Anda di halaman 1dari 27

BONE METASTASIS

(Indra Rizal Rasyid,Iriani Bahar)

A. PENDAHULUAN
Istilah metastasis menunjukkan terbentuknya implan sekunder yang
terpisah dari tumor primer. Secara umum, semakin anaplastik dan besar
neoplasma primernya, semakin besar kemungkinan metastasis; namun banyak
terdapat pengecualian. Selain hepar dan pulmo, organ yang paling sering terkena
pada penyebaran hematogen sel kanker adalah tulang. Metastasis tulang terjadi
ketika sel kanker yang berasal dari sel primer mengalami relokasi hingga ke
tulang.1
Metastasis tulang dapat terjadi pada hampir semua keganasan, paling
sering ditemukan pada Kanker payudara (47 85%), Paru-paru (32%), Prostat
(54 85%), Ginjal (33 40%) dan Thyroid (28 60% ). Pasien yang mengalami
metastasis tulang sering mengeluh adanya nyeri lokal pada tulang dengan
berbagai intensitas akibat destruksi tulang oleh sel kanker. Fraktur patologis dan
defisit neurologis juga dapat ditemukan.2
Umumnya, metastasis tulang telah terjadi secara multipel pada saat
didiagnosis. Pada orang dewasa, lesi dapat ditemukan pada semua tulang, namun
tersering pada tulang axial yaitu tulang vertebra, pelvis, femur bagian proximal,
humerus bagian proximal, kosta, dan tulang tengkorak. Lebih dari 90 %
metastasis tulang di temukan pada tulang-tulang tersebut.3-4
Pencitraan memiliki peran penting dalam

mendeteksi, penegakan

diagnosis, rencana pengobatan, dan follow up pasien dengan metastasis tulang.


Pada pasien yang telah terbukti mengidap tumor nonskeletal, pencitraan sangatlah
penting untuk screening awal untuk melihat metastase baik ke tulang atau organ
lainnya. 2
Beberapa modalitas pemeriksaan yang dapat dipakai untuk mendeteksi
metastasis tulang pada penderita seperti foto polos tulang, Computed Tomography
scan ( CT-Scan), nuclear imaging dan Magnetic Resonance Imaging (MRI).

Penanganan metastasis tulang dapat dilakukan dengan operasi, radiasi lokal,


systemic radionuclide therapy dan kemoterapi.2
B. ANATOMI
Tulang adalah jaringan hidup yang terdiri terdiri dari kombinasi sel-sel dan
matriks ekstraselular organik yang diletakkan oleh sel-sel tersebut. Matriks
ekstraselular

(osteoid)

terdiri

dari

kombinasi

serat

kolagen

dan

gel

mucopolysaccharide yang merupakan bahan dasar. Bahan dasar (Osteoid) ini


memberikan sifat elastik pada tulang yang berperan penting terhadap daya
tarikannya. Pengendapan kristal hidroksiapatit (terutama kalsium fosfat) dalam
matriks ini membuat tulang berstruktur keras, memberikan kekuatan terhadap
tekanan. Bagian-bagian tulang meliputi epiphysis, physis atau lempeng
pertumbuhan, metaphysis, dan diaphysis.7 Diaphysis adalah bagian tengah tulang
yang berbentuk silinder. Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki
kekuatan yang besar . Metaphysis adalah bagian tulang yang melebar di dekat
ujung akhir batang . Daerah ini terutama di susun oleh tulang trabekular atau
tulang spongiosa yang mengandung sel-sel hematopoetik. Sumsum merah
terdapat juga di bagian epiphysis dan diaphysis tulang. Lempeng epiphysis adalah
daerah pertumbuhan longitudinal pada anak dan bagian ini akan menghilang pada
tulang dewasa.22
Sel-sel tulang dikelompokkan menjadi osteoblas, osteosit dan osteoklas,
yang masing-masing mempunyai fungsi tersendiri. Osteoblas menghasilkan
kolagen dan proteoglikan serta melepaskan ion kalsium, ion fosfat dan berbagai
enzim yang digunakan untuk membentuk kristal hidroksiapatit. Setelah

serangkaian proses, terbentuklah matriks tulang yang termineralisasi. Osifikasi


atau osteogenesis adalah proses pembentukan tulang oleh osteoblas. Sesudah
osteoblas dikelilingi oleh matriks tulang, ia menjadi sel tulang yang matur yang
disebut sebagai osteosit. Osteosit menjadi kurang aktif dibandingkan dengan
osteoblas, tetapi mereka berkemampuan untuk memproduksi komponen yang
diperlukan untuk memelihara matriks tulang. Osteoklas adalah sel yang besar,
yang mempunyai beberapa nukleus dan bertanggung jawab atas resorpsi atau
penghancuran tulang. Osteoklas menghancurkan tulang saat sel tersebut kontak
langsung dengan matriks tulang yang termineralisasi. Osteoblas membantu
resorpsi tulang dengan cara memproduksi enzim yang menghancurkan lapisan
tipis yang meliputi tulang. 8
Pertumbuhan tulang dimediasi oleh hormon pertumbuhan. Tulang
bertambah panjang melalui penambahan kondrosit baru pada lempeng
pertumbuhan yang berbatasan dengan epifise. Sel-sel tulang rawan ini tidak
memiliki pembuluh darah dan menerima nutrisi secara difusi melalui osteoid.
Seiring dengan mineralisasi sel tulang rawan ke arah ujung metafise, suplai
darahnya terputus dan akhirnya mati. Osteoklas bergerak untuk membersihkan
kondrosit yang mati, dan osteoblas bergerak ke dalam jaringan tulang tepatnya
pada sisa-sisa kartilago. Osteoblas secara harfiah merupakan pembentuk tulang,
sebaliknya osteoklas justru penghancur tulang, yang mengeluarkan asam untuk
melarutkan kristals hidroksiapatit dan enzim-enzim yang merusak matriks
organik. Meskipun osteoblas terjebak di dalam tulang , dan kemudian dikenal

dengan osteosit, mereka tidak mati karena adanya jaringan kanalikuli

yang

membawa nutrisi.7
Klasifikasi dari tulang:
1. Tulang panjang - tulang-tulang lengan, tungkai, tangan,dan kaki (tapi
bukan tulang pada pergelangan tangan dan pergelangan kaki). Tulang
pendek - tulang pergelangan tangan dan pergelangan kaki.
2. Tulang pipih -tulang rusuk, tulang belikat, tulang pinggul, dan tulang
tengkorak.
3. Tulang Irregular tulang vertebra dan wajah.9
Tulang pendek, tulang pipih dan tulang irregular terdiri dari tulang
spongiosa dan dilapisi oleh lapisan tipis dari tulang kompakta. Sumsum
tulang merah dapat ditemukan pada tulang spongiosa.9

Gambar 1. Jaringan tulang 9

C. FISIOLOGI
Fungsi tulang adalah sebagai berikut :10
4

1).
2).

Mendukung jaringan tubuh dan memberikan bentuk tubuh.


Melindungi organ tubuh (misalnya jantung, otak, dan paru-paru) dan

3).

jaringan lunak.
Memberikan pergerakan (otot yang berhubungan dengan kontraksi dan

4).

pergerakan).
Membentuk sel-sel darah merah didalam sum-sum tulang belakang (hema

5).

topoiesis).
Menyimpan garam mineral, misalnya kalsium, fosfor.

D. DEFINISI
Metastasis suatu kanker atau karsinoma adalah penyebaran sel-sel kanker
keluar dari tempat asalnya ( primary site ) ke tempat lain atau bagian tubuh yang
lain. Sel-sel kanker dapat keluar dari suatu tumor primer yang ganas, dan
kemudian menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui peredaran darah ataupun
aliran limfe. Metastasis juga dapat terjadi melalui penyebaran langsung. Apabila
sel kanker melalui aliran limfe, maka sel-sel tersebut dapat terperangkap di dalam
kelenjar limfe, biasanya yang terdekat dengan lokasi primernya. Apabila sel
berjalan melalui peredaran darah, maka sel-sel tersebut dapat menyebar ke seluruh
tubuh, mulai tumbuh, dan membentuk tumor baru. Proses ini disebut metastasis.
Tulang adalah salah satu organ target yang paling sering menjadi tempat
metastasis.23
Tulang yang paling sering terkena adalah vertebra, femur proksimal, pelvis,
sternum, dan humerus proksimal.22
E. EPIDEMIOLOGI
Metastasis tulang dapat terjadi pada hampir semua keganasan, paling
sering ditemukan pada Kanker payudara (4785%), Prostat (54 85%), Ginjal
(33 40%), Paru-paru (32%) dan Thyroid (28 60% ). Kanker pada saluran cerna,
sarcoma dan saluran kemih jarang bermetastasis ke tulang. Sekitar 65 75%
penderita kanker payudara stadium lanjut akan mengalami metastasis tulang
paling sering terjadi pada tulang yang mempunyai banyak sumsum tulang merah

seperti pada (dalam susunan frekuensi yang makin menurun) tulang vertebra
terutama segmen thorakal. Segmen lumbosakral merupakan tempat predileksi
metastasis kanker prostat, pelvis dan sakrum, proksimal femur, costa, cranium,
proksimal humerus, skapula dan sternum. Metastasis jarang terjadi ke tulang
carpalia dan tarsalia, dan apabila terjadi, 50% kasus berasal dari bronkus. 3,4,5,6
Kasus metastase tulang 50 sampai 100 kali lebih sering ditemukan dari
pada keganasan tulang primer. Bahkan, penemuan kasus lesi metastasis pada
tulang merupakan suatu signifikansi klinis yang besar karena menunjukkan bahwa
tumor primer tidak dapat disembuhkan meskipun dengan pembedahan.7
F. KLASIFIKASI
Proses metastasis ke tulang diklasifikasikan berdasarkan gangguan faktor
apa yang ditimbulkan yaitu15 :
1. Tipe osteolitik dimana terjadi penghancuran yang tidak terkendali, dan
osteoblast tidak mampu mengimbangi dengan pembentukan jaringan baru,
sehingga menyebabkan tulang tidak padat dan lemah.
2. Tipe osteoblastik (sklerotik) yang menyebabkan pembentukan sel-sel tulang
tidak terkendali dan tidak diimbangi dengan proses penghancuran oleh
osteoclast.
3. Tipe osteolitik-osteoblast
Seseorang yang menderita kanker

memiliki faktor risiko untuk

mengalami metastasis tulang, meskipun tidak semua penderita kanker pasti


mengalaminya. Akan tetapi, diketahui bahwa ada beberapa keganasan yang
sering (80%) bermetastasis ke tulang diantaranya5,15 :
1. Ca. Mammae. Kira - kira 2/3 kasus menunjukkan metastasis ke tulang.
Hampir semuanya jenis osteolitik, kira-kira 10% osteoblastik, 10%
campuran.
2. Ca. Paru. 1/3 dari kasus, hampir semua jenis osteolitik
3. Ca. Prostate. Hampir semua jenis osteoblastik
4. Ca. Ginjal sering soliter sehingga sulit dibedakan dari tumor primer,
jenisnya adalah osteolitik.

G. ETIOPATOGENESIS
Tulang merupakan gudang dari berbagai sitokin dan Growth
factor sehingga merupakan suatu lingkungan yang sangat subur untuk sel
kanker tumbuh dan berkembang tapi sel kanker ini hanya bisa tumbuh di
tulang bila bisa merusak tulang dengan bantuan Osteoclast.22
Proses metastasis ke tulang terjadi dalam 3 mekanisme dasar,
antara lain10 :
1. Perluasan secara langsung
2. Hematogen
3. Limfogen
Dapat terlihat pada gambar dibawah bahwa sel-sel dari tumor
primer mengikuti aliran pembuluh darah sampai ke kapiler-kapiler pada
tulang. Agregasi antara sel-sel tumor dan sel-sel darah lainnya akan
membentuk emboli di kapiler tulang bagian distal. Setelah memasuki
tulang, maka sel-sel kanker akan mulai berkembang.10
Sel-sel kanker yang telah menyebar ke tulang dapat menyebabkan
kerusakan tulang yang hebat. Sel-sel tumor mensekresikan substansi kimia
yang dapat menstimulasi osteoclast seperti prostaglandin-E (PGE),
beberapa jenis sitokin, dan faktor-faktor pertumbuhan seperti Tumor
Growth factor (TGF) dan Epidermal growth factor ( EGF ), Tumor
Necrosing faktor ( TNF ), dan IL-1. Osteoclast yang berlebihan akan
menyebabkan resorpsi tulang yang berlebihan pula. Hal ini menyebabkan
tulang tidak padat. Proses ini disebut osteolitik. Proses ini terjadi pada
proses metastase ke tulang oleh kanker payudara.10
Sel-sel tumor juga dapat mensekresikan substansi-substansi kimia
yang dapat menyebabkan pembentukan tulang yang tak terkendali. Proses
ini disebut osteoblastik atau osteosklerotik.

Contoh proses ini yaitu

metastasis tulang oleh kanker prostat. Kedua jenis kelainan ini dapat
menimbulkan rasa sakit dan tulang menjadi lebih lemah dibandingkan
tulang yang normal sehingga menjadi lebih mudah patah.10

Primary Malignant Neoplasma

New Vessel Formation

invasion

Embolism

Multi cell aggregation


(lymphoytes,platelet)
Amost
in
distant
capilary bed in bone

Bone Metastases
Extravasation
Tumor Cell
Proliferation

adherence

Respons to
Microenviron
ment

Endothelial cell

Gambar 2 : Mekanisme terjadinya metastasis tulang10


H. DIAGNOSIS
1. GAMBARAN KLINIS
Metastasis tulang pada penderita kanker akan menimbulkan
morbiditas penderita dalam hal ini timbulnya rasa nyeri dan aktivitas
penderita akan terganggu. Berikut ini adalah gambaran klinis yang dapat
ditemukan pada metastasis tulang : 3,11,12
Nyeri tulang. Nyeri adalah gejala yang paling sering terjadi dan biasanya
merupakan gejala yang pertama kali dirasakan oleh pasien. Awalnya neyri
dirasakan hilang timbul. Nyeri cenderung lebih terasa pada waktu malam
hari atau pada saat berbaring dan berkurang dengan adanya pergerakan.
Akhirnya nyeri makin terasa, menghebat dan dirasakan terus menerus serta
memberat saat beraktivitas. Tidak semua nyeri mengindikasikan adanya
metastasis (nyeri juga dapat timbul pada osteomyelitis, arthritis atau
aktivitas yang berlebihan).

Fraktur. Metastasis dapat melemahkan tulang, sehingga berisiko


mengalami fraktur. Pada beberapa kasus, fraktur merupakan tanda awal
metastasis tulang. Kemungkinan fraktur patologik dipertimbangkan
apabila kekuatan trauma pada tulang adalah kurang dibandingkan
kekuatan trauma yang menyebabkan fraktur pada tulang sehat. Tulang
tungkai, tulang lengan dan vertebra adalah yang paling sering mengalami
fraktur. Nyeri yang tiba-tiba pada tulang belakang mengindikasikan

adanya kolaps dari vertebra.


Kompresi medulla spinalis. Saat kanker bermetastasis ke vertebra, ia
akan menekan medulla spinalis. Tekanan pada medulla spinalis tidak
hanya menyebabkan nyeri, tetapi juga menyebabkan anesthesia atau
kelumpuhan/kelemahan pada tungkai dan lengan, gangguan pada usus atau
kandung kemih (misal: gangguan miksi) dan antesthesi pada daerah

abdomen.
Hiperkalsemia. Terjadi karena tingginya pelepasan cadangan kalsium dari
tulang. Peninggian kalsium dapat menyebabkan kurang nafsu makan,
mual, haus, konstipasi, kelelahan, dan bahkan gangguan kesadaran.Dan

jika tidak diterapi dapat menyebabkan koma.


Apabila metastasis sampai ke sumsum tulang, dapat timbul gejala lainnya
sesuai dengan tipe sel darah yang terkena. Anemia dapat terjadi sehingga
pasien merasa lelah, lemas dan sesak. Apabila sel darah putih yang
terkena, maka pasien dapat dengan mudah terjangkit infeksi yang
menimbulkan gejala demam, menggigil, kelelahan atau nyeri. Sedangkan

gangguan pada platelet, dapat menyebabkan perdarahan.


2. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 7,10
a. Tumor marker
9

Beberapa jenis tumor melepaskan substansi yang disebut


tumor markers ke dalam darah. Peningkatan tumor marker pada
penderita kanker dapat menunjukkan bahwa kanker telah menyebar
tetapi tidak dapat menunjukkan tempat penyebarannya secara akurat.
b. Pemeriksaan lainnya
Ketika sel-sel kanker telah bermetastasis ke tulang, beberapa
substansi dapat ditemukan dalam darah :
1) Kalsium: peningkatan aktifitas osteoklas pada beberapa jenis
metastasis

tulang

menyebabkan

terlepasnya

enzim-enzim

proteolitik yang memecahkan matriks dan beberapa asam yang


melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke
dalam darah menyebabkan terjadinya hiperkalsemia.
2) Alkaline phosphatase: ketika sedang aktif menghasilkan jaringan
osteoid,

osteoblas

phosphatase

yang

mensekresikan
memegang

sejumlah
peranan

besar
penting

alkaline
dalam

mengendapkan kalsium dan fosfat ke dalam matriks tulang.


Sebagian dari alkaline phosphatase akan memasuki aliran darah.
Dengan demikian maka kadar alkaline phosphatase didalam darah
dapat menjadi indikator yang baik untuk melihat pembentukan
tulang pada kasus metastasis kanker ke tulang.
c. Tes urine
Beberapa substansi dapat dilepaskan ke dalam urine saat tulang
mengalami kerusakan. Salah satu substansi yang dapat diperiksa yaitu
N-telopeptide. N-telopeptide adalah petanda biokimia untuk melihat
metabolisme tulang yang khususnya memperlihatkan proses resorpsi
tulang akibat aktifitas osteoklas.
d. Biopsi
Terdapat dua tipe biopsi jarum yang dapat digunakan untuk
mendiagnosis metastasis tulang, yaitu :
1) Fine needle biopsy (aspiration) : biopsi ini cukup sulit untuk
dilakukan pada tulang sehingga fine needle biopsy hanya dilakukan
bila tulang mulai rapuh atau jika sel kanker telah menyebar ke
jaringan sekitar tulang tersebut.

10

2) Core needle biopsy : jenis biopsi ini pada prinsipnya sama dengan
FNA tapi dengan menggunakan jarum yang lebih besar.
Jika dengan biopsi jarum tidak ditemukan hasil yang
memuaskan, dapat dilakukan biopsi insisi meskipun pada
metastasis tulang, prosedur ini jarang dilakukan.
3. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
a. Foto Polos
Lesi biasanya muncul pada rongga medulla, meluas dan merusak
tulang spongiosa dan kemudian mencapai korteks. Hal ini menyebabkan
foto polos kurang sensitif pada fase awal (foto polos kurang dapat
menunjukkan lesi pada medulla). Hanya lesi litik dengan ukuran 2 cm saja
yang dapat tervisualisasi. Bahkan pada kondisi osteoporotik, lesi yang
besarpun dapat tidak terdeteksi 4,6,13
Gambar 3. Foto kepala posisi
lateral

memperlihatkan

gambaran

metastasis pada tulang dengan lesi


campuran (osteolitik-osteoblastik)6

Gambar 4. Foto distal femur


yang menunjukkan gambaran lesi
metastasis osteolitik pada wanita 51
tahun dengan kanker payudara.6
11

Gambar 5. Foto tulang


posisi lateral memperlihatkan lesi
metastasis osteoblstik pada CV L2
pada laki-laki 54

tahun dengan

kanker prostat. 6
Gambar 6.

Tampak

lesi

metastasis osteolitik yang destruktif


dan meluas pada metacarpal 1 pada
pasien laki-laki usia 55 tahun dengan
kanker paru-paru. 6
b. Nuclear Imaging (Skintigrafi)
Skintigrafi adalah metode yang efektif sebagai skrining pada
seluruh tubuh untuk menilai metastasis ke tulang. Indikasi pemeriksaan ini
yaitu penentuan stadium pada pasien yang asimptomatik, evaluasi nyeri
yang persisten dan tidak memburuk, pada kasus dengan lesi yang tidak
tampak pada foto polos, menetukan luas daerah yang terkena pada pasien
dengan lesi yang tampak pada foto polos, membedakan lesi metastasis dari
fraktur traumatic dengan melihat pola daerah yang terlibat dan
menentukan respon terhadap terapi. 6
Tidak semua metastasis dapat dideteksi dengan skintigrafi tulang.
Seperti pada tumor yang tidak menimbulkan respon osteoblastik seperti

Gambar 7. Skintigrafi yang

multipel myeloma dan limfoma serta pada tumor dengan lesi < 2 mm.6

menunjukkan metastasis tulang pada


pria

60

tahun

nasofaring.

dengan
Gambaran

kanker
ini

menunjukkan distribusi multipel lesi

12

fokal yang tersebar pada vertebra,


costa dan pelvis.6

c. Computed Tomography Scanning (CT scan)


Pemeriksaan CT scan tidak digunakan untuk deteksi metastasis
tulang , namun sangat berguna untuk konfirmasi lesi yang meragukan dan
tidak tampak pada foto polos. Kegunaan lain CT scan adalah untuk
melihat keterlibatan jaringan lunak disekitarnya.6,13

Gambar 8. CT scan potongan


Gambar 9. CT scan potongan
axial menunjukkan lesi osteolitikaxial yang menunjukkan lesi osteolitik
osteoblastik pada corpus vertebra
yang mendestruksi pada acetabulum kiri
thoracalis seorang wanita 44 tahun
pada seorang wanita dengan kanker
dengan carcinoma paru. 6
vulva. Tampak perluasan jaringan luuak
d. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
ke dalam rongga pelvis.6
MRI merupakan metode paling sesuai untuk memeriksa tulang
vertebra, karena dapat memberikan gambaran yang lebih detail tentang
penyebab lesi tulang pada skintigrafi tulang dan lebih sensitif untuk
mendeteksi metastasis kecil di medulla. MRI juga memberikan gambaran
yang lebih jelas pada jaringan lunak sehingga dapat digunakan untuk
melihat apakah ada penekanan pada medulla spinalis.13
Penyebaran metastasis pada sumsum tulang belakang ditandai oleh
waktu relaksasi yang panjang pada T1, sedangkan waktu relaksasi pada T2
bervariasi tergantung morfologi dari tumor. Lesi tampak sebagai area
hipointens yang fokal atau difus pada T1-weighted dan area dengan iso
atau hiperintens pada T2-weighted. 13

13

Gambar

10.T2-weighted

potongan sagital spin-echomenunjukkan


lesi hypointens pada CV T10 dan L3
pada pria 66 tahun dengan kanker paru.
Tumor ini melibatkan pedikel T10.6

Gambar 11. MRI potongan sagital shorttau inversion recovery dari seorang pria 68 tahun
dengan kanker tiroid. Tampak penekanan yang
hebat pada vertebra L1

dengan retropulsi.

CV

T11-L2 yang terkena tampak hiperintens, buldging


kearah posterior dari corpus vertebra dan dan
penyempitan rongga medulla spinalis.6

Gambar 12. T1-weighetd spin echo potongan axial dengan kontras


gadolinium pada perempuan usia 43 tahu dengan kanker payudara. Tampak lesi
pada CV T3 yang ring enhanced (panah biru) dan tampak pula lesi metastasis
yang ekspansil pada costa sisi kiri (panah merah). 6

14

e. Positron Emission Tomography (PET)6,8,9


Positron Emission Tomography (PET) Scan merupakan salah satu
modalitas kedokteran nuklir. PET adalah metode visualisasi metabolisme
tubuh menggunakan radioisotop pemancar positron. Oleh karena itu,
pencitraan yang diperoleh menggambarkan fungsi organ tubuh. Fungsi
utama PET adalah mengetahui kejadian di tingkat sel yang tidak
didapatkan dengan alat pencitraan konvensional lainnya. Salah satu
karakteristik sel kanker adalah bahwa sel-sel kanker memerlukan tingkat
glukosa yang lebih tinggi untuk energi. Ini adalah langkah-langkah proses
biologis PET.
Positron emisi tomografi (PET) membangun sistem pencitraan
medis gambar 3D dengan mendeteksi gamma sinar radioaktif yang
dikeluarkan saat glukosa (bahan radioaktif) tertentu disuntikkan ke pasien.
Setelah dicerna, gula tersebut diolah diserap oleh jaringan dengan tingkat
aktivitas yang lebih tinggi / metabolisme (misalnya, tumor aktif) daripada
bagian tubuh. PET-scan dimulai dengan memberikan suntikan FDG
(Fluorodeoxyglucose) ke pasien.
Whole body PET scan sangat penting dalam melacak metastasis
tulang terutama pada kasus yang dicurigai mengalami rekurensi karena
adanya tanda atau gejala atau karena peningkatan drastis tumor marker.
Secara umum FDP-PET dapat mendeteksi lebih banyak metastasis tulang
dari pada bone scanning dalam hal ini lesi osteolitik sedang bone scan
lebih sensitif untuk lesi osteoblastik.

15

Gambar 13 . PET scan pada pasien dengan Ca. Paru. (A) 18FDG PET menunjukkan
tumor primer (panah merah) dengan metastasis pada limfonodul clavicula kontralateral (panah
hijau). (B) gambaran focal uptake pada tulang humerus kanan yang dicurigai sebagai

I.

DIAGNOSIS BANDING14,15
metastasis tulang dari ca. Paru tersebut.8
1. Multiple Myeloma (Diffuse Malignant Plasma Cell Proliferation)
Multiple myeloma dan metastasis merupakan dua penyebab paling umum
lesi multipel tulang pada pasien usia lanjut. Multi myeloma adalah proses

16

neoplastik

dari

sel

plasma

dan

melibatkan

sumsum

tulang.

Namun, dalam banyak kasus, tidak menimbulkan banyak respon osteoblastik.


Karena itu skintigrafi tulang pada pasien ini biasanya normal (tidak tampak hot
spot), oleh karena skintigrafi tulang tidak digunakan untuk mengevaluasi
perluasan penyakit.16
Multiple myeloma merupakan tumor ganas yang berasal dari sumsum
tulang, yang paling sering ditemukan yaitu 17% dari seluruh tumor ganas organ
tubuh, serta menempati peringkat ketiga dari tumor ganas tulang. Lokasi yang
paling sering terkena adalah tulang belakang, panggul, iga, sternum dan
tengkorak. Ditemukan terutama pada umur 40-70 tahun dan lebih sering
ditemukan pada laki-laki daripada wanita dengan perbandingan 2:1. 17
Gejala yang sering ditemukan adalah nyeri yang menetap, nyeri pinggang
yang kadang-kadang disertai nyeri radikuler serta kelemahan anggota gerak.
Gejala-gejala umum seperti anemia, kaheksia, anoreksia, muntah-muntah,
gangguan psikis dan kesadaran juga dapat ditemukan. Penderita sering datang
dengan fraktur patologis terutama pada vertebra oleh karena proses destruksi yang
hebat. 1
Pemeriksaan radiologik yang dianjurkan pada multipel myeloma adalah
bone survey. Pada foto rontgen densitas tulang terlihat berkurang akibat
osteoporosis dengan daerah-daerah osteolitik yang bulat dan rarefaksi pada
sumsum tulang. Gambaran ini bisa berbentuk lubang-lubang pukulan yang kecil
(punched out) yang bentuknya bervariasi serta daerah radiolusen yang berbatas
tegas. Mungkin dapat ditemukan adanya penipisan korteks tulang.17,18

17

Foto polos
Gambar

14.Foto

kepala

posisi

lateral pada perempuan usia 60 tahun dengan


multipel myeloma. Tampak lesi litik yang
punch out dan berukuran sama serta tidak
mempunyai tepi yang sklerotik. Terkadang
tampilan seperti ini dapat muncul pada
metastasis tulang1 9

Gambar 15. Multiple myeloma. A. Foto distal femur posisi


lateral pada wanita 65 tahun yang menunjukkan multiple lesi

CT scan

osteolitik. B. Foto elbow posisi AP menunjukkan multiple lesi


osteolitik dan scalloping dari endosteal korteks. 1 9

Gambar

16.

CT

scan

glenoidalis potongan axial. Tampak


lesi berbatas tegas dengan gambaran
yang khas dari multipel myeloma,
korteks masih intak. 18

Gambar 17. CT scan glenoidalis


potongan axial dari pasien yang sama dengan
gambar 15.. Foto diambil 1 tahun kemudian.
Tampak lesi berkembang secara signifikan,
meluas ke prosesus korakoid dan merusak
korteks dari glenoidalis. 18

18

MRI
Multipel myeloma tampak sebagai lesi bulat hipointens terhadap muskulus

pada T1-weighted, dan hiperintens pada T2-weighted.18


A

Gambar 18. Gambaran multipel myeloma pada MRI humerus . (A) T1weigted potongan coronal. (B) T2-weighted.18

Gambar 19. Gambaran multipel myeloma pada MRI


humerus potongan axial. (A) T1-weigted. (B) T2-weighted.18
2. Osteomyelitis
Osteomyelitis adalah infeksi pada tulang dan sumsum tulang yang dapat
disebabkan oleh bakteri, virus atau proses spesifik (m.tuberculosa, jamur).
Osteomyelitis selalu dimulai dari daerah metafise karena pada daerah tersebut
peredaran darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid.20

19

Osteomyelitis pada fase akut ialah fase sejak terjadinya infeksi sampai 1015 hari. Pada osteomyelitis kronik biasanya rasa sakit tidak begitu berat, anggota
yang terkena merah dan bengkak atau disertai adanya fistel.20

Foto polos
Pada fase akut, gambaran radiologik tulang tidak menunjukkan kelainan,

hanya tampak edema pada jaringan lunak disekitarnya. Selanjutnya (10-14 hari
kemudian) tampak osteopenia lokal, periosteal reaction bahkan sklerosis perifer.
Pada osteomyelitis kronis, foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda-tanda
porosis dan sklerosis tulang, penebalan periostium , elevasi periosteum dan
mungkin adanya sekuestrum dan involukrum. Salah satu bentuk variasi dari
osteomyelitis kronis adalah abses brodie. 14,16,17

Gambar 20. Foto distal tibia posisi AP pada


osteomyelitis kronis. Tampak abses brodie pada area
yang terinfeksi (kepala panah). Tampak reaksi
periosteal di bagian medial (anak panah).16

20

Gambar 21.Foto tibia posisi lateral pada


pasien osteomyelitis kronis. Tampak periosteal
reaction disekitar tibia. 16

CT scan
CT lebih unggul dibandingkan foto polos dan MRI dalam memperlihatkan

batas tulang dan dalam mengidentifikasi sekuestrum/involukrum. Gambaran


lainnya sama dengan pada foto polos. 14

Gambar 22. CT scan potongan


axial. Menunjukkan osteomyelitis kronis
dari tibia kanan. 14

MRI
Paling sensitif dan spesifik dalam mengidentifikasi komplikasi pada

jaringan lunak sekitar.

21

T1: bagian sentral tampak iso hingga hipointens (cairan) dan dikelilingi oleh
sumsum tulang yang lebih hipointens dibandingkan sumsum tulang yang
normal, hal ini karena edema. Pada pemakaian kontras, tampak penyangatan
dari sumsum tulang, tepi abses, periosteum dan jaringan lunak sekitar

T2: edema dari sumsum tulang. Bagian tengah tampak hiperintens (cairan).

Gambar 23. MRI genu potongan sagital. (A) T1-weighted (B)


T2-weighted Tampak sekuestrum pada distal femur. 14

Skintigrafi tulang
Terjadi peningkatan aktivitas osteoblas yang menyebabkan peningkatan

ambilan kadar radiotracer di sekitar tulang. Gambaran ini sangat sensitif tapi
tidak spesifik. 14
J. PENATALAKSANAAN 12,21
Terapi non pembedahan:

Radioterapi
Radiasi sangat efektif dan salah satu terapi yang paling sering digunakan untuk

mengurangi gejala pada pasien yang tidak dapat disembuhkan. Dengan


membunuh sel kanker, radiasi mengurangi nyeri, menghentikan pertumbuhan sel
kanker dan dapat mencegah fraktur. Radiasi juga dapat digunakan untuk
mengontrol sel kanker setelah operasi rekonstruksi fraktur.

22

Medikasi
- Kemoterapi. Digunakan berbagai macam obat untuk menghancurkan sel
kanker. Karena obat tersebut mengenai seluruh sistem, sel sehat pun dapat
-

mengalami kerusakan, termasuk leukosit dan trombosit.


Terapi endokrin/hormonal. Digunakan hormon pada beberapa tipe kanker.
Hormon tersebut dapat membantu sel kanker berkembang dan menyebar
atau dapat membunuh kuman dan mencegah sel kanker berkembang biak.
Terapi meliputi peningkatan hormon atau penghambatan produksi
hormone yang terlibat. Kanker payudara dan kanker prostat adalah contoh

kanker yang diterapi dengan terapi hormonal.


Bisfosfonat
Obat ini membantu mencegah kerusakan tulang dengan cara
mengganggu aktivitas osteoklas. Bifosfonat juga digunakan untuk
mengatasi nyeri dan hiperkalsemia.

Pembedahan
Tujuannya adalah mengurangi nyeri, mengurangi ketergantungan terhadap

analgetik, mengembalikan kekuatan tulang dan mendapatkan kembali kemampuan


untuk melakukan aktivtas sehari-hari.

23

Gambar 24. (kiri) foto x ray ini


menunjukkan defek yang diisi dengan
semen tulang pada tulang femur. Plate
and screw dipasang untuk menyokong
tulang. (kanan) pada foto ini, os femur
distabilisas oleh intramedullary nail dan
screw khusus. 21
K. PROGNOSIS
Secara keseluruhan, sekali terjadi metastasis tulang, angka harapan hidup
pasien menurun secara drastis. Sebagai contoh, angka harapan hidup 5 tahun pada
pasien dengan kanker prostat adalah 93%, tetapi bila terjadi metastasis tulang,
masa harapan hidup pasien menjadi hanya 29 bulan. Kebanyakan pasien dengan
metastasis tulang mempunyai masa harapan hidup 6-48 bulan. Secara
keseluruhan, pasien dengan kanker payudara dan prostat, memiliki kemungkinan
hidup yang lebih ama dari pada pasien kanker paru-paru. Pasien dengan Renal
Cell Carcinoma atau kanker thyroid mempunyai angka harapan hidup yang
bervariasi. 15
L. KAJIAN ISLAM

24

DAFTAR PUSTAKA
1. Chiang, AC dan Joan,M. Molecular Basis of Metastasis. The New England
Journal of Medicine. 2008. Massachusetts Medical Society.
2. Roodman, GD. 2004.Mechanisms of Bone Metastasis. The New England
Journal of Medicine. Massachusetts Medical Society.
3. Whitman,DE dan Douglas,R. 1999. Radioguided Surgery. USA: Landes
Bioscience.
4. Grainger dan Allison. 2001. Diagnostic Radiology: a text book of Medical
Imaging 4th ed. China : Churchill Livingstone
5. Thabry, R dan Daniel, S. 2008. The Clinical Pathology and Medical Imaging
of Bone Metastases in Breast Cancer Patients: a review. The Indonesian
Journal of Medical Science Vol.1
6. Peh, Wilfred CG, et al. Imaging in Bone Metastasis [homepage on the
internet]. Medscape. [Updated 2011 May 25; cited 2014 December 30].
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/387840
7. Gundarman,RB. 2006. Essential Radiology. New York: Thieme
8. Seeley, et al. 2004. Anatomy and physiology,Sixth edition. The McGrawHill
Companies.
9. Scanlon, CV dan Tina,S. 2007. Essential of Anatomy and Physiology 5 th
edition. USA: F.A Davis Company
10. Lipton,A. Pathophysiology of Bone Metastases: How This Knowledge May
Lead to Therapeutic Intervention [homepage on the internet]. The Journal of
25

Supportive Oncology. [Updated 2004 May/June; cited 2014 December 30].


Available from:http://www.SupportiveOncology.net
11. Anonymous. Bone Metastasis Overview [homepage on the internet].
American Cancer Society. [Updated 2012 April 11; cited 2014 December 30].
Available from:http://www.cancer.org.
12. Anonymous. Bone Metastasis [homepage on the internet].

Novartis

Oncology. [Updated 2007; cited 2014 December 30]. Available from:


www.novartisoncology.com
13. Sudoyo, AW, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V.
Jakarta: Interna Publishing
14. Alsalam, H, et all. Osteomyelitis
Radiopaedia.org.

[cited

2014

[homepage
December

on

the

31].

internet].
Available

from:http://radiopaedia.org/articles/osteomyelitis
15. Chansky, AH. Metastatic Bone Disease [homepage on the internet]. WebMD
LLC. [Updated 2012 October 12; Cited 2014 December 31]. Available
from:http://emedicine.medscape.com/article/1253331-overview#showall
16. Ahuja, AT, et al. 2006. Case Studies In Medical Imaging. New York :
Cambridge University Press
17. Rasjad,C. 2009. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Jakarta: Yarsif Watampone
18. Mulligan, M. Multiple Myeloma Imaging [homepage on the internet].
WebMD LLC. [Updated 2011 May 18; Cited 2014 December 31]. Available
from:http://emedicine.medscape.com/article/391742-overview#showall
19. Greenspan,A, et al. 2007. Differential Diagnosis in Orthopaedic Oncology 2 nd
edition. Lippincott Williams & Wilkins
20. Mansjoer,A, et al. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II. Jakarta: Media
Aesculapius
21. Anonymous. Metastatic Bone Disease [homepage on the internet]. The
American Academy of Orthopedic Surgeons. [Cited 2014 December 31].
Available from:http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00093

26

22. Price, Sylvia A dan Wilson, Lorrain M, 2005. Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-proses penyakit , edisi 6, Jakarta :EGC
23. Budi WS, dkk .2012 . Uji Diagnostik Pemeriksaan Tulang Osteolitik
Berbasis Intensitas Citra Digital. FK UNDIP. Jawa Tengah: Media Medika
Indonesiana.

27