Anda di halaman 1dari 5

KUESIONER TENTANG IMUNISASI TT PADA IBU HAMIL

Nama

Umur

Alamat

Pekerjaan

Pendidikan terakhir

Usia kehamilan

Kunjungan keberapa :

1. Apakah ibu pernah mendengar tentang penyakit tetanus?


a. Ya
b. Tidak
c.
2. Menurut anda apa penyebab penyakit tetanus?
a. Bakteri
b. Virus
c. Parasit
d. Tusukan
3. Apakah penyakit tetanus menular?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
Bila iya menular melalui apa?
a. Ludah
b. Darah
c. Makanan & minuman
d. Kotoran
e. Sentuhan
4. Siapa saja yang berisiko tentang penyakit tetanus neonatorum?
a. Bayi baru lahir
b. Ibu hamil
c. Orang dewasa
5. Menurut anda apakah tetanus dapat disembuhkan?

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

Lampiran 1
Kuesioner
Gambaran Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Ibu Hamil Terhadap Imunisasi
Toxoid Tetanus
Karakteristik responden
Nama :
Umur :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Jumlah anak dalam keluarga :
Pengetahuan Responden
1. Apakah anda pernah mendengar tentang penyakit tetanus ?
A. Ya
B. Tidak
Bila ya menurut anda, apakah penyakit tetanus itu?
A. Penyakit tulang
B. Penyakit otot
C. Penyakit yang menyerang saraf
D. Penyakit kutukan
2. Apakah anda tahu penyebab penyakit tetanus?
A. Ya
B. Tidak 53
Bila Ya, menurut anda, apa penyebab penyakit tetanus?
A. Bakteri atau kuman
B. Virus
C. Parasit
D. Kutukan
3. Menurut anda, menularkah penyakit tetanus?
A. Ya
B. Tidak
C. Tidak tahu
Bila Ya menular melalui apa?
A. Ludah
B. Darah
C. Makanan dan minuman
D. Kotoran (tinja)
E. Sentuhan
4. Tahukah anda siapa saja yang beresiko terserang penyakit tetanus?
A. Tahu
B. Tidak

Bila tahu, menurut anda, siapa saja yang beresiko terkena tetanus neonatorum?
A. Bayi baru lahir
B. Ibu hamil
C. Orang dewasa
5. Menurut anda, apakah tetanus dapat disembuhkan?
A. Ya
B. Tidak
C. Tidak tahu 54
6. Menurut anda, apakah penyakit ini dapat dicegah?
A. Ya
B. Tidak
C. Tidak tahu
Bila ya, bagaimanakah cara mencegahnya?
A. Berdoa
B. Menjaga kebersihan lingkungan
C. Memasak makanan dan minuman sampai matang
D. Menjauhi penderita toxoid tetanus
E. Melalui imunisasi
7. Apakah anda pernah mendengar mengenai imunisasi TT?
A. Pernah
B. Tidak
Bila pernah apakah kegunaannya?
A. Mengobati penyakit tetanus
B. Mencegah penyakit tetanus
C. Tidak tahu
8. Apakah anda tahu di mana saja anda bisa mendapatkan imunisasi TT?
A. Tahu
B. Tidak
Bila tahu, di mana sajakah?
A. Pos PIN
B. Semua pusat kesehatan ( Rumah sakit, puskesmas,dll)
C. Dukun 55
9. Menurut anda berapa kali seorang ibu hamil harus mendapatkan imunisasi TT
(Toxoid Tetanus)?
A. 1X
B. 2X
C. 3X
D. Lain-lain
Sikap Responden
10. Apakah anda setuju dengan diadakannya program imunisasi TT (Toxoid
Tetanus)?
A. Ya
B. Tidak
11. Takutkah anda setelah diberi imunisasi TT anda menjadi sakit?
A. Takut
B. Tidak

12. Pernahkah anda menemukan anak yang terkena tetanus?


A. Pernah
B. Tidak
13. Apa tindakan bila menemukan anak yang terkena tetanus?
A. Lapor ke petugas kesehatan
B. Lapor ke pemimpin agama
C. Tidak berbuat apa-apa
14. Apakah anda pernah menemukan ibu-ibu yang ketika hamil tidak diberi
imunisasi TT?
A. Pernah
B. Tidak 56
15. Apakah saran anda jika anda melihat ibu hamil yang tidak diberikan imunisasi
TT (Toxoid Tetanus) ?
A. Tidak boleh diberi vaksin
B. Segera sarankan untuk langsung divaksin
C. Menyarankan agar kehamilan berikutnya sebaiknya divaksin
Perilaku responden
16. Apakah ketika hamil anda diberikan imunisasi TT?
A. Ya
B. Tidak
Bila ya berapa kali?
A. 1
B. 2
C. 3
D. 4
Bila tidak mengapa?
A. Takut menjadi sakit setelah diimunisasi
B. Merasa tidak perlu diimunisasi TT
C. Lain-lain
17. Menurut anda perlukah imunisasi TT (Toxoid Tetanus)?
A. Perlu
B. Tidak perlu
18. Hal apa yang membuat anda mengikuti program imunisasi TT?
A. Keinginan sendiri
B. Terpaksa
C. Disarankan oleh petugas kesehatan 57
19. Pada umur kehamilan berapa anda mendapatkan suntikan TT 1?
A. 3-8 hari
B. 3-8 minggu
C. 3- 8 bulan
20. Dimanakah anda mendapatkan suntikan TT 1?
A. Puskesmas
B. Rumah Sakit
C. Dukun
D. Lain-lain
21. Kapankah anda mendapatkan suntikan TT 2?

A. 1 minggu setelah suntikan TT 1


B. 1 bulan setelah suntikan TT 1
C. 1 tahun setelah suntikan TT 1
22. Dimanakah anda mendapatkan suntikan TT 2?
A. Puskesmas
B. Rumah Sakit
C. Praktek dokter swasta
Penyuluhan
23. Apakah puskesmas memberikan penyuluhan tentang imunisasi TT (Toxoid
Tetanus)?
A. Ya
B. Tidak
24. Menurut anda, apakah penyuluhan tentang imunisasi TT (Toxoid Tetanus)
yang telah diberikan sudah cukup memuaskan?
A. Kurang
B. Cukup 58
25. Bagaimana puskesmas memberikan penyuluhan tentang imunisasi TT?
A. Ketika kunjungan pemeriksaan kehamilan di puskesmas
B. Datang ke rumah-rumah
C. Melalui poster dan pengumuman
26. Menurut anda, siapakah yang seharusnya memberi penyuluhan program
imunisasi TT (Toxoid Tetanus)?
A. Kader kesehatan
B. Kepala desa
C. Pemimpin agama
D. Petugas kesehatan
27. Dimanakah anda mendapatkan penyuluhan imunisasi TT (Toxoid Tetanus)?
A. Puskesmas
B. Posyandu
C. Rumah Sakit swasta