Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ......................... DENGAN .......................

DI RUANG ...................................................................... SEMARANG

Nama Mahasiswa

: _________________________________________

NIM

: _________________________________________

Tanggal Pengkajian

: _________________________________________

Tanggal Masuk

: _________________________________________

No. RM

: _________________________________________

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama
2. Umur
3. Pendidikan Terakhir
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Status Perkawinan
7. Suku
8. Alamat
9. Diagnosa Medis

: __________ L/P
: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


1. Nama
: ___________L/P
2. Umur
: _________________________________________
3. Pendidikan Terakhir : _________________________________________
4. Pekerjaan
: _________________________________________
5. Alamat
: _________________________________________
6. Hub. dg Pasien
: _________________________________________
III.RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
____________________________________________________________
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Alasan dirawat dirumah sakit
Faktor pencetus
Lamanya keluhan
Timbulnya keluhan: bertahap/ mendadak
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

d. Riwayat Kesehatan Keluarga


____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
IV. POLA FUNGSI KESEHATAN
a. POLA PERSEPSI PEMELIHARAAN KESEHATAN
Persepsi pasien tentang kesehatan diri
____________________________________________________________
Pengetahuan pasien tentang penyakit
Upaya yang bisa dilakukann untuk mempertahankan kesehatan
Apa yang dilakukan jika sakit
Kebiasaan hidup (konsumsi kopi, jamu, rokok, alkohol, olahraga)

b. POLA NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIK


Sebelum sakit :
Pola makan: Frekuensi makan ___________ porsi makan__________
jenis makanan ________________ adakah makanan pantangan _________
Kebiasaan konsumsi vitamin/obat_________________________________

Selama sakit :
Pola makan: Frekuensi makan ___________ porsi makan__________
Jenis makanan _______________ adakah makanan pantangan _________
Apakah saat sakit mempengaruhi pola makan _______________________
Kebiasaan konsumsi vitamin/obat ________________________________
Keluhan dalam makan _________________________________________
Penurunan BB selama 6 bulan terakhir_____________________________
Pola minum________________________ Bila terpasang infus berapa
cairan masuk ____________________ Adakah keluhan demam ________
A : BB..........Kg, TB............cm, IMT........
B : _________________________________________________________
____________________________________________________________
C : _________________________________________________________
____________________________________________________________
D : _________________________________________________________
____________________________________________________________
c. POLA ELIMINASI
Sebelum sakit:
Pola BAB: Frekuensi __________ Waktu _________ warna ________
Konsistensi___________ Adanya keluhan BAB _____________________

Pola BAK: Frekuensi ___________ Waktu _________ Warnanya ______


Jumlah __________ Adanya keluhan dalam BAK ___________________
Selama sakit:
Pola BAB: Frekuensi __________ Waktu _________ warna ________
Konsistensi___________ Adanya keluhan BAB _____________________
Adakah penggunaan alat tertentu_________________________________
Pola BAK: Frekuensi ___________ Waktu _________ Warnanya ______
Jumlah __________ Adanya keluhan dalam BAK ___________________
Adakah penggunaan alat _______________________________________

d. POLA ISTIRAHAT & TIDUR


Sebelum sakit :
Kebiasaan tidur: Waktu tidur __________ Lama tidur _________
Kebiasaan pengantar tidur _________________ Adakah kesulitan
tidur________________________________________________________
Selama sakit :
Kebiasaan tidur: Waktu tidur __________ Lama tidur _________
Kebiasaan pengantar tidur _________________ Adakah kesulitan
tidur________________________________________________________
e. POLA AKTIFITAS LATIHAN
Beri tanda centang () pada skor yang dianggap mewakili klien.
Kegiatan

0 1 2 3 4
Nilai
Makan / minum
0 = Mandiri
Mandi
1 = Dibantu alat
Berpakaian
2 = Dibantu keluarga
Toiletting
3 = Dibantu alat dan keluarga
Mobilisasi
4 = Ketergantungan
Berjalan
____________________________________________________________
____________________________________________________________
f. POLA PERSEPSI SENSORI
Sebelum sakit :
Keluhan berkenaan dengan sensasi: Penglihatan ________ Pendengaran
________ Penghidu _______ Pengecapan ________ Perabaan _________
Penggunaan alat bantu( Kacamata/ alat ppendengaran) ________________
Kemampuan Kognitif (mengingat/ bicara dan memahami pesan,
pengambilan keputusan)________________________________________
____________________________________________________________

Kesulitanyang dialami (sering pusing)_____________________________


Selama sakit:
Keluhan berkenaan dengan sensasi: Penglihatan ________ Pendengaran
________ Penghidu _______ Pengecapan ________ Perabaan _________
Penggunaan alat bantu( Kacamata/ alat ppendengaran) ________________
Kemampuan Kognitif (mengingat/ bicara dan memahami pesan,
pengambilan keputusan)________________________________________
____________________________________________________________
Kesulitanyang dialami (sering pusing)_____________________________
Nyeri : ( )YA atau TIDAK ( )
P
: _____________________________________________________
Q
: _____________________________________________________
R
: _____________________________________________________
S
: _____________________________________________________
T
: _____________________________________________________
g. POLA TOLERANSI & KOPING STRESS
Bagaimana Pasien dalam mengambil keputusan _____________________
Yang dilakukan jika menghadapi masalah __________________________
Bagaimana upaya klien dalam menghadapi masalah sekarang __________
____________________________________________________________
h. PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI
Persepsi diri (hal yang dipikirkan saat ini/ harapan setelah menjalani
perawatan) __________________________________________________
____________________________________________________________
Status emosi: Bagaimana perasaan klien saat ini _____________________
Konsep diri: _________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
i. POLA SEKSUAL / REPRODUKSI
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
j. POLA PERAN HUBUNGAN
Kemampuan pasien dalam berkomunikasi __________________________
____________________________________________________________
Siapa orang terdekat dan lebih berpengaruh pada pasien_______________
____________________________________________________________
Kepada siapa pasien minta bantuan _______________________________
Bagaimana hubungan dengan keluarga ___________ Hubungan dengan
tenaga kesehatan ___________ hubungan dengan pasien lain __________

k. POLA NILAI & KEYAKINAN


Sebelum sakit:
Sumber kekuatan _________________ Bagaimana pola ibadah ________
____________________________________________________________
Selama sakit :
Sumber kekuatan _________________ Bagaimana pola ibadah ________
____________________________________________________________
Adakah keyakinan/ kebudayaan yang dianut yang bertentangan dg
kesehatan ___________________________________________________
____________________________________________________________
Bagaimana keyakinan pasien terhadap pengobatan ___________________
____________________________________________________________
V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
: _________________________________________
b. Tingkat kesadaran
: ____________________ E M V
c. Pemeriksaan TTV
TD
: ____/___mm/hg
RR
: _________x/mnt
N
: _______x/mnt
S
: _________0C
d. Kepala & Leher
____________________________________________________________
- Rambut : _______________________________________________
- Mata
: _______________________________________________
- Hidung
: _______________________________________________
- Telinga
: _______________________________________________
- Mulut
: _______________________________________________
- Leher
: _______________________________________________
e. Dada & Thorax
Paru-paru
- Inspeksi
: _________________________________________
_____________________________________________________
- Palpasi
: _________________________________________
- Perkusi
: _________________________________________
_____________________________________________________
- Auskultasi : _________________________________________
Jantung
- Inspeksi
: _________________________________________
_____________________________________________________
- Palpasi
: _________________________________________
- Perkusi
: _________________________________________
- Auskultasi : _________________________________________
f. Abdomen
- Inspeksi
- Auskultasi
- Palpasi
- Perkusi

: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________

g. Ekstermitas
- Atas
: _______________________________________________
_________________________________________________________
-

_________________________________________________________
Bawah
: _______________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

DATA PENUNJANG
a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal pemeriksaan :
Nama pemeriksaan

Hasil

Satua

pemeriksaan

b. Hasil Pemeriksaan USG/Rongten/CT Scan/EKG dll.

Normal

_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
c. Terapi Yang Diberikan
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

DATA FOKUS

No.

DATA FOKUS

DIAGNOSA KEPERAWATAN

PROBLEM

ETIOLOGI

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

INTERVENSI KEPERAATAN
NO.DX HARI/TGL/JAM

NOC & KH

NIC

IMPLEMENTASI
NO.D

HARI/TGL/JA

IMPLEMENTASI

RESPON PASIEN

TTD

EVALUASI KEPERAWATAN
NO.D

HARI/TGL/JA

EVALUASI

TTD

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tg
l

Jenis pemeriksaan

Hasil

Satuan

Normal