Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.N
DENGAN DIAGNOSA
GANGGUAN KONSEP DIRI:HARGA DIRI
RENDAH
DI RUANG NAPZA( WALET-DAHLIA)
RSJ.Dr RADJIMAN WIDIODININGRAT
LAWANG-MALANG
Eka Ratna Ayuningsih

I. IDENTITAS KLIEN

Nama

: Tn. N

Umur

: 26 tahun

Alamat

Pendidikan

Agama

Status

Pekerjaan

: Servis Motor

JenisKel.

: Laki - laki

No RM

: 91718

Tanggal Dirawat

: 29 Oktober 2012

Tanggal Pengkajian

: 10 Desember 2012

Ruang Rawat

: NAPZA(Walet-Dahlia)

: Tulungagung
: SMP
: Islam
: Belum Menikah

II.ALASAN MASUK
Data Primer:
Klien mengkonsumsi obat(double L, distro, dan alcohol). Klien mendengar suarasuara yang menyuruh untuk membangun masjid, disuruh kluyuran,tidak boleh makan
ikan,disuruh jadi wali 8 dan klien menuruti suara-suara itu.Selain itu klien gagal dalam
berpacaran 7X dan gagal mau menikah 2X.ibu klien meninggal 1 tahun yang
lalu.klien dibawa oleh keluarganya ke BNN dan setelah itu 2 minggu dibali dan klien
dirukyah tetapi klien belum sembuh juga dan akhirnnya klien dibawa kerumah sakit
jiwa oleh kakak laki-lakinya.
Data sekunder:
Marah-marah, merusak barang
III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI
Timbul gangguan sulit tidur, mudah marah- marah, keluyuran, mondar mandir.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI


RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Tidak pernah
2. Pengobatan sebelumnya: Tidak berhasil
Jelaskan:
klien pernah dibawa keluarganya ke BNN, setelah itu klien juga pernah
dirukyah tetapi masih belum sembuh.Dan klien dimasukkan kerumah sakit
oleh kakak laki-lakinya.

jiwa

3.Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang):Tidak


pernah
4. Pernah ada riwayat NAPZA: ya
Jelaskan:
klien mengatakan pernah memakai dekstro,double L, alkohol mulai usia 23
tahun kerena diajak temannya,klien memekainya dengan diminum.klien terakhir
memakai bulan 8,tahun 2012.

RIWAYAT TRAUMA
Trauma

Usia

Pelaku

Korban

Saksi

SMP

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Aniaya fisik

Tindakan kriminal
v
Jelaskan:
Ketika SMP klien pernah dikroyok teman SMPnya karena salah paham,klien
pernah melihat tindakan criminal tetapi klien lupa kapan itu terjadi,dan klien tidak
ada usaha untuk bunuh diri.
5.Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio, Kultural dan
Spiritual):
Klien mengatakan trauma untuk berpacaran,klien putus cinta 6 bulan yang
lalu.klien gagal 7x dalam berpacaran dan gagal untuk menikahi pacarnya 2x. Ibu klien
meninggal 1 tahun yang lalu.klien mengatakan sedih saat kehilangan ibunya tetapi
klien berusaha untuk menghilangkan kesedihan itu.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?Tidak ada
Diagnosa Keperawatan: STATUS MENTAL
1.Penampilan:Rapi
Jelaskan:
Penampilan klien rapi, rambut tertata rapi, baju dikancing dengan tepat, kulit
terlihat bersih, baju sesuai seragam rumah sakit,baju tidak terbalik.
Diagnosa Keperawatan: 2.Kesadaran
Secara kualitatif:Berubah
Secara kuantitatif:GCS:456
Jelaskan :
kesadaran klien berubah,Relasi.
Klien dapat membuka mata secara spontan,kemampuan verbalnya baik,dan
kemampuan motorik klien menuruti perintah .
Diagnosa Keperawatan: -

3. Orientasi
Waktu
Tempat
Orang
Jelaskan:
Klien dapat membedakan sekarang pagi,siang atau malam,klien juga tahu
dimana tempat saat dia diajak perawat berinteraksi,klien dapat membedakan
mana teman,mana perawat dan mana dokter.klien juga
bisa menyebutkan
nama teman serta perawat.
Diagnosa Keperawatan:4.Pembicaraan
pelan
Jelaskan:
Klien bicaranya pelan,klien bisa memulai pembicaraan.
Diagnosa Keperawatan:-

5.Aktivitas motorik
klien sering menundukkan kepala ,suka tiduran ,malas strika,gelisah.
Diagnosa Keperawatan: koping individu in efektif
6.Afek dan Emosi
Adekuat
Ketika klien cerita senang wajah terlihat ceria,dan ketika klien bercerita peristiwa
menyedihkan wajah klien tampak sedih.
Diagnosa Keperawatan : -

7. Persepsi Sensorik
Halusinasi
pendengaran
Ilusi
Tidak ada
Depersonalisasi
Tidak ada
Derealisasi
Tidak ada
Jelaskan:
klien pernah mengalami halusinasi dengar,isi dari halusinasi itu klien disuruh
untuk membangun masjid,tidak boleh makan ikan,disuruh kluyuran,disuruh jadi wali 8
dan klien menuruti suara halusinasinya,suara itu muncul saat sendirian dan terus
menerus.
Diagnosa Keperawatan :resiko gangguan persepsi sensori:halusinasi

8.Proses Pikir
a.Arus Pikir
Koheren
Jelaskan:
Klien bisa membentuk kata-kata,bisa memulai pembicaraan,nyambung dan
lancar
Diagnosa Keperawatan:b.Isi Pikir
Pesimisme
c.Bentuk Pikir
Realistik
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak bisa apa-apa,klien mengatakan bahwa masa depannya
hancur.
Diagnosa Keperawatan :9.Interaksi selama wawancara
Kontak mata kurang,kooperatif
Jelaskan:
Ketika klien diajak bicara sering menundukkan kepala.
Kooperatif:klien mau bicara dari awal sampai akhir interaksi,mau menjawab
pertanyaan perawat.
Diagnosa Keperawatan : -

10.Memori
Klien dapat meninggat kejadian :
-jangka panjang:
klien mampu mengingat/menjelaskan alas an masuk rumah sakit,klien masih
mengingat kapan klien mulai minum
-jangka pendek:klien mampu mengingat nama perawat saat bertemu.
-Saat ini:klien mampu mengingat nama klien setelah berkenalan.
Diagnosa Keperawatan : 11.Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mampu berkonsentrasi dan berhitung,ketika bermain tenis meja klien
dengan benar menyebutkan score perolehan nilai dan klien ditanya apabila servis
sepedah motor sebanyak 1 buah klien menjawab harga/ongkosnya 25.000 dan ketika
ditanya ada 6 motor berarti berapa uang yang diperoleh?klien menjawab 150.000.
Diagnosa Keperawatan : 12.Kemampuan penilaian
Klien dapat mengambil keputusan atau kemampuan penilaiannya baik:ketika klien
ditanya kalau sudah pulang mau konsumsi lagi tidak?klien menjawab tidak.
Diagnosa Keperawatan :-

13.Daya tilik diri


Klien menerima atau sadar akan penyakitnya merusak masa depannya.
Diagnosa Keperawatan : -

PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : 10 desember 2012
Keadaan umum : baik,kooperatif
Tanda vital:
TD:110/80 mm/Hg
N:88 x/m
S:36,50C
Ukur: BB:53 kg
TB:164 cm
Keluhan fisik:
Ya,
Jelaskan:pandangan mata klien kabur

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)


Genogram:

26

Klien 4 bersaudara
klien tinggal bersama bapaknya dan ibunya meninggal 1 tahun yang lalu
Pola komunikasi klien kalau ada masalah jarang dibicarakan dikeluarga tetapi dengan teman
Bapak adalah pengammbil keputusan dikeluarganya
Klien diasuh oleh bapak dan ibunya, sifat ibu dan ayahnya keras.

Konsep Diri
Citra tubuh:
klien mengatakan bahwa dari semua bagian tubuhnya yang palling disukai adalah
rambutnya karena lurus dan bagian yang tidak disukai kllien adalah matanya karena
pandangannya kabur.
Identitas : klien puas/bangga sebagai seorang laki-laki dan tidak ingin menjadi wanita.
Klien bisa menyebutkan namanya yaitu: Tn. N.
Peran : Klien dirumah sebagai seorang anak dan ketika dirumah sakit sebagai
pasien atau chip dalam kelompoknya.
Ideal diri:klien mengatakan bahwa masa depannya hancur.cita-cita klien sewaktu
kecilnya adalah ingin menjadi orang sukses dan klien akan mencapai masa depannya
dengan bekerja lagi ketika sudah pulang.
Harga diri :
Klien mengatakan merasa tidak PD dengan matanya yang kabur dan malu ketika harus
memakai kacamata,klien ingin operasi matanya.
Klien mengatakan tidak PD jika kenalan dengan cewek
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak mempunyai kemampuan apa-apa
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak mampu.
Diagnosa Keperawatan :harga diri rendah

Hubungan sosial
Orang terdekat:
klien mengatakan orang terdekatnya adalah temannya.ketika dirumah sakit
teman terdekatnya adalah Tn.A
Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Ketika dirumah/masyarakat klien mengikuti kerjabakti dan peran serta klien
dirumah sakit adalah sebagai pasien dan chip, klien mengikuti seluruh
kegiatan.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Tidak ada
Diagnosa Keperawatan :Spiritual
Nilai dan keyakinan:
Klien menyadari bahwa tindakan yang dilakukan (mengkonsumsi
dekstro,
doubel L,alkohol) bertentangan dengan nilai agama.
Kegiatan ibadah
Selama dirumah klien jarang beribadah tetapi ketika dirumah sakit klien
mengikuti sholat 5 waktu secara berjamaah.
Diagnosa Keperawatan :-

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


Makan
Mandiri
Jelaskan:
Klien tampak makan tanpa bantuan orang lain, porsi dihabiskan.
BAB/BAK
Mandiri
Jelaskan:
klien bisa melakukannya sendiri.BAB 1x sehari,konsentrasinya padat dan bau
khas.BAK:4-5 kali sehari,warna kuning dan bau khas.
Mandi
Mandiri
Jelaskan:
Klien sudah mau mandi tanpa disuruh dan tanpa dibimbing. Klien mandi 2x sehari
Klien mandi menggunakan sabun dan gayung.
Klien kramas dengan sampo.,kramas 2 hari sekali
sikat gigi setiap hari menggunakan sikat dan pasta gigi

Berpakaian/berhias
Mandiri
Jelaskan:
Klien sudah mampu berhias sendiri dengan rapi,menyisir rambutnya dengn
rapi,pakaian terlihat rapi
Istirahat dan tidur
Tidur Siang, Lama : 13.30 s/d14.30
TidurMalam, Lama :21.00 s/d 04.30
Aktifitassebelum/sesudahtidur : nonton TV , merapikan tempat tidur
Jelaskan:
klien tidur 8,5 jam sehari.pola tidur klien tidak ada gangguan
Penggunaan obat:
bantuan minimal
Jelaskan:
Klien hanya dibimbing tetapi bisa minum obat sendiri

MEKANISME KOPING
Maladaptif :Minum alkhohol
jelaskan:
klien mengatakan jika ada masalah dan tidak kuat maka klien
menyelesaikannya dengan minum.
Diagnosa Keperawatan : koping individu in efektif
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya :
Temen-teman klien mengajak untuk mengkonsumsi
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya :
Lingkungan klien banyak pengguna miras,dekstro,double L dan dilingkungannya
obat tersebut dijual bebas.
Masalah dengan pendidikan, spesifiknya :
Klien pernah tidak naik kelas ketika SMP
Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya :
Klien kehilangan pekerjaannya
Masalah dengan perumahan, spesifiknya :
klien jarang dirumah/kluyuran
Masalah dengan ekonomi, spesifiknya :
Uang habis karena buat beli obat
Diagnosa Keperawatan :-

PENGETAHUAN
Klien mengetahui bahwa penyakit yang dideritannya adalah gangguan
jiwa disebabkan oleh obat-obatan dan klien tahu cara pencegahannya yaitu dengan
cara mengalihkan dengan bekerja,menghindari teman pecandu dan akibatnya masa
depan klien suram.
Diagnosa Keperawatan: -

ASPEK MEDIS
Diagnosis medic:
F.19.5 (Gangguan mental dan perilaku akibat pengguanaan zat multiple dan
penggunaan zat psikoaktif lainnya.Lir Skizofernia)
Terapi medik:
Sizoril 0,25 25 mg:2x sehari
Vitamin B1: 3x sehari.

NO
1.

DATA
DS:
-Klien mengatakan bahwa dirinya tidak mampu
-Klien mengatakan bahwa masa depannya hancur
-Klien mengatakan tidak PD dengan matanya yang
kabur dan malu jika nanti memakai kacamata.klien
ingin mengoprasi matanya
-Klien mengatakan tidak mempunyai kemempuan
apa-apa.
-Klien mengatakan tidak PD jika berkenalan dengan
cewek.
DO:
-Klien menunduk saat berinteraksi
-Kontak mata kurang
-klien mengungkapkan perasaan tidak mampu.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan konsep diri: Harga diri rendah

DS:
Koping indifidu in efektif
klien mengatakan jika ada masalah dan tidak kuat
maka menyelesaikannya dengan minum
Klien mengatakan memakai distro,double L,alcohol
mulai umur 23 tahun karena diajak temannya.
DO:-klien sering menundukkan kepala
-Klien suka tiduran,mals strika,gelisah

DS: Klien mengatakan pernah mengalami halusinasi Resiko gangguan persepsi sensori: Halusinasi
dengar, isi halusinai itu klien disuruh untuk
membangun masjid, tidak boleh makan ikan,
disuruh kluyuran,disuruh jadi wali 8 dan menuruti
suara halusinasinya.
DO: -

DAFTAR DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.
2.
3.

Gangguan Konsep diri: harga diri rendah


Koping individu in efektif
Resiko gangguan persepsi
sensori:halusinasi.

POHON MASALAH
Resiko tinggi perilaku kekerasan

Resiko perubahan persepsi sensori:Halusinasi


Isolasi sosial
Harga Diri Rendah
Koping individu in efektif

Faktor presipitasi:
gangguan sulit tidur,
mudah marah- marah,
keluyuran, mondar-mandir

Core problem
Causa

Faktor predisposisi:
minum dekstro,double L, alkohol mulai usia 23
tahun kerena diajak temannya.
Klien putus cinta 6 bln yg lalu,gagal
berpacaran 7x
gagal menikah 2x
ibu klien meninggal 1 th yang lalu.

Bersyukurlah,
atas apa yang anda dapatkan.
Dan dapatkan
apa yang anda cita-citakan..

**Thank
you**