Carcinomas by Three Widely Used Grading Systems Consistent Lack of
Prognostic Significance.Virchows Arch, 454:249-256.

Kupryjanczyk J, Kraszewska E, Seta Z. 2008. TP53 status and taxane-platinumbased therapy in ovarian cancer patients: a non randomized retrospective
study. BMC Cancer.8(27):1471-240.

Kruse, JP, Gu, W. 2009. Modes of p53 Regulation. Cell. 137;7.p.609-622.


Lahmann, P.H. 2009. Anthropometric Measures and Epithelial Ovarian Cancer
Risk in The European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition.
[cited 2010 Sep. 18]. Available from: URL:http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/19821492.
Lane, D., Levine, A. 2010. P53 Research: The Past Thirty Years and the Next
Thirty Years., [cited 2010 Nov.5]. Available from: URL:
http./cshperspectives.org/cgi/lO.l101/a00Q893.
Legge, F., Fenandina, G., Salutari, V., Scambia, G. 2005. Biological
Characterization of Ovarian Cancer: Prognostic and Therapeutic
Implications. Annals of Oncology;16 (Suppl.4): 95- 101.

Levine, AJ., Hu, W., Feng, Z. 2006. The p53 Pathway: What Question Remain to be
Explored?.Cell Death and Differentiation. 13: 1027-1036.

76

Leitzmann MF., Corinna K, Kim ND. 2009. Body Mass Index and Risk of
Ovarian Cancer, American Cancer Society.; 33-38
Liu, Y., Ganesan, T. 2002. Tumour Suppressor Genes in Sporadic Epithelial Ovarian
Cancer. Reproduction, 123: 341-353.
Malpica, A., Deavers, M.T., Lu, K., Bodurka, D.C., Atkinson, E.N., Gerherson,
D.M., Silva E.G. 2004.Grading Ovarian Serous Carcinoma Using a Two-Tier
System. Am J SurgPathol, 28:496- 504.
Maximov, G.K., 2008. The Role of p53 Tumor-Supressor Protein in Apoptosis and
Carcinogenesis.Biotechnol Review, 22:664-668.
Miettinen, S. 2009. Targetting the Growth of Ovarian Cancer Cell (dissertation)
Finland: University of Tampere.

Min KW, Park MH. 2007. The expression of c-erbB-2, EGFR, p53 and Ki-67 in
ovarian borderline tumors and carcinomas of the ovary. Korean J Pathol; 41:
296-306
Pearson D.L.C. 2009. Screening for Ovarian Cancer. N Engl J Med, 361:170-177.
Rao, G.G., Skinner, E., Gehrig, P., Duska, L., Coleman, R., Schorge, J. 2004.
Surgical Staging of Ovarian Low Malignant Potential Tumors. J ObstetGynecol,
104:261-266.
Rauf, S., Masadah, H. 2009. The Prognostic Value of the p53 Gene Expression and
Mutation in Ovarian Cancer. Med J Indonesia, 18:81-90.
Reles, A. 2001. Molecular Genetic Alterations In Ovarian Cancer The Role of the
p53 Tumor Supressor Gene and the mdm2 Oncogen (dissertation). Berlin:
Humboldt University.
Rosai J. 2004. Breast. In: Rosai and Ackermans Surgical Pathology. 9ed. Edinbrg:
Mosby. p. 1763-1876.
Sato, Y., Shimamoto, Tomihiro M.D., Amada, Satoshi M.D., Asada, Yujiro M.D.,
Hayashi, Tohru M.D. 2003. Prognostic value of histologic grading of ovarian
carcinomas.Int J GynecolPathol, 22(1): 52-6.
Shi, H.R., Zhang, R.T. 2009.Expression and Significance of P53, P21WAF1 and
CDK1 Proteins in Epithelial Ovarian Cancer. Ai Zheng, 28(8): 882-885.

Schouten, L.J. 2008. Height, Body Mass index, and Ovarian Cancer: a Pooled
Analysis of 12 Cohort Studies. (serial online). [cited 2012 July. 11].
Available from: URL: http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/types
/ovary/riskfactors/.

77

Schuijer, M., Bems, E. 2003.TP53 and Ovarian Cancer, p53 Review Article. Hum
Mutat, 21: 285-291.
Sengupta, S., Harris, C. 2005. P53: Traffic Cop at the Crossroads of DNA Repair
and Recombination. Moleculer Cell Biology. 6:44-55.

Shao HL, Shen DH, Xue WC. 2007. Clinicopathologic analysis and expression of
cyclin D1 and p53 of ovarian borderline tumors and carcinomas. Zhonghua
Fu Chan Ke Za Zhi; 42(4): 227-232.

Silverberg, S.G. 2000. Histopathologic Grading of Ovarian Carcinoma: a Review


and Proposal. Int J GynecolPathol, 19(1): 7-15.
Soussi T, 2004. Analysis of p53 Gene Alterations in Cancer: a Critical Review.
In: Hainaut, P., Wiman, K.G. editors. 25 Years ofp53 Research. Netherlands:
Springer, p. 259-288.

Sriwidyani, N.P. 2008. Korelasi Ekspresi HER-2/neudengan Tipe Histologik dan


Derajat Diferensiasi Karsinoma Ovarium (tesis). Denpasar. Universitas
Udayana.
Syaifudin, M. 2007. Gen Penekan Tumor p53, Kanker danRadiasi Pengion. 1 (3),
119- 128. [cited 2010 August. 20]. Available from:URL:http://www.batan.
go.id/ptkmr/Biomedika/MS BalaraVol 83 Apr 07. Pdf.

Tavasolli, F.A. &Devilee, P. 2003. Tumours of the Ovary and Peritoeum. Lyon:
IARC Press, p. 113-202.
Vang, R., Shih, I., Kurman, R.J. 2009.Ovarian Low-grade and High-grade Serous
Carcinoma; Pathogenesis, Clinicopathologic and Molecular Biologic
Features, and Diagnostic Problems.AdvAnatPathol. 16: 267-282.
Vogelstein, B., Lane, D., Levine, A.J. 2000. Surfing the p53 Network. Nature,
408: 307-310.
Wheeler, J.E. 2001. Histopathology of Ovarian Cancer in: Rubin, S.C., Sutton,
G.P., editors. Ovarian Cancer, 2nd.Ed. Lippincott Williams&Wilkins.p. 201218.
Whibly, C., Pharoah, P., Hollstein, M. 2009. P53 polymorphisms: cancer
implication. Nature Reviews Cancer, 9: 95-107

78

World Health Organization (WHO), 2008.World Cancer Report.Boyle, P. &


Levin, B., editors.International Agency for Research on Cancer (IARC). p.
424-427.
Yayasan Kanker Indonesia (YKI), 2006. Kanker di Indonesia Tahun 2006; Data
Histopatologik. Jakarta: Badan Registrasi Kanker.
Yamashita. 2004. P53 and BCL-2 Scoring.Breast Cancer Res.6: 24-30.

79

Lampiran 3
3.1 Data Sampel Penelitian

Derajat
No

CM

Umu
r

IMT

Paritas

Ekspresi

Histopatologi kanker

p53

ovarium epitelial

diferensiasi
sel

01.44.62.10

50

18.9

buruk

endometrioid adeno
ca

01.44.94.40

34

18.3

sedang

musinus cyst adeno


ca

01.45.18.86

48

21.2

buruk

clear cell adeno ca

01.45.44.57

59

22.0

buruk

endometrioid ca

00.44.13.72

49

21.6

buruk

endometrioid adeno
ca

01.46.84.91

30

26.8

sedang

serous cyst adeno ca

01.46.67.88

40

29.6

baik

musinus tumor

01.44.95.40

64

17.3

baik

serous adeno ca

01.46.61.79

44

20.0

sedang

cyst adenoca
musinus

10

01.47.05.36

60

22.8

baik

serus adeno ca

11

01.38.48.90

48

19.4

baik

clear cell adeno ca

12

01.47.90.00

45

19.1

sedang

serus adeno ca

13

01.47.69.39

28

28.3

sedang

adeno ca musinosum

14

01.47.21.38

44

21.2

baik

serus adeno ca

15

01.23.13.40

43

23.8

sedang

serus adeno ca

16

01.48.31.89

36

19.4

buruk

serous adeno ca

17

01.49.25.03

50

22.5

buruk

clear cell adeno ca

80

18

01.49.63.90

47

32.3

sedang

serus adeno ca

19

01.46.20.82

37

38.2

baik

clear cell adeno ca

20

01.52.30.28

61

26.8

baik

adeno ca musinosum

21

01.52.52.09

36

18.9

sedang

clear cell adeno ca

22

01.48.35.96

48

23.5

baik

clear cell adeno ca

23

01.50.80.92

39

20.5

sedang

serous cyst adeno ca

24

01.53.48.73

52

24.6

sedang

serous cyst adeno ca

25

01.53.50.97

55

22.0

baik

clear cell adeno ca

26

01.53.39.11

39

18.2

buruk

clear cell adeno ca

27

01.53.95.99

67

28.4

sedang

endometrioid adeno
ca

28

01.54.14.54

35

23.3

buruk

musinus cyst adeno


ca

29

01.54.80.49

56

15.2

sedang

serus adeno ca

30

01.55.67.92

44

23.3

sedang

serus adeno
carcinoma

31

01.55.81.11

58

24.5

buruk

endometrioid adeno
ca

32

01.18.69.85

39

15.5

buruk

musinus adeno ca

33

01.55.43.48

48

23.8

buruk

serus adeno ca

34

01.55.04.87

63

17.7

baik

musinus adeno ca

35

01.14.23.14

35

23.4

baik

clear cell adeno ca

36

01.55.66.84

66

17.8

buruk

clear cell ca

CM

Umu
r

Paritas

Derajat
diferensiasi

No

IMT

Ekspresi
p53

sel
37

01.52.30.28

46

20.0

buruk

Histopatologi kanker
ovarium epitelial
musinus adeno ca

81

38

01.60.66.47

46

22.2

buruk

serus adeno ca

39

01.60.65.71

45

19.8

baik

musinus cyst adeno


ca

40

01.61.98.89

51

20.4

buruk

serus adeno ca

41

01.61.89.00

50

22.0

baik

clear cell adeno ca

42

01.55.59.01

44

21.2

buruk

serus adeno ca

43

01.23.24.65

13

17.6

sedang

clear cell adeno ca

44

01.22.78.66

48

19,2

buruk

musinus adeno ca

82

Lampiran 4
4.1 Hasil Pewarnaan HE (grade I, II dan III)

4.2 Hasil Pewarnaan Imunohistokimia (IHK) Positif & Negatif

22/PP/2013; IHK P53


Negatif

83

Lampiran 5
5.1 Uji One-Sample Kolmogorov-Smirnov untuk Mengetahui Normalitas
Sampel
Paritas
N

IMT

44

44

44

1.86

46.36

22.102

1.112

10.835

4.4290

Absolute

.201

.096

.146

Positive

.201

.096

.146

Negative

-.185

-.095

-.094

1.335

.636

.970

.057

.814

.304

Normal Parametersa,,b Mean


Std. Deviation
Most Extreme
Differences

Umur

Kolmogorov-Smirnov Z
Asymp. Sig. (2-tailed)
a. Test distribution is Normal.
b. Calculated from data.

5.2 Uji Levene untuk Mengetahui Homogenitas Sampel


Levene Statistic

df1

df2

Sig.

Paritas

.576

41

.567

Umur

1.396

41

.259

IMT

3.168

41

.053

84

5.3 Uji One Way Anova untuk Membandingkan Rerata Karakteristik


Sampel
Sum of Squares
Paritas

Umur

IMT

Between
Groups

df

Mean Square

.137

Within Groups

53.045

41

Total

53.182

43

566.266

Within Groups

4481.916

41

Total

5048.182

43

58.806

Within Groups

784.683

41

Total

843.490

43

Between
Groups

Between
Groups

.068 .053

Sig.
.949

1.294

283.133 2.59
0

.087

109.315

29.403 1.53
6
19.139

.227

85

5.4 Uji Spearmans untuk Mengetahui Korelasi antara p53


dengan Derajat Diferensiasi
Gradin
g

P53
Spearman's
rho

P53

Correlation
Coefficient

1.000

.313*

.038

44

44

.313*

1.000

.038

44

44

Sig. (2-tailed)
N
Grading Correlation
Coefficient
Sig. (2-tailed)
N

*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).