Anda di halaman 1dari 3

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : 09/VRH/XII/2014/DOKPOL
Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal 08
Desember 2014, Nomor Polisi: LP/05/XII/2014/Sek Semarang yang ditanda tangani oleh Kunca
Radith, Pangkat Ajun Komisaris Polisi, dan diterima hari Senin tanggal 8 Desember 2014, maka
dengan ini saya dr. Silvie Adistiana Wijaya sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang Bid Dokkes Polda Jateng menerangkan bahwa pada hari Senin tanggal 8
Desember 2014, Jam 12.30 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara telah memeriksa serta merawat
orang, yang berdasarkan surat tersebut diatas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan
bernama Natasya Beryutdhi bin Amir, Umur kurang lebih dua puluh enam tahun sampai tiga
puluh tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan Staff Promotion Girl, alamat desa Telegosari
RT 05/03 Kecamatan Genuk kota Semarang.
Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami peristiwa keracunan
alkohol.
HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan , ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :-----------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI ------------------tanggal : delapan desember dua ribu empat belas------------------1. Identitas Umum :------------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : perempuan---------------------------------------------------------------------------b. Umur : kurang lebih dua puluh enam tahun sampai tiga puluh tahun---------------------------c. Panjang badan : seratus enam puluh delapan sentimeter-----------------------------------------d. Berat badan : enam puluh kilogram------------------------------------------------------e. Warna kulit : kuning langsat--------------------------------------------------------------------------f. Ciri rambut : hitam, lurus, panjang tiga puluh sentimeter-------------------------------------g. Keadaan gizi : cukup, IMT dua puluh satu koma dua puluh enam------------------------h. Golongan darah : A-------------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus: ------------------------------------------------------------------------------------a. Tato : ditemukan di tangan kiri dengan gambar mawar---------------------------------------b. Jaringan parut : tidak ada-------------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : tidak ada----- -------------------------------------------------------------------------d. Pakaian : kaus lengan pendek polos dengan warna merah merek polo shirt dan celana
pendek hitam dengan merek tidak diketahui -------------------------------------------------------f. Perhiasan : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------g. Ciri ciri lain : tidak ada-------------------------------------------------------------------------B. Keadaan Umum------------------------------------------------------------------------------------a. Kesadaran : Somnolen---------------------------------------------------------------------------b. Denyut nadi : enam puluh kali per menit--------------------------------------------------------c. Pernafasan : dua belas kali per menit----------------------------------------------------------d. Tekanan darah : sembilan puluh per enam puluh milimeter air raksa------------------------e. Suhu badan : tiga puluh lima koma delapan derajat selsius.------------------------------------1

C. Kelainan-kelainan fisik :---------------------------------------------------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------- Wajah : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------b. Leher : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------c. Bahu : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------d. Dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------e. Punggung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------f. Perut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------g. Bokong : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------- Dubur : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------- Lingkaran dubur : tidak ada tanda tanda kekerasan ----------------------------------------- Liang dubur : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------h. Anggota gerak : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------- Anggota gerak atas : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------- Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------2. Bagian Tubuh tertentu :---------------------------------------------------------------------------------1. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : berwarna hitam, tebal, tidak mudah dicabut-----------------------------------o Bulu mata : berwarna hitam, tipis, tidak mudah dicabut-------------------------------------o Kelopak mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------o Selaput kelopak mata : berwarna merah terang-----------------------------------------------o Selaput biji mata : sebelah kanan dan kiri berwarna putih-----------------------------------o Selaput bening mata : sebelah kanan dan kiri bening----------------------------------------o Pupil mata : sebelah kanan dan kiri diameter nol koma empat sentimeter----------------o Pelangi mata : sebelah kanan dan kiri berwarna coklat terang------------------------------2. Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda tanda kekerasan, terdapat lekukan di
batang hidung---------------------------------------------------------------------------------o Lubang Hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------3. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------o Lubang telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------4. Mulut : tercium bau alkohol--------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : berwarna merah-----------------------------------------------------------------o Bibir bawah : berwarna merah--------------------------------------------------------------o Selaput lendir mulut : berwarna kemerahan-----------------------------------------------o Lidah : berwarna merah--------------------- -----------------------------------------------o Gigi geligi :----------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : lengkap, sudah tumbuh gigi molar tiga kanan dan kiri------------- Gigi rahang bawah : lengkap, sudah tumbuh gigi molar tiga kanan dan kiri----------o Langit langit mulut : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------1. Alat kelamin : perempuan----------------------------------------------------------------------------* perempuan :------------------------------------------------------------------------------------------o Bibir besar: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Bibir kecil: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------2

o Kelentit: tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------o Selaput dara: tidak ada kelainan------------------------------------------------------------o Rambut kelamin : Rambut pubis : lebat, berwarna hitam----------------------------------E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Selain fakta fakta di atas, guna lebih memperjelas perkara maka saya telah mengambil
sample berupa darah sebanyak 2 ml dan telah saya serahkan kepada pihak penyidik yang
diwakili oleh Kunca Radith Nrp LP/05/XII/2014/Sek Semarang untuk dimintakan
pemeriksaan kepada laboratorium lain. --------------------------------------------------------------Hasil pemeriksaan tersebut : terdapat kadar alkohol dalam darah dua ratus tujuh puluh dua
koma lima persen.----------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang saya temukan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang perempuan berusia kurang lebih dua puluh enam tahun
sampai tiga puluh tahun, kulit kuning langsat kesan gizi cukup, kesadaran somnolen, tanda-tanda
vital denyut nadi enam puluh kali per menit, pernafasan dua belas kali per menit, tekanan darah
sembilan puluh per enam puluh milimeter air raksa, suhu badan tiga puluh lima koma delapan
derajat selsius, ukuran pupil nol koma empat sentimeter. Tercium bau alkohol dari mulut pasien.
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium dapat pasien tersebut telah mengalami
peristiwa keracunan alkohol.
PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter ---------------------------------------------------------------Semarang, 08 Desember 2014
Dokter Yang Memeriksa,

Dr. Silvie Adistiana Wijaya