PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk
Ruang/kelas
Pengkajian tanggal

: 9-11-2014
: Alamanda 2
: 10-11-2014

Jam masuk
Kamar No
Jam

A. IDENTITAS
1.
Nama pasien : Ny.S
2.
Umur
: 45th
3.
Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia
4.
Agama
: Islam
5.
Pendidikan
: SD
6.
Pekerjaan
: Buruh
7.
Alamat
: Bayon, Pendowoharjo
Pendowoharjo
8.
Status Menikah

: 12.00
: 5a
: 14.00

Nama Suami : Tn.S

Umur
: 43 th
Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Buruh
Alamat
:
Bayon,

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :
Klien datang dengan keluhan kehamilannya sudah lewat dari hpl, Djj lemah,
merasakan tidak ada pergerakan janin sejak sabtu malam, klien merupakan
rujukan dari bidan desa di tempat tinggalnya.
2. Keluhan utama saat ini :
Klien mengatakan nyeri di bagian luka insisi
3. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap, (
) mendadak
4. Faktor yang memperberat :
Klien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :
Klien mengatakan saat terasa nyeri, klien mengelus elus bagian perut yang di
insisi
6. Diagnosa medik : Post SC H-0 a/i Disporposi Kepala Panggul
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :

Menarche
tidak ( )

Banyaknya

HPHT

: umur 17th

Siklus

: teratur ( )

: normal
: 27-1-2014

Lamanya
Keluhan

: 7 hari
: Nyeri haid

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke
Kehamilan
Persalinan
No
1

Tahun
Abortus

Umur
kehamilan
8 minggu

Penyulit

Jenis
Curetase

Penolong

Komplikasi nifa
Penyulit

Laserasi

dokter

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

Infeksi

c. Genogram :

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :

Melaksanakan KB : () ya ( ) tidak

Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : IUD post placenta

Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : post SC

Masalah yang terjadi : ( - )

3. RIWAYAT KESEHATAN :

Penyakit yang pernah dialami ibu : klien mengatakan 2 tahun yll

pernah mengalami ISK selama 6 bulan

Pengobatan yang didapat : rutin menjalani pengobatan/kontrol di

Puskesmas

Riwayat penyakit keluarga

( - ) Penyakit Diabetes Mellitus
( - ) Penyakit jantung
( - ) Penyakit hipertensi
( - ) Penyakit lainnya
:
sebutkan ......................................................................
4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan : klien mengatakan tinggal di dekat sungai dan sungai biasanya
terkontaminasi limbah pabrik
- Bahaya
:
- Lainnya sebutkan :
5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : ................................................................
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan seharihari ?............
Bila ya bagaimana ..................................................................................................
c. Harapan yang ibu inginkan : klien mengatakan sebenarnya ingin melahirkan
secara normal
d. Ibu tinggal dengan siapa : Suami
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu: saat ini ibu, suami dan anaknya
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini keluarga mengatakan bahagia
dengan kelahiran bayi tersebut
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya, ( ) tidak
6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :
a. Pola Nutrisi

Frekwensi makan : 3 x sehari

Nafsu makan : ( ) baik, (

)
tidak
alasan ..........................................

Jenis makanan rumah : Nasi, sayur, lauk

Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : tidak ada

b. Pola eliminasi :

BAK

Frekwensi : 3-4 kali

Warna
: khas urine
Keluhan saat BAK : tidak ada

BAB

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

nafsu,

- Frekwensi : 1 kali
- Warna
: khas feses
- Bau
: khas feses
Konsistensi : lembek
Keluhan
: tidak ada
c. Pola personal hygiene

Mandi
- Frekwensi : 2x /hari
- Sabun
: ( ) ya, ( ) tidak

Oral hygiene
Frekwensi : 2 x /hari
- Pasta gigi
: ( ) ya, ( ) tidak

Cuci rambut
Frekwensi : 1 x /hari
- Shampo
: ( ) ya, ( ) tidak
d. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur : 3 4 jam/hari

Kebiasaan sebelum tidur : menonton TV

Keluhan : klien mengatakan sehari sebelum operasi dan saat ini

mengalami kesulitan tidur karena merasa nyeri di bagian luka operasi dan
merasa panas dengan suhu saat ini
e. Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : klien mengatakan kegiatan yg dilakukan

sehari hari adalah sebagai pengrajin kipas

Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam

Olah raga
: ( ) ya, ( ) tidak
Jenisnya : Jalan pagi
Frekwensi : 1x /hari

Kegiatan waktu luang : menonton TV

Keluhan dalam beraktifitas : tidak ada

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok
: klien mengatakan tidak merokok

Minuman keras : klien mengatakan tidak minum minuman keras

Ketergantungan obat : tidak ada

7. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah
: 110/80mmHg
Nadi
:
82.x/menit

Respirasi
: 24x/menit
Suhu
: 37C

Berat badan
: kg
Tinggi badan : cm
Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :
Kepala : Bentuk : simetris/normal
Keluhan : tidak ada
Mata :

Kelopak mata
Gerakan mata
Konjungtiva
Sklera

: normal
: normal
: tidak anemis
: tidak ikterik

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

Pupil

: isokor

Hidung :

Reaksi alergi : tidak ada

Sinus
: tidak ada
Lainnya sebutkan : bersih tidak ada sekret

Mulut dan Tenggorokan :

Gigi geligi
: bersih, tidak ada karies gigi

Kesulitan menelan : tidak ada

Dada dan Axilla

Bentuk : kanan dan kiri simetris

Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak

Areolla mammae : hiperpigmentasi aerola

Colostrum
: belum keluar

Kebersihan
: bersih

Lainnya
: puting menonjol
Pernafasan

Jalan nafas
: bersih
Suara nafas
. : normal
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : tidak
Lainnya sebutkan :

Sirkulasi jantung

Kecepatan denyut apical : 82x/menit

Irama
: teratur

Kelainan bunyi jantung : tidak ada

Sakit dada
: tidak ada

Lainnya sebutkan : Abdomen

Kondisi umum : baik/normal

Linea dan striae : tidak tampak ada striae
Luka bekas operasi : terdapat luka bekas operasi SC
Fundus uteri
: 1 jari dibawah pusat
Kontraksi
: keras
Lainnya sebutkan : -

Genitourinary

Vesika Urinaria : kosong

Lainnya sebutkan : klien terpasang kateter

Lokhea
Jumlah
Warna
Konsistensi
Bau

: 50 cc
: merah darah segar
: cair
: amis normal

Perineum
Keutuhan

: utuh

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

Luka episiotomy
REEDA
Kebersihan
Hemoroid

: tidak
: tidak
: bersih
: tidak ada

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
Turgor kulit : elastis
Warna kulit : normal kecoklatan
Kontraktur pada persendian ekstrimitas : tidak ada
Kesulitan dalam pergerakan : sulit bergerak karena masih nyeri
Varises
: tidak ada
Tanda Homman: tidak ada
Lainnya sebutkan : tidak terdapat oedem ekstremitas
d. Data Penunjang
1)
Laboratorium : tgl: 9-11-2014
Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Hemoglobin
13,3 g/dl
12.0 16,0
Leukosit
9,40 10^3/uL 4,00 11,00
Trombosit
266 10^3/uL
150 450
Hematokrit
38,7 vol%
36,0 46,0
Golongan darah
O
HbsAg
Negatip
Negatip

interpretasi
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

2)

USG
:
tgl: 9-11-2014 : janin tunggal, presentasi kepala, Djj (+), gerakan janin (+),
placenta di fundus, AK cukup, Bpj: 2100gr
3)
Rontgen
: tidak ada
4)
Terapi yang didapat: - IV: cefotaxim 1gr/12 jam
e. Data Tambahan
tidak ada
Bantul,

Nopember 2014
Pemeriksa

(...............................................)

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

ANALISA DATA
Nama Klien : Ny.S
Umur
: 45 th
Ruang rawat : R. Alamanda 2
N
o
1.

2.

Tgl

Data Fokus
DS :
- Klien mengatakan
nyeri pada bagian
luka operasi
P: bertambah nyeri saat
bergerak
Q: seperti ditusuk tusuk
R: perut bagian bawah
S: 4
T: hilang timbul
DO:
- Klien tampak
meringis menahan
nyeri
- Terdapat luka bekas
operasi di bagian
perut
- Klien tampak gelisah
- Tidak tampak adanya
tanda infeksi
DS:
-

DO:
-

No register
: 543312
Diagnosa medis : Post SC a/i DKP
Alamat
: Bayon pendowoharjo
Etiologi
Agent injuri fisik

Suhu lingkungan
klien
mengatakan sekitar
mengalami kesulitan
tidur
klien
mengatakan
hanya tidur 3-4 jam
klien
mengatakan
mengantuk di siang
hari

Problem
Nyeri akut

Gangguan pola tidur

klien tampak lesu

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

3.

DS:
-

DO:
-

wajah klien tampak

tidak segar
klien
tampak
mengantuk
Defisit pengetahuan
klien mengatakan
ASI
nya
belum
keluar
Klien
mengatakan
belum
pernah
menyusui
sebelumnya
Klien
mengatakan
tidak tau tentang
menyusui yang baik

Ketidakefektifan
pemberian ASI

Belum
tampak
adanya pengeluaran
ASI
Mamae
tampak
membesar dan agak
keras
Tampak
adanya
hiperpigmentasi
areola
Puting
tampak
menonjol

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik
2.
Gangguan pola tidur berhubungan dengan suhu lingkungan sekitar
3.
Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan deficit pengetahuan

RENCANA TINDAKAN
Nama Klien : Ny.S
Umur
: 45 th
Ruang rawat : R. Alamanda 2
N
o.
1.

Diagnos
a
keperaw
atan
Nyeri
akut b.d
agent

Tujuan dan
kriteria hasil

No register
: 543312
Diagnosa medis : post SC a/i DKP
Alamat
: Bayon pendowoharjo
Intervensi

Rasional

Setelah dilakukan 1. Kaji TTV

1. Mengetahui
tindakan
2. Lakukan pengkajian nyeri
keadaan klien
keparawatan
secara
2. Untuk

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

TT
D

injury
fisik

selama 3x24 jam

konfrehensif,termasuk,loka
mengidentifikasi
pada Ny.S di
si,karakteristik,durasi,freku
lokasi nyeri,
harapkan
nyeri
ensi dan kualitas.
karakteristik,
berkurang, dengan 3. Lakukan teknik relaksasi
lama nyeri,
KH:
napas dalam
frekuensi, dan
1. Nyeri yang 4. Atur posisi klien senyaman
kualitas nyeri.
dirasakan
mungkin
3. Agar klien dapat
mulai
5.
Kolaborasi pemberian
mengalihkan
berkurang
analgetik
perhatian untuk
2. Klien dapat
tidak terfokus
mengontrol
pada nyerinya
nyerinya
4. Memberi posisi
3. Ttv
dalam
nyaman pada
batas normal
klien dapat
4. Tidak
mengurangi rasa
terdapat
nyeri
tanda infeksi
5. Analgetik dapat
mengurangi
nyeri.

2.

Ganggu
an pola
tidur
berhubu
ngan
dengan
suhu
lingkun
gan
sekitar

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24 jam
pada
Ny.S
diharapkan
gangguan
pola
tidur teratasi sleep:
extent
and
pattern
Dengan KH:
- Jumlah jam tidur
dalam
batas
normal 6-8 jama
- Kualitas pola tidur
dalam
batas
normal
- Perasaan
segar
setelah tidur atau
istirahat

1. Jelaskan pentingnya tidur

yang adekuat
2. Anjurkan untuk melakukan
aktivitas sebelum tidur
(membaca)
3. Ciptakan lingkungan yang
nyaman
4. Diskusikan dengan pasien
dan keluarga tentang teknik
tidur klien
5. Diskusikan dengan pasien
dan keluarga tentang teknik
tidur klien

Ketidak
efektifa
n
pemberi
an ASI
berhubu
ngan
dengan
defisit
pengeta
huan

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24 jam
pada
Ny.S
diharapkan
gangguan
pola
tidur teratasi sleep:
extent
and
pattern
Dengan KH:
1. Klien mengerti
tentang
menyusui yang

Lactation supresion
1. Sediakan informasi tentang
laktasi dan teknik memompa
ASI
2. Lakukan pijat oksitosin
3. Ajarkan mengenai topiktopik, seperti pengimpanan
dan pencairan ASI dan
penghindaran sumber susu
botol
4

Laktation counseling
Berikan informasi tentang
keuntungan dan kerugian

1. Menambah
pengetahuan klien
2. Membantu
melancarkan
pengeluaran ASI
3. Memberikan
informasi
4. Membantu
mempertahankan
kualitas ASI
5. Membantu
memberikan
informasi untuk

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

Kl
p
37

baik
2. Tampak adanya 5
pengeluaran ASI

pemberian ASI
Demonstrasikan teknik
menyusui yang benar

ASI yg adekuat

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny.S
Umur
: 45 th
Ruang rawat : R. Alamanda 2
No Tgl
.
Dx
1

2.

Jam

No register
: 543312
Diagnosa medis : post SC a/i DKP
Alamat
: Bayon pendowoharjo
Implementasi

Evaluasi

1. Mengkaji TTV
S:
2. Melakukan pengkajian nyeri secara - klien mengatakan masih
merasa nyeri di bagian
konfrehensif,termasuk,lokasi,karakt
luka operasi
eristik,durasi,frekuensi dan kualitas. - Klien mengatakan nyeri
3. Melakukan teknik relaksasi napas
pada
bagian
luka
operasi
dalam
P: bertambah nyeri
4. Mengatur posisi klien senyaman
saat bergerak
mungkin
Q: seperti ditusuk
tusuk
R: perut bagian bawah
S: 4
T: hilang timbul
O:
- klien tampak meringis
menahan nyeri
- klien tampak mengelus
elus bagian perut
- klien
tampak
sedikit
gelisah
A:
masalah
belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. menjelaskan pentingnya tidur yang
adekuat
2. Menganjurkan untuk melakukan
aktivitas sebelum tidur (membaca)
3. Menciptakan lingkungan yang
nyaman
4. Mendiskusikan dengan pasien dan
keluarga tentang teknik tidur klien

S:
- Klien
mengatakan
semalam masih belum
bisa tidur
- Klien mengatakan panas
sehingga
tidurnya
tergangguh
O:
- Klien tampak lesu
- Klien tampak mengantuk
- Klien tampak kurang

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

TT
D

bersemangat
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
3

1. Menyediakan informasi tentang

laktasi dan teknik memompa ASI
2. Melakukan pijat oksitosin
3. Mengajarkan mengenai topik-topik,
seperti pengimpanan dan pencairan
ASI dan penghindaran sumber susu
botol
4. Memberikan informasi tentang
keuntungan dan kerugian pemberian
ASI
5. Mendemonstrasikan teknik menyusui
yang benar

S:
Klp
- Klien
mengatakan 37
ASI nya masih belum
keluar
- Klien
mengatakan
mengerti dengan yang
dijelaskkam
- Klien
mengatakan
mau
melakaukan
dirumah terkait apa yg
diajarkan
O:
- Klien
tampak
mengangguk saat di
berikan
informasi
terkait ASI
- Klien
tampak
mengerti
A:
masalah
belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan

1.

1. Mengkaji TTV
S:
2. Melakukan pengkajian nyeri secara - klien mengatakan nyeri
berkurang
konfrehensif,termasuk,lokasi,karakter
- Klien mengatakan nyeri
istik,durasi,frekuensi dan kualitas.
pada
bagian
luka
3. Melakukan teknik relaksasi napas
operasi
P: bertambah nyeri
dalam
saat bergerak
4. Mengatur posisi klien senyaman
Q: seperti ditusuk
mungkin
tusuk
R: perut bagian bawah
S: 3
T: hilang timbul
O:
- klien
masih
tampak
meringis
menahan
nyeri
- klien tampak mengelus
elus bagian perut
- klien tampak lebih rileks
A:
masalah
teratasi
teratasi
P: intervensi dilanjutkan

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

2.

1. menjelaskan pentingnya tidur yang

adekuat
2. Menganjurkan untuk melakukan
aktivitas sebelum tidur (membaca)
3. Menciptakan lingkungan yang
nyaman
4. Mendiskusikan dengan pasien dan
keluarga tentang teknik tidur klien

1. Menyediakan informasi tentang

laktasi dan teknik memompa ASI
2. Melakukan pijat oksitosin
3. Mengajarkan mengenai topik-topik,
seperti pengimpanan dan pencairan
ASI dan penghindaran sumber susu
botol
4. Memberikan informasi tentang
keuntungan dan kerugian pemberian
ASI
5. Mendemonstrasikan teknik menyusui
yang benar

S:
- klien
mengatakan
semalam sudah bisa
tidur 5 jam
- klien
mengatakan
suhunya masih panas
O:
- klien tampak sedikit segar
saat bangun tidur
- klien
tampak
lebih
bersemangat
A:
masalah
teratasi
sebagian
P: intervensi dilanjutkan

S:
- Klien
mengatakan
ASI nya masih belum
keluar
- Klien
mengatakan
mengerti dengan yang
dijelaskkam
- Klien
mengatakan
mau
melakukan
dirumah terkait apa yg
diajarkan
O:
- Klien
tampak
mengangguk saat di
berikan
informasi
terkait ASI
- Klien
tampak
mengerti
A:
masalah
teratasi
sebagiana
P: intervensi dilanjutkan

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta