INTERVENSI KEPERAWATAN

NO.
1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
KRITERIA EVALUASI
Resiko
tinggi
terhadap NOC :
penurunancurah

jantung

berhubungan dengan peningkatan

afterload,
hipertrofi/rigiditas
iskemia miokard

INTERVENSI
Cardiac Care

Pump1. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)

Cardiac
effectiveness

2. Catat adanya disritmia jantung

vasokonstriksi,

Circulation Status

3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput

ventrikuler,

Vital Sign Status

4. Monitor status kardiovaskuler

5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

Kriteria Hasil:

Tanda

dalam6. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi

Vital

rentang normal (Tekanan7. Monitor balance cairan

darah, Nadi, respirasi)

8. Monitor adanya perubahan tekanan darah

Dapat

mentoleransi9. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

aktivitas,

tidak

ada

kelelahan

10. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari

kelelahan

Tidak ada edema paru,11.Monitor toleransi aktivitas pasien

perifer, dan tidak ada12.Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
asites

Tidak

13.Anjurkan untuk menurunkan stress

ada

penurunan

kesadaran

Vital Sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya pulsus paradoksus
8. Monitor adanya pulsus alterans
9. Monitor jumlah dan irama jantung
10.

Monitor bunyi jantung

11.

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

12.

Monitor suara paru

13.

Monitor pola pernapasan abnormal

14.

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

15.

Monitor sianosis perifer

16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)

17.

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

18.

Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman, kurangi

aktivitas yang berlebih

19.Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam

20.Anjurkan klien untuk mengurangi aktivitas yang berlebihan

21.Kolaborasi pembatasan cairan dan diet sesuai indikasi

Intoleransi aktivitas berhubungan NOC :
dengan

kelemahan,

Energy conservation

NIC :

ketidakseimbangan

suplai

Self Care : ADLs

Energy Management

kebutuhan oksigen.

dan

1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan

Kriteria Hasil :

Berpartisipasi

dalam

aktivitas

tanpa

disertai

fisik

peningkatan

tekanan darah, nadi dan

Mampu
aktivitas

2. kaji toleransi pasien terhadap aktifitas

3. kaji respon emosional, sosial, spiritual klien terhadap
aktivitas
4. dorong klien untuk melakukan aktivitas mandiri

RR

aktivitas

melakukan
sehari

hari

(ADLs) secara mandiri

5. Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap

keterbatasan
6. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

7. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat

8. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
9. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
10. Anjurkan klien untuk melakukan latihan ROM disela waktu
luang
11. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
1. Kolaborasikan

dengan

Tenaga

Rehabilitasi

Medik

dalammerencanakan progran terapi yang tepat.

2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
3. Ajarkan klien untuk melakukan latihan ROM aktif dan pasif
4. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
5. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
6. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi

roda, krek
7. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
8. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
3

9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
NOC :
Nyeri

berhubungan

peningkatan
serebral

tekanan

penguatan

dengan

Pain Level,

11. libatkan keluarga dalam pemenuhan aktifitas klien

vaskuler

Pain control,

12. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Comfort level
NIC :

Kriteria Hasil :

Mampu mengontrol Pain Management

nyeri

(tahu

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

penyebab

nyeri,

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor

mampu

presipitasi

menggunakan

2. kaji tanda tanda vital

tehnik

3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

nonfarmakologi

4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui

untuk

mengurangi

nyeri,

kekurangan

dalam beraktivitas
mencari bantuan)

dengan

menggunakan manajemen
nyeri

intensitas,

ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
klien
9. ajarkan klien untuk melakukan tehnik relaksasi nafas dalam

frekuensi dan tanda nyeri)

10.bantu klien dalam melakukan masase

Menyatakan rasa nyaman

11. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti

setelah nyeri berkurang

6. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

8. berikan posisi yang nyaman bagi klien, sesuai kebutuhan

Mampu mengenali nyeri

(skala,

5. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

13.Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang

Melaporkan bahwa nyeri

berkurang

pengalaman nyeri pasien

Tanda vital dalam rentang

suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

12.Kurangi faktor presipitasi nyeri
13.Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
14.Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
15. Ajarkan tentang teknik non farmakologi

16.anjurkan klien untuk melakukan tehnik relaksasi nafas dalam

jika nyeri muncul
17.Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
18. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
19. Tingkatkan istirahat
20.Kolaborasikan dengan dokter pemberian obat analgetik
21.Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu

5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

NOC
Setelah dilakukan tindakan

6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

7.

Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri

keperawatan
Cemas

berhubungan

selama

3x24

dengan jam, cemas pasien berkurang

krisis situasional sekunder adanya dengankriteriahasil:

hipertensi yang diderita klien

Anxiety Control

Coping

Vital Sign Status

Postur

tubuh

9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

NIC
pasien Anxiety Reduction

rileks dan ekspresi wajah

1. Gunakan pendekatan yang menenangkan

tidak tegang

2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

Mengungkapkan

cemas

TTV dbn
Evaluasi
analgesik,

3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama

prosedur
4. Temani

TD = 110-130/ 70-80

8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik

pertama kali

berkurang

secara teratur

untuk

memberikan

keamanan

dan

mengurangi takut

efektivitas
tanda

pasien

dan

5. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan

prognosis

gejala (efek samping)

6. Dorong keluarga untuk menemani anak

mmHg

7. Lakukan back / neck rub

8. Dengarkan dengan penuh perhatian

RR = 14 24 x/ menit

N = 60 -100 x/ menit

= 365 375 0C

9. Identifikasi tingkat kecemasan

10. Bantu

pasien

mengenal

situasi

yang

menimbulkan

kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
NOC :

11. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

Kowlwdge : disease persepsi

12. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

process
Kurang

pengetahuan Kowledge : health Behavior

berhubungan dengan kurangnya Kriteria Hasil :

informasi

Pasien

dan

keluarga

menyatakan pemahaman
tentang

penyakit,

kondisi, prognosis dan

program pengobatan
Pasien
mampu

dan

keluarga

1.

Teaching : disease Process

melaksanakan 2. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang

prosedur yang dijelaskan

secara benar
Pasien

NIC :

dan

proses penyakit yang spesifik

3. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini

keluarga

berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang

mampu

menjelaskan

kembali

apa

dijelaskan

yang

tepat.
4. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada

perawat/tim

kesehatan lainnya.

penyakit, dengan cara yang tepat

5. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
6. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
7. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
8. Hindari harapan yang kosong
9. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
10. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
11.

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

12. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan

second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
13. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara
yang tepat

14. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,

dengan cara yang tepat
15. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara
yang tepat