Anda di halaman 1dari 9

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA
3.1 DEFINISI
Infeksi virus dengue adalah infeksi yang disebabkan virus dengue yang
termasuk arbovirus yang mengakibatkan spektrum manifestasi klinis yang bervariasi
antara penyakit yang ringan, demam dengue, demam berdarah dengue dan demam
berdarah dengue disertai syok.1
3.2 EPIDEMIOLOGI
Infeksi virus dengue telah ada di indonesia sejak abad 18, seperti yang telah
dilaporkan oleh David Bylon seorang dokter berkebangsaan belanda. Dalam kurun
waktu lebih dari 35 tahun terjadi peningkatan yang pesat, baik dalam jumlah penderita
maupun daerah penyebaran penyakit. Sampai akhir tahun 2005, DBD telah ditemukan
diseluruh provinsi di indonesia dan 35 kabupaten/kota telah melaporkan adanya
kejadian luar biasa (KLB). Incidence rate meningkat dari 0,005 per 100.000 penduduk
pada tahun 1968 menjadi 43,42 per 100.000 penduduk pada akhir tahun 2005.1,2
Word Health Organization (WHO) saat ini memperkirakan mungkin ada 50
juta infeksi dengue di seluruh dunia setiap tahun (WHO, 2012). Demam Berdarah
Dengue pertama kali ditemukan di Indonesia tahun 1968 di Jakarta dan Surabaya.
Setiap tahun Indonesia merupakan daerah endemis DBD. Tahun 2010 Indonesia
menempati urutan tertinggi kasus DBD di Asean dengan jumlah kasus 156.086 dan
kematian 1.358 orang (Ana, 2011). Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan (Ditjen PP & PL Kemkes RI), melaporkan kasus DBD tahun
2011 di Indonesia menurun dengan jumlah kasus 49.486 dan jumlah kematian 403
orang (Kemkes RI, 2011).
Morbiditas dan mortalitas infeksi virus dengue dipengaruhi beberapa faktor
antara lain status imunitas penjamu, kepadatan vektor nyamuk, transmisi virus
dengue, keganasan (virulensi) virus dengue dan keadaan geografis setempat. Pola
berjangkit infeksi virus dengue dipengaruhi oleh iklim dan kelembaban udara. Pada
suhu yang panas (28-320c) dengan kelembaban yang tinggi, nyamuk aedes akan tetap
hidup untuk jangka waktu yang lama. Di indonesia, karena suhu udara dan
kelembaban tidak sama di setiap tempat, maka pola waktu terjadinya penyakit agak
berbeda untuk di setiap tempat. Di jawa pada umumnya infeksi virus dengue terjadi
mulai awal januari, meningkat terus sehingga kasus terbanyak terdapat pada sekitar
bulan april- mei setiap tahun.1,2

3.3 ETIOLOGI DAN CARA PENULARAN


Demam berdarah dengue di sebabkan virus dengue yang termasuk kelompok
B Arthropod virus (Arbovirus) yang sekarang dikenal sebagai genus flavivirus, famili
flaviviride dan mempunyai 4 jenis serotipe yaitu Den-1, Den-2, Den-3 dan Den-4.1
Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus
dengue, yaitu manusia, virus dan vektor perantara.2
3.4 PATOGENESIS
Virus merupakan mikroorganisme yang hanya dapat hidup di dalam sel
hidup.Maka demi kelangsungan hidupnya, virus harus bersaing dengan sel manusia
sebagai penjamu (host) terutama dalam mencukupi kebutuhan akan protein.
Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan penjamu, bila daya tahan baik
maka akan tejadi penyembuhan dan timbul antibodi, namun bila daya tahan rendah
maka perjalanan penyakit menjadi makin berat dan bahkan dapat menimbulkan
kematian.1,2,3
Patogenesis DBD masih merupakan masalah yang kontroversial. Teori yang
banyak di anut pada DBD dan SSD adalah hipotesis infeksi sekunder (teori secondary
heterologous infection) atau hipotesis immune enhancement. Hipotesis ini
menyatakan secara tidak langsung bahwa pasien yang mengalami infeksi yang kedua
kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai resiko berat yang
lebih besar untuk menderita DBD. Antbodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan
mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks
antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan fc reseptor dari membran sel
leukosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak
dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam makrofag.
Di hipotesiskan juga mengenai antibodi dependent enhancement (ADE), suatu proses
yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue didalam sel mononuklear.
Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang
kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga
mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok.2,3
Patogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis the secondary heterologous
infection yang dirumuskan oleh suvatte tahun 1997. Sebagai akibat infeksi sekunder
oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, respon antibodi
anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi

dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi igG anti dengue.
Di samping itu replikasi virus dengue terjadi juga dalam dalam limfosit yang
bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan
mengakibatkan terbentuknya virus kompleks antigen antibodi (virus antibody
complex) yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen.
Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan
permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang
intravaskular ke ruang ekstravaskular. Pada pasien dengan syok berat, volume plasma
dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-48 jam.
Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya peningkatan kadar hematokrit,
penurunan kadar natrium dan terdapatnya cairan didalam rongga serosa (efusi pleura,
asites). Syok yang tidak di tanggulangi secara adekuat akan menyebabkan asidosis
dan anoreksia yang dapat berakibat fatal. Oleh karena itu, pengobatan syok sangat
penting guna mencegah kematian.2,3
Hipotesis kedua, menyatakan bahwa virus dengue seperti juga virus binatang
lain dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan sewaktu virus mengadakan
replikasi baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk. Ekspresi fenotipik
dari perubahan genetik dalam genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi
virus dan viremia, peningkatan virulensi dan mempunyai potensi untuk menimbulkan
wabah. Selain itu beberapa strain virus mempunyai kemampuan untuk menimbulkan
wabah yang besar. Kedua hipotesis tersebut di dukung oleh data epidemiologis dan
laboratoris.2,3
Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen- antibodi
selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan
mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan endotel pembuluh darah. Kedua
faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi
sebagai akibat dari perlengketan kompleks antigen- antibodi pada membran trombosit
mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin diphospat), sehingga trombosit melekat
satu sama lain. Hal ini akan menyebabkan trombosit di hancurkan oleh RES (reticulo
endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan
menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati
bkonsumtif (KID = koagulasi intravaskular deseminata ), ditandai dengan peningkatan
FDP ( fibrinogen degredation pro-duct ) sehingga terjadi penurunan faktor
pembekuan.2,3

Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit,


sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi baik. Di
sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor hageman sehingga
terjadi aktivasi sistem kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang
dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi, perdarahan masif pada DBD diakibatkan
oleh trombositopenia, penurunan faktor pembekuan (akibat KID), kelainan fungsi
trombosit dan kerusakan dinding endotel kapiler. Akhirnya, perdarahan akan
memperberat syok yang terjadi.2,3
3.5 DERAJAT DBD
WHO 1997 membagi derajat penyakit DBD dalam 4 derajat :1
Derajat I
: Demam disertai gejala tidak khas dan satu- satunya manifestasi
Derajat II
Derajat III

perdarahan adalah uji torniquet positif


: Derajat I disertai perdarahan spontan dikulit dan atau perdarahan lain
: Ditemukan nya tanda kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan
lembut, tekanan nadi menurun ( < 20mmHg ) atau hipotensi disertai

Derajat IV

kulit dingin, lembab dan pasien menjadi pasien


: Syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat di ukur

3.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. Hematologi1,2
Jumlah leukosit
Jumlah leukosit normal, tetapi biasanya menurun dengan dominasi sel
neutrofil. Selanjutnya pada akhir fase demam, jumlah leukosit dan sel neutrofil

bersama- sama menurun sehingga jumlah sel limfosit secara relatif meningkat.
Jumlah trombosit
Jumlah trombosit <100.000/l biasanya ditemukan antara hari sakit ketiga
sampai ketujuh. Pemeriksaan trombosit perlu diulang sampai terbukti bahwa
jumlah trombosit dalam batas normal atau menurun. Pemeriksaan dilakukan
pertama pada saat pasien di duga menderita DBD, bila normal maka diulang

pada hari ketiga, tettapi bila perlu diulang tiap hari sampai suhu turun.
Kadar hematokrit
Peningkatan nilai hematokrit menggambarkan hemokonsentrasi selalu
dijumpai pada DBD, merupakan indikator yang peka akan terjadinya
perembesan plasma, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan hematokrit secara
berkala.

Pemeriksaan laboratorium lain nya


Kadar albumin sedikit menurun, eritrosit dalam tinja, faktor koagulasi dan
fibrinolitik.

B. Radiologi
Pada DBD derajat III dan IV dan sebagian derajat II didapatkan efusi pleura,
terutama disebelah hemithoraks kanan.
C. Diagnosis serologi
Uji hemaglutinasi inhibisi
Uji HI adalah uji serologis yang dianjurkan dan sering dipakai dan

dipergunakan sebagai gold standard pada pemeriksaan serologis.


Uji komplemen fiksasi
Uji komplemen fiksasi jarang dipergunakan sebagai uji diagnostik secara
rutin, oleh karena selain cara pemeriksaan agak ruet prosedurnya juga

memerlukan tenaga pemeriksa yang berpengalaman


Uji neutralisasi
Uji NT adalah uji serolog yang palig spesifik dan sensitif untuk virus dengue
IGM elisa
Mac elisa pada tahun terakhir ini merupakan uji serologi yang banyak sekali
dipakai. Mac elisa adalah singkatan dari IGM captured elisa. Sesuai namanya

tes tersebut akan mengetahui kandungan IGM dalam serum pasien.


Pada saat ini juga telah beredar uji IgM/IgG elisa yang sebanding dengan uji
HI, hanya sedikit lebih spesifik.4

D. Isolasi virus
Ada beberapa cara isolasi dikembangkan yaitu :
Inokulasi intraserebral pada bayi tikus putih albino umur 1-3 hari
Inokulasi pada biakan jaringan mamalia dan nyamuk A.Albopictus
Inokulasi pada nyamuk dewasa secara intrtorasik/intraserbral pada larva

3.7 DIAGNOSIS
Belum ada panduan yang dapat diterima untuk mengenal awal infeksi virus dengue.
Perbedaan utama demam dengue dengan DBD ditemukan adanya kebocoran plasma.5

1. Demam dengue
Ditegakkan bila terdapat dua atau lebih manifestasi klinis ( nyeri kepala, nyeri
retro-orbital, mialgia/atralgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan, leukopeni )
ditambah pemeriksaan serologi dengue positif, atau ditemukan pasien demam
dengue/demam berdarah dengue yang sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu
yang sama.
Manifestasi perdarahan tidak selalu ada, dapat berupa torniquet test yang positif,
petekie, epistaksis, perdarahan gusi dan dapat terjadi perdarahan masif berupa
hematemesis/melena yang sampai membutuhkan transfusi darah.4,5
Dapat juga dijumpai gejala gastro intestinal, berupa diare dan gejala saluran napas
atas berupa batuk serta pilek yang ringan.
Laboratorium rutin sering dijumpai leukopenia dan dapat disertai penurunan
trombosit, walaupun seringkali masih > 100.000.4,5
2. Demam Berdarah Dengue.
Penegakan diagnosis berdasarkan WHO 1997 :1
1. Gejala klinis
Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus

selama 2- 7 hari
Terdapat manifestasi perdarahan di tandai dengan :
o Uji torniquet positif
o Petekie, ekimosis, purpura
o Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi
o Hematemesis atau melena
Pembesaran hati
Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi,
kaki dan tangan dingin, kulit lembah dan pasien tambah gelisah.

2. Pemeriksaan laboratorium
Trombositopenia (100.000/l atau kurang)

Adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler, dengan


manifestasi sebagai berikut :
o Peningkatan hematokrit > 20%
o Penurunan hematokrit < 20% dari nilai standar, setalah dilakukannya
penggantian plasma
Dua kriteria klinis pertama pertama ditambah satu dari kriteria laboratoris

(atau hanya peningkatan hematokrit) cukup untuk menegagkan diagnosa sementara


DBD. Dalam memonitor nilai hematokrit, harus diingat kemungkinan yang ada,
seperti telah adanya anemia sebelumnya, perdarahan berat atau telah dilakukan nya
penggantian volume plasma. Efusi pleura yang terlihat pada pemeriksaan radiologi
atau hipoalbuminemia dapat memperkuat terjadinya kebocoran plasma.2,3
3.8 DIAGNOSA BANDING
Malaria
Demam tinggi khas bersifat intermiten, demam terus menerus, menggigil, nyeri
kepala, berkeringat dan nyerin otot, anemia, hepatomegali, splenomegali, hasil

apus darah tepi positif (plasmodium).4,5


Demam berdarah dengue
DBD harus dibedakan dengan demam denguenya. Pada DBD trombositipeni dan
hemokonsentrasi karena kebocoran plasma, dan sudah terjadi perdarahan spontan
tergantung derajatnya. Sedangkan pada demam dengue tidak terjadi peningkatan
konsentrasi hematokrit karena tidak terjadi kebocoran plasma.4,5

3.9 TATALAKSANA
Berikan anak banyak minum larutan oralit atau jus buah, air tajin, air sirup, susu
untuk mengganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma, demam,

muntah/diare4,5
Berikan parasetamol bila demam. Jangan berikan asetosal atau ibuprofen karena

obat- obatan ini dapat merangsang terjadinya perdarahan.4,5


Berikan infus sesuai dengan dehidrasi sedang :
o Berikan hanya larutan isotonik seperti ringer laktat/asetat
o Kebutuhan cairan parenteral
Berat badan < 15kg : 7ml/kgBB/jam
Berat badan 15-40 kg : 5ml/kgBB/jam
Berat badan >40 kg : 3ml/kgBB/jam
o Pantau tanda vital setiap jam, serta periksa laboratorium (hematokrit,
trombosit, leukosit dan hemoglobin) tiap 6 jam

o Apabila terjadi penurunan hematokrit dan klinis membaik, turunkan jumlah


cairan secara bertahap sampai keadaan stabil. Cairan intravena biasanya hanya
memerlukan waktu 24-48 jam sejak kebocoran pembuluh kapiler spontan

setelah pemberian cairan.4,5


Apabila terjadi perburukan klinis berikan tatalaksana sesuai tatalaksana syok.4
Cairan awal

RL 6-7 ml/kgBB/jam

Tatalaksana DBD derajat I dan II

Monitor TV/nilai Ht dan trombosit tiap 6 jam

Tidak ada perbaikan

perbaikan

Tidak Gelisah
Nadi kuat
Ht. Turun
(2xpemeriksaan)
Tek. darah stabil
Diuresis cukup
(12 ml/kgBB/jam

Tetesan dikurangi

Gelisah
Distres pernafasan
Frek. Nadi naik
Ht. Tetap tinggi/ naik
Tek. Nadi <20 mmHg
Diuresis kurang/ tidak ada

T. vital memburuk
Ht. meningkat

perbaikan

Tetesan dinaikkan 10-15ml/kgBB/jam

5ml/kgBB/jam

Perbaikan sesuaikan tetesan

3ml/kgBB/jam

Evaluasi 12-24 jam

Tanda vital tidak stabil

Distress pernafasan
Ht. Naik
Tek. Nadi =20 mmHg

Ht turun

Transfusi darah segar


10ml/kgBB

24-48 jam apabila tanda vital/Ht stabil diuresis cukup


Koloid 20-30ml/kgBB

3.10
PROGNOSIS
Qua ad vitam
: dubia ad bonam

perbaikan

Indikasi transfusi pada anak :


Syok yang belum teratasi
Perdarahan masif

Qua ad fungsionam

: dubia ad bonam