RESUME ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

A. KASUS
Seorang perempuan, umur 27 tahun, G2P1A0, hamil 40 minggu, datang ke rumah
sakit dengan keluhan mulas-mulas sejak 7 jam yang lalu, dari kemaluannya keluar
lendir bercampur darah. Klien juga mengatakan merasakan ada rembesan air seperti
ketuban sejak 3jam yang lalu. Klien terlihat berkeringat, menahan sakit, dan sangat
cemas. Sesekali klien berteriak karena kesakitan. Suami klien terlihat panik dan
bingung harus melakukan apa. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan, tekanan darah
120/80 mmHg, nadi 90 x/mnt, kontraksi 3x dalam 10 mnt, durasi 40 detik, kontraksi
kuat dan ada relaksasi, DJJ 150 x/mnt kuat dan teratur. Dari hasil palpasi Leopold
didapatkan, janin tunggal, letak memanjang, punggung di sisi kiri ibu, presentasi
kepala. Dari hasil periksa dalam didapatkan, pembukaan serviks 4 cm, portio tipis dan
lunak, ketuban utuh, presentasi UUK kiri-depan, penurunan kepala di hodge 1, dan
tidak ada hambatan jalan lahir
Pertanyaan:
1. Tentukan 3 diagnosis keperawatan yang utama pada klien tersebut.
2. Lengkapi data penunjang (data mayor dan data minor) untuk masing-masing
diagnosis keperawatan yang Saudara tetapkan.
3. Sebutkan intervensi keperawatan untuk masing-masing diagnosis keperawatan
tersebut.

B. PEMBAHASAN
1. Pengkajian
a. Data subjek :

Nama: Ny. X
Umur: 27 tahun
Usia kehamilan: 40 minggu
1

Data objek :

Riwayat Persalinan G2P1A0 artinya klien saat ini

sedang

hamil yang ke dua kalinya, dan pernah

melahirkan 1 kali, aborsi/ keguguran tidak pernah.

b. Pemeriksaan fisik
Inspeksi :
Pada saat ini Ny. X berada pada kala I persalinan, dimulai dengan
awitan kontraksi persalinan yang teratur dan diakhiri dengan dilatasi
serviks secara lengkap. Tahap ini dapat dibagi ke dalam tiga fase: laten,
aktif dan transisi (Reeder, Sharon J. 2011).
Seksualitas: Pembukaan/ dilatasi serviks 4 cm dan dari kemaluannya
keluar lendir bercampur darah dan ketuban yang rembes.
Ny. X mengeluh mulas-mulas sejak 7 jam yang lalu.Terlihat berkeringat,
menahan sakit dan berteriak karena kesakitan.
His 3x dalam 10 mnt, durasi 40 detik. Kontraksi kuat dan ada relaksasi
Palpasi dan Auskultasi :
- TTV
TD = 120/80 mmHg (Normal)
Nadi = 90 x/ mnt (Normal)
DJJ = 150 x/ mnt kuat dan teratur

Palpasi Leopold
Leopold merupakan teknik pemeriksaan pada perut ibu, untuk
menentukan posisi dan letak janin dengan melakukan palpasi
abdomen.
Leopold I
Letak memanjang
Leopold II
Punggung di sisi kiri ibu
Leopold III Presentasi kepala
Pemeriksaan dalam
Portio tipis dan lunak, ketuban utuh, presentasi UUK kiri-depan
(bagian terendah janin), penurunan kepala di hodge 1 dan tidak ada
hambatan jalan lahir.

c. Hasil Laboratorium
Darah rutin :
Hb
: 10,9 g/dl
Leukosit
: 10.300
Eritrosit
: 3,7 jl/mm3
2

Trombosit
GDS
Urin
Protein urin

: 281 ribu
: 110 mg/dl
: negatif

d. Pemeriksaan penunjang
Hasil CTG
: CTG normal, Djj by 150x/menit, kuat dan teratur.

e. ANALISA DATA
No

Data

Etiologi

Masalah
4

1.

Data Subyektif :

Kontraksi dan

Klien menyatakan mulas - mulas

pembukaan serviks

Nyeri

sejak 7 jam yang lalu.

Data Obyektif :
TD. 120/80 mmHg, nadi 90 x/mnt,
kontraksi 3x dalam 10 mnt, durasi
40 detik, kontraksi kuat dan ada
relaksasi,
DJJ 150 x/menit kuat dan teratur
Klien terlihat berkeringat, menahan
sakit dan sesekali klien berteriak
karena kesakitan
Dari hasil periksa dalam didapatkan,
pembukaan serviks 4 cm,portio tipis
dan lunak, ketuban utuh, presentasi
UUK kiri-depan, penurunan kepala
di hodge 1, dan tidak ada hambatan
jalan lahir
Terjadi kontraksi 3x dalam 10 mnt,
durasi 40 detik, kekuatan : kadang
2.

kuat dan relaksasi

Data Subyektif :
Klien menyatakan cemas meski

Kondisi ibu dan

sekarang kelahiran anak ke-2,

Klien mengatakan keluar air-air

bayinya.

Ansietas

keselamatan

sejak 3jam yang lalu

Klien tidak mau ditinggal sendiri
Data Obyektif
Dari hasil PD selaput ketuban
(+), ketuban (+) sedikit
Klien tampak cemas, berkeringat
Suami klien tampak bingung
Klien tampak tegang, terpusat pada

3.

diri sendiri.
Emosi klien tidak stabil.
Tampak kurang terkendali
Data Subyektif :
Klien mengatakan tidak tahu penyebab

Ketuban pecah dini

Defisit
pengetahuan

pecah nya ketuban.

5

Data Obyektif
Hasil PD selaput ketuban (-)
4.

Ketuban (+) sedikit

Data Subjektif : -

Tidak ada pelindung

Data Objektif :

daerah luar dengan

Leukosit 10.300

Dari kemaluan keluar lendir

Resiko infeksi

rahim

bercampur darah

f. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri berhubungan dengan kontraksi dan pembukaan serviks
b. Ansietas berhubungan dengan kondisi ibu dan keselamatan bayinya
c. Defisit pengetahuan berhubungan dengan ketuban pecah dini
d. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adanya pelindung daerah luar
dengan rahim

g. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
1.

Diagnosa keperawatan
Intervensi keperawatan
Rasional
Nyeri
berhubungan
dengan NOC :
NOC :
Pain level
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
kontraksi dan pembukaan serviks.
Pain control
lokasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi,
Ds :
Comfort level
Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan,
Klien mengatakan mulas- Setelah dilakukan keperawatan selama
Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
mulas sejak 7 jam yang 1x24 jam, nyeri klien teratasi, dengan
dukungan,
kriteria hasil :
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
lalu.
Klien mampu mengontrol
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan,
Do :
nyeri ( tahu penyebab nyeri,
Kurangi faktor presipitasi nyeri,
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi,
mampu menggunakan tekhnik
Ajarkan tentang tekhnik nonfarmakologi seperti nafas
TD. 120/80 mmHg, nadi 90
non
farmakologi
untuk
dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin,
x/mnt, kontraksi 3x dalam 10
mengurangi nyeri, mencari
Tingkatkan istirahat
mnt, durasi 40 detik, kontraksi
bantuan).
kuat dan ada relaksasi,
Melaporkan
bahwa
nyeri
DJJ 150 x/menit kuat dan
berkurang
dengan
teratur
menggunakan
manajemen

Klien terlihat berkeringat,

menahan sakit dan sesekali

nyeri.
Klien mengatakan rasa nyaman

setelah nyeri berkurang.

Tanda vital dalam rentang

klien berteriak karena

kesakitan
Skala nyeri 7-8
Dari hasil periksa dalam

normal.
Klien

tidak

mengalami

gangguan tidur.

didapatkan, pembukaan serviks

4 cm,portio tipis dan lunak,
ketuban utuh, presentasi UUK
kiri-depan, penurunan kepala
di hodge 1, dan tidak ada
hambatan jalan lahir
Terjadi kontraksi 3x dalam 10
mnt, durasi 40 detik, kekuatan
kadang kuat dan relaksasi

NOC :
Kontrol kecemasan
terhadap kondisi ibu dan kondisi
Koping

2. Ansietas

berhubungan

janin.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

Ds :

Klien mengatakan cemas,

meski ini kelahiran anak

selama 1x24 jam, kecemasan klien

prosedur,
Temani klien

teratasi dengan kriteria hasil :

Klien mampu mengidentifikasi

mengurangi kecemasan,
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, dan

tindakan prognosis,
Libatkan keluarga untuk mendampingi klien,
Intruksikan pada klien untuk menggunakan tekhnik

relaksasi,
Dengarkan dengan penuh perhatian,
Identifikasi tingkat kecemasan,
Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan

kecemasan,
Dorong klien

ke-2.

dan

Klien mengatakan keluar

air-air sejak 3 jam yang

Klien mengatakan tidak

mau di tinggal sendri.

Do :

mengungkapkan

gejala

cemas,
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan menunjukan tekhnik untuk mengontrol

lalu.

NOC :
Gunakan pendekatan yang menyenangkan,
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku klien,
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama

dengan

cemas,
Vital sign

dalam

rentang

normal,
Dari

hasil

PD

selaput

Klien tampak cemas,

berkeringat

untuk

memberikan

keamanan

mengungkapkan

dan

perasaan,

ketakutan, dan persepsi.

ketuban (+), ketuban (+)

sedikit.

untuk

Postur tubuh, ekspresi wajah,

bahasa
aktifitas

tubuh

dan

tingkat

menunjukkan

Suami klien tampak

bingung
Klien tampak tegang,

terpusat pada diri sendiri.

Emosi klien tidak stabil.
Td 120/80 mmhg, Hr

berkurangnya kecemasan

90x/menit

NOC :
Knowledge :disease process
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 1x24 jam, klien
menunjukkan

pengetahuan

tentang

proses penyakit, dengan kriteria hasil :

Klien
dan
keluarga
menyatakan

pemahaman

NIC :
Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga,
Jelaskan patofisiologi dari ketuban pecah dini dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan

fisiologi, dengan cara yang tepat,

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul, dengan

cara yang tepat,

Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang

tepat,
Sediakan informasi pada klien tentang kondisi, dengan

cara yang tepat,

Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan klien

tentang kondisi, prognosis an

10

Defisit pengetahuan berhubungan

3. dengan ketuban pecah dini
Ds :
Klien mengatakan tidak
tahu penyebab pecah nya

program pengobatan,
Klien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang

ketuban.
Klien menyatakan tidak
pecah dini

Do :
Hasil

PD

ketuban
sedikit.

selaput NOC :
Immune status
(-),Ketuban (+)
Knowledge : infection control
Risk control
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 1x24 jam klien
tidak

mengalami

infeksi

dengan

kriteria hasil :
Klien bebas dari tanda dan
Resiko
dengan

infeksi
Tidak

berhubungan
ada

pelindung

daerah luar dengan rahim

gejala infeksi
Menunjukkan
untuk

mencegah

kemampuan

opinion

dengan

cara

yang

tepat

atau

diindikasikan,
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat.

dijelaskan oleh perawat / tim

kesehatan lainnya.

dengan cara yang tepat,

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan,
Dukung klien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second

dijelaskan secara benar,

Klien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang

tahu akibat dari ketuban

NIC :
Pertahankan tekhnik aseptif,
Batasi pengunjung bila perlu,
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

keperawatan,
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung,
Tingkatkan intake nutrisi,
Monitor vital sign,
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal,
Pertahankan tekhnik isolasi k/p,
Monitor adanya luka,
Dorong masukan cairan,
Dorong istirahat,
beritahu pada klien tentang informasi tanda dan gejala
infeksi,

timbulnya

11

Ds : 4. Do :

Leukosit 10.300,

Dari

kemaluan

lendir dan darah.

infeksi,
Jumlah leukosit dalam batas

normal
Menunjukkan perilaku hidup

sehat
Status

keluar

imun

dalam

batas

normal

12

h. DIAGNOSA SEJAHTERA

NO.

DX. SEJAHTERA PERILAKU MASA DEWASA

SETENGAH BAYA

1.

Mengadaptasi

pertumbuhan
keluarga

Mengkaji kembali kebutuhan

INTERVENSI
KEPERAWATAN

sendiri dan atau keluarga,

Mengetahui peningkatan

kebutuhan,

tanggung jawab ( pertambahan anak, pertumbuhan anak,

Bantu memprioritaskan

mendeskripsikan dampak

jawab,

Gali cara bahwa

keluarga,

kebutuhan keluarga dapat

Mencari informasi dan atau

dipenuhi,

Sediakan informasi

memenuhi peningkatan

tentang cara-cara untuk

tanggung jawab,

memperoleh pengetahuan

Mengenali interaksi anggota

atau keterampilan baru,

keluarga baru dan dampak

Hargai adaptasi,

perubahan dari masing-

perkuat pengakuan dari

masing,

akan pertumbuhan anak,

2kebutuhan dan tanggung

keterampilan baru untuk

Diskusikan kebutuhan

dan lainnya ) dan

pada diri sendiri dan atau unit

Diskusikan pengkajian

interaksi keluarga.

Mempertimbangkan
kebutuhan untuk peningkatan
ruang dan privasi.

13

2.

Menyesuaikan

menggabungkan

Gali cara untuk

perubahan

anggota keluarga

menggabungkan

konfigurasi

baru ke dalam unit

anggota keluarga

keluarga

inti yang sesuai.

baru kedalam rumah

tangga,
Perkuat usaha yang
dibuat untuk
menggabungkan
anggota keluarga
baru,
Gali cara untuk
beradaptasi pada
kehidupan anggota
keluarga.

14

IMPLEMENTASI
Dx 1: Nyeri berhubungan dengan kontraksi dan pembukaan serviks
a. Melakukan pengukuran vital sign
b. Mengukur skala nyeri
c. Mengajarkan tekhnik nonfarmakologi ( relaksasi, nafas dalam)
d. Memberi tahu pada klien dan keluarga bahwa nyeri yang dialami
ibu adalah hal yang wajar pada wanita yang ingin melahirkan.
e. Menganjurkan klien untuk istirahat setelah nyeri dapat diatasi atau
berkurang.

Dx 2 : Ansietas berhubungan dengan terhadap kondisi ibu dan kondisi janin.

a. Mengkaji tingkat kecemasan klien,
b. Menganjurkan pada suami klien untuk menemani istrinya sebelum,
saat dan sesudah proses melahirkan,
c. Menganjurkan klien untuk melakukan tekhnik distraksi dan nafas
dalam untuk mengurangi kecemasan,
d. Mengatakan pada klien dan keluarga bahwa kondisi ibu dan bayi
dalam kondisi yang baik.
Dx 3 : Defisit pengetahuan berhubungan dengan ketuban pecah dini
a. Melakukan wawancara pada klien dan keluarga berkenaan dengan
pengetahuan klien, dan apa yang diketahui klien dan kleuarga
tentang KPD
b. Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat dari

ketuban yang sudah keluar sebelum waktunya.

Dx4 : Resiko infeksi berhubungan dengan Tidak ada pelindung daerah luar
dengan rahim
a. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien,
b. Melakukan tekhnik septik dan aseptik setiap melakukan tindakan,
c. Memonitor vital sign,
15

d. Melakukan kolaborasi dengan tim medis lain ( SpOG ) untuk

pemberian terapi cairan,
e. Menganjurkan klien untuk mengganti pembalut setiap 2 jam

EVALUASI
NO.
DX
1

EVALUASI

PARAF

S : Klien mengatakan nyeri berikurang, dan sudah

lebih rileks
O : TD : 120/70 HR : 72 RR : 18 SH : 36. Skala nyeri
< 3, klien lebih tenang
A : Nyeri teratasi sebagian
P : 1. Lakukan kembali pengkajian skala nyeri
2. Lanjutkan kembali terapi dokter dalam
S : Klien mengatakan saya lebih rileks, dan tenang
Atas kelahiran anak ke dua nya
O : terlihat kedua orang tua tampak tenang
A : ansietas teratasi
P : hentikan planing
S : Klien mengatakan sudah mengerti tentang apa
yang dimaksud dengan KPD
O : klien dapat mengulangi apa yang diajarkan oleh
perawat mengenai informasi tentang KPD
A : defisit pengetahuan teratasi
P : hentikan planning
S :O : Hasil lab dalam batas normal
Lendir dan darah sudah tidak keluar
A : Resiko infeksi teratasi sebagian
P : Pertahankan tekhnik aseptif,

Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

keperawatan,
Tingkatkan intake nutrisi,
Monitor vital sign,
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal,
Monitor adanya luka,
beritahu pada klien tentang informasi tanda dan gejala
infeksi,

16

CATATAN TAMBAHAN
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN
1. Jalan lahir (passageway). Ini mengacu pada kemampuan panggul dan jalan lahir
dalam memungkinkan janin turun; faktor-faktor tersebut meliputu:
a. Tipe panggul (ginekoid, android, antropoid, atau platipeloid)
b. Struktur panggul (misalnya, panggul sejati versus panggul palsu)
c. Diameter pintu atas panggul
d. Diameter pintu bawah panggul
e. Kemampuan segmen uterus berdistensi, kemampuan serviks untuk berdilatasi,
dan saluran vagina dan introitus vagina berdistensi
2. Janin (passenger). Ini mengacu pada janin dan kemampuannya untuk bergerak
melalui jalan lahir, yang berdasarkan faktor berikut ini:
a. Ukuran kepala janin dan kemampuan kepala untuk moulase dalam jalan lahir
b. Presentasi janin-bagian janin yang masuk pertama kali dalam panggul ibu
(misalnya, sefalik [verteks, wajah, dahi]; bokong [frank, single, atau double
footling, complete]; atau bahu [ letak lintang]
c. Sikap janin-hubungan antara bagian-bagian janin satu sama lain
d. Posisi janin-hubungan dari titik patokan tertentu dari bagian terendah janin
dan panggul ibu, dijelaskan dengan serangkaian tiga huruf (misalnya, samping
pelvis ibu [ L, kiri; R, kanan; T, transversal)], bagian terendah [O, oksiput; S,
sakrum; Sc, Skapula; M, mentum], dan bagian panggul ibu [A, anterior; P,
posterior]
3. Tenaga (power). Ini mengacu pada frekuensi, durasi, dan kekuatan kontraksi
uterus untuk menyebabkan pendataran dan dilatasi serviks komplet.
4. Faktor plasenta mengacu pada tempat insersi plasenta.

17

5. Psikis mengacu pada keadaan psikologis klien, sistem pendukung yang tersedia,
persiapan kelahiran anak, pengalaman, dan strategi koping.

Beberapa alternatif dalam intervensi nyeri persalinan:

3.

Metode Dik-read ( melahirkan secara alami) yaitu dengan

mengajarkan teknik relaksasi otot.

4.

Metode Lamaze (psikoprofilaktif), yaitu metode dengan Kontrol

pikiran (mind control ), dapat dilakukan dengan memusatkan perhatian
wanita pada titik perhatian tertentu, misalnya suatu gambar atau film
yang sangat disukai, supaya jalur saraf terisi oleh stimulus lain
sehingga jalur saraf itu tidak memberi respons tarhadap stimulus nyeri.

5.

Metode Biofeedback, berdasarkan pada keyakinan bahwa seseorang dapat

mengontrol dan meregulasi kejadian-kejadian internal, seperti detak jantung dan respons
nyeri.

6.

Metode Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)

Adalah metode lain yang dapat digunakan dalam mengurangi nyeri. Metode ini
menggunakan dua pasang elektroda yang ditempel pada punggung bertepatan
pada jalur saraf T10-L1, stimulasi elektrik dengan intensitas yang rendah
diberikan secara terus-menerus ketika kontraksi dimulai (Adelle, 1996).
7.

Accupressure dan Acupuncture, akupuntur berdasarkan konsep bahwa

penyakit terjadi akibat ketidakseimbangan energi.

8.

Metode Stimulasi kutan, beberapa variasi yang dapat dikombinasikan dengan

teknik lain, yaitu pijatan diri dengan cara menggosok bagian abdomen, kaki, atau
punggung saat persalinan (effleurage) untuk menghilangkan ketidaknyamanan,
dipijat oleh orang lain karena dengan memijat meningkatkan sirkulasi dan
menurunkan takanan pada otot. Perawat dapat menggosok bagian punggung,
pundak, kaki, atau area lainnya yang dapat dipijat dan membantu mengatasi nyeri.
Penggunaan bedak juga dapat digunakan untuk mengurangi friksi selama
pemijitan.
18

9.

Bathing atau Hydroterapy

Berdiri di bawah pancuran air hangat, berendam di dalam bak mandi air hangat,
atau menggunakan bak mandi hidroterapi jet merupakan salah satu cara untuk
menggunakan panas dalam menghilangkan nyeri saat persalinan. Suhu air yang
dapat digunakan ialah 36,6oC sampai 37,8oC untuk mencegah hipertermia
(Simkin, 1995 dalam Smith, 2007).

6. Hipnosis
Wanita yang ingin melakukan teknik hypnosis harus ditemani oleh hipnoterapis
pada saat persalinan. Hal ini dilakukan untuk mengevaluasi sejauh mana kondisi
kerentanan dari sugesti hipnotis.

19

DAFTAR PUSTAKA
Bobak,I. M. Lowdermilk, D.L.Jebsen, M.D. (2005). Buku ajar keperawatan
maternitas. Alih bahasa: Maria A. Wijayarini, Peter I. Anugerah. Edisi 4. Jakarta:
EGC
Doenges, M. E. (2001). Rencana perawatan maternal/ bayi: pedoman untuk
perencanaan dan dokumentasi perawatan klien. Alih bahasa: Monica Ester.
Jakarta: EGC
Juall, Lynda. 2002. Diagnosis keperawatan. Jakarta: EGC
Reeder, Sharon J. (2011). Keperawatan maternitas: kesehatan wanita, bayi, dan
keluarga.

Alih

bahasa:

Yati

Afiyanti,

Imami

Nur

Rachmawati,

Sri

Djuwitaningsih. Jakarta: EGC

Stright, Barbara R. (2005). Panduan belajar: keperawatan ibu-bayi baru lahir. Alih
bahasa: Maria A. Wijayarini. Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith (2006). Buku saku diagnosis dengan intervensi NIC dan kriteria
NOC edisi 7. Jakarta: EGC

20