Anda di halaman 1dari 19

Laporan Kasus

Gangguan Cemas Menyeluruh


(F 41.1)

Oleh :
Muhammad Bimo Harmaji/I1A010013
Damar Gilang Utama/I1A010082
Endah Ayu Rahmadhani/I1A010049
Cynthia Maharani P/I1A007023
Pembimbing
Dr. H. Achyar Nawi Husin, Sp. KJ

UPF/Lab Ilmu Kedokteran Jiwa


FK Unlam-RSUD dr. H. Moch. Ansyari Saleh
Banjarmasin
Juni, 2014

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I.

IDENTITAS PASIEN

II.

Nama

Ny. F

Usia

62 tahun

Jenis Kelamin

Perempuan

Alamat

Jl. Palingkau Asri Kapuas Rt. 08

Pendidikan

Pekerjaan

Agama

Suku

Bangsa

Status Perkawinan

Berobat Tanggal

Islam

Indonesia

9 Juni 2014

RIWAYAT PSIKIATRIK
Diperoleh dari alloanamnesis dengan sepupu ipar pasien pada hari Senin
tanggal 9 Juni 2014, pukul 12.55 WITA.

A.

KELUHAN UTAMA
Sulit tidur

B.

KELUHAN TAMBAHAN
-

C.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Alloanamnesia dengan sepupu ipar pasien

Os sulit tidur sejak 1 bulan yang terakhir.

Os dikatakan sulit untuk memulai tidur, jika tidur kadang os terbangun


jika sudah terbangun os sulit untuk memulai tidur lagi, keluarga os tidak
tinggal serumah dengan os. Sepengetahuan keluarga os, os tidak pernah
seperti ini sebelumnya dan tidak ada mengidap penyakit lain.

Kegiatan os sehari-hari berjualan, dalam 1 bulan ini aktivitas pasien


dilihat masih berjalan dengan baik, os berkomunikasi dengan baik
terhadap keluarga.

2 hari ini pasien tidak ada tidur sama sekali, os terlihat menjadi
gemetar, nafsu makan menurun. Os tidak bisa tidur jika ribut, pada saat
sepi os hanya bisa tidur sebentar, gelisah (+).

Os berjualan dirumah dalam kesehariannya, os


mengaku kegiatannya tidak terganggu. Jika tidak tidur os membaca
surah yasin, dsb, halusinasi audio/visual (-). Ilusi (-)

D.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


-

E.

Penyakit serupa (-)

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


1. Riwayat Prenatal
2. Riwayat Masa Bayi (0-1.5 Tahun)
3. Riwayat usia 1,5- 3 tahun

4. Riwayat usia 3 - 6 tahun


5. Riwayat usia 6 12 tahun
6. Riwayat usia 12 18 tahun
7. Riwayat Pendidikan
8. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga

9. Riwayat Perkawinan

F.

RIWAYAT KELUARGA

G.

RIWAYAT SITUASI SEKARANG


Keluarga os tidak tinggal serumah

H.. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA


Pasien sadar bahwa dirinya mengalami gangguan tidur. Pasien merasa
kesal ketika tidak bisa tidur saat malam hari.

III. STATUS MENTAL


A.

DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Terawat

2. Kesadaran
Komposmentis
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Normoaktif
4. Pembicaraan
Relevan
5. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif
6. Kontak Psikis
Kontak ada, wajar dan dapat dipertahankan.
A

KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF KESERASIAN


SERTA EMPATI

H.

1. Afek (mood)

Euthym

2. Ekspresi afektif

Cemas

3. Keserasian

Appropiate

4. Empati

Dapat dirabarasakan.

FUNGSI KOGNITIF
1. Kesadaran

Jernih

2. Orientasi
-

Waktu

Baik

Tempat

Baik

Orang

Baik

Situasional

Baik

3. Konsentrasi

Baik

Jangka pendek

Baik

Jangka panjang

Baik

Segera

Baik

4. Daya Ingat

5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum : sesuai tingkat pendidikan


6. Pikiran abstrak
I.

Baik

Auditorik

GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi :
:

Tidak

ada
-

Visual

Tidak ada

Olfaktorik :

Tidak ada

Ilusi

Tidak ada

2. Depersonalisasi dan derealisasi : Tidak ada.


J.

PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas

Lancar

b. Kontinuitas

Jawaban sesuai pertanyaan

c.Hendaya berbahasa

Tidak ada

2. Isi Pikir
a. Preocupasi

Tidak ada

b. Gangguan pikiran : Waham (-)

K.

PENGENDALIAN IMPULS
Terkendali

L.

DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial :

Baik

2. Uji Daya nilai

Baik

3. Penilaian Realita
M.

:
Baik

TILIKAN
Terganggu derajat 6.

N.

TARAF DAPAT DIPERCAYA


Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT


1.

STATUS INTERNUS
Keadaan umum

Baik

Gizi

Baik

Tanda vital :
TD = 160/00 mmHg
N

= 96 kali/menit

RR = 20 kali/menit
T

= 36,5 oC

Kepala :
Mata

: Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis,


sklera tidak ikterik.

Telinga

: Bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal

Hidung

: Bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada tumor.

Mulut

: Bentuk normal dan simetris, mukosa bibir tidak


kering dan tidak pucat, pembengkakan gusi tidak ada
dan tidak mudah berdarah, lidah tidak tremor.

Leher :
Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak meningkat,
tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Thoraks :
Inspeksi

Bentuk dan gerak simetris

Palpasi

Fremitus raba simetris

Perkusi
-

Pulmo

Sonor

Cor

Batas jantung normal

Auskultasi
-

Pulmo

Suara napas vesikuler

Cor

S1~ S2 tunggal

Abdomen
Inspeksi

: Datar

Palpasi

: Tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Ekstemitas : Pergerakan bebas, tonus baik, tidak ada edema dan atropi,
tremor (-).

2.

STATUS NEUROLOGIKUS

V.

N I XII

Tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal

Tidak ada

Gejala TIK meningkat

Tidak ada

Refleks fisiologis

Normal

Refleks patologis

Tidak ada

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Anamnesis :

Os sulit tidur sejak 1 bulan yang


terakhir.

Os dikatakan sulit untuk memulai tidur, jika tidur kadang os terbangun


jika sudah terbangun os sulit untuk memulai tidur lagi, keluarga os tidak
tinggal serumah dengan os. Sepengetahuan keluarga os, os tidak pernah
seperti ini sebelumnya dan tidak ada mengidap penyakit lain.

Kegiatan os sehari-hari berjualan, dalam 1 bulan ini aktivitas pasien


dilihat masih berjalan dengan baik, os berkomunikasi dengan baik
terhadap keluarga.

2 hari ini pasien tidak ada tidur sama sekali, os terlihat menjadi
gemetar, nafsu makan menurun. Os tidak bisa tidur jika ribut, pada saat
sepi os hanya bisa tidur sebentar, gelisah (+).

Os berjualan dirumah dalam kesehariannya, os mengaku kegiatannya


tidak terganggu. Jika tidak tidur os membaca surah yasin, dsb,
halusinasi audio/visual (-). Ilusi (-).

Pemeriksaan Psikiatri :

Perilaku dan aktivitas psikomotor : normoaktif

Kontak psikis : Ada, wajar, ada kontak mata

Pembicaraan : Relevan

Afek : Euthym

Ekspresi : Cemas

Penilaian realita : Baik

Tilikan : Derajat 6

Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL


Aksis I

: Gangguan Anxietas Menyeluruh (F 41.1)

Aksis II

: None

Aksis III

: Hipertensi

Aksis IV

: Masalah keluarga
Aksis V

GAF scale

70-61 (beberapa gejala

ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,


secara umum masih baik)

VII. DAFTAR MASALAH


1.

ORGANOBIOLOGIK
Tidak ada
2. PSIKOLOGIK

Perilaku dan aktivitas psikomotor normoaktif, afek euthym,


pembicaraan relevan, sikap terhadap pemeriksa kooperatif,
ekspresi cemas, keserasian serasi, empati dapat diraba-rasakan,
pendidikan sesuai taraf pendidikan, konsentrasi baik, orientasi
baik, daya ingat baik, dapat dipercaya, penilaian realitas baik
dan tilikan derajat 6.

Penyakit pada pasien ini sudah 1 bulan terakhir.

3. SOSIAL/KELUARGA
Mengganggu keluarga yang tinggal serumah.

VIII. PROGNOSIS

10

IX.

Diagnosa penyakit

Baik

Perjalanan penyakit

Baik

Ciri kepribadian

Baik

Stressor psikososial

Buruk

Riwayat Herediter

Baik

Usia saat menderita

Baik

Pola keluarga

Baik

Pendidikan

Baik

Aktivitas pekerjaan

Baik

Perkawinan

Buruk

Ekonomi

Baik

Lingkungan sosial

Baik

Organobiologik

Baik

Pengobatan psikiatrik

Baik

Ketaatan berobat

Baik

Kesimpulan

Dubia ad bonam

RENCANA TERAPI
Psikofarmaka
Po.

11

Psikoterapi

X.

: support terhadap penderita dan keluarga

DISKUSI
Berdasarkan hasil anamnesa serta pemeriksaan status mental, dan
merujuk pada kriteria diagnostik dari PPDGJ III, penderita dalam kasus ini
dapat didiagnosa sebagai gangguan campuran antara anxietas dan depresi
(F41.2) + insomnia non organik (F51.0).
Untuk menegakkan diagnosis gangguan campura anxietas dan depresi
maka harus memenuhi hal berikut.1
-

Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, di mana masing-masing


tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan
diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala autonomik harus
ditemukan walaupun tidak terus eerus, disamping rasa cemas atau

kekhawatiran berlebihan.
Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka
harus dipertimbangkan kategori gangguan ansietas lainnya atau gangguan

anxietas fobik.
Bila ditemukan sindrom depresi lain dan ansietas yang cukup berat untuk
menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut
harus dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat
digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dikemukakan satu diagnosis
maka gangguan depresif harus diutamakan.

12

Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang


jelas, maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian.
Gangguan campuan ansietas dan depresif merupakan penyakit tersendiri
dan dinamakan demikian karena secara bersamaan didapati gejala-gejala
depresi dan ansietas pada penderita. Perlu diperhatikan bahwa baik gejalagejala depresi maupun gejala-gejala ansietas yang ada tidak memenuhi
kritera diagnosis untuk episode depresi dan gangguan ansietas. Apabila
gejala-gejala yang ada memenuhi kriteria untuk episode depresi dan
gangguan ansietas, maka hal itu adalah komorbiditas antara keduanya.2
Pada sindrom anxietas yang disebabkan faktor situasi eksternal,
pemberian obat tidak lebih dari 1 3 bulan. Pemberian yang sewaktu-waktu
dapat dilakukan apabila sindrom anxietas dapat diramalkan waktu datangnya
dan hanya pada situasi tertentu serta terjadinya tidak sering. Penghentian
selalu secara bertahap agar tidak menimbulkan gejala lepas obat (withdrawal
symptoms).3
Untuk gangguan campuran antara ansietas dan depresi maka bisa
diberikan antidepresi dan antiansietas. Antidepresi yang bisa diberikan
mulai gologan SSRI, SNRI, TCA, MAO inhibitor. Dan untuk antiansietas
diberikan golongan benzidazepin, serotonin and norephineprine reuptake
inhibitor, anti konvulsan.4
Untuk menegakkan diagnosis insomnia non organik, harus dipenuhi halhal berikut:

13

a. Keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur, atau


kualitas tidur yang buruk.
b. Gangguan terjadi minimal 3 kali dalam seminngu selama Ada minimal
satu bulan.
c. Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur (sleeplessness) dan peduli yang
brlebihan terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari;
d. Ketidakpuasan terhadap kuntitas dan atau kualitas tidur menyebabkan
penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan
pekerjaan.1
Ditambah dengan adanya gangguan jiwa lain seperti depresi, anxietas, atau
obsesi tidak menyebabkan diagnosis insomnia diabaikan. Semua komorbiditas
harus dicantumkan karena membutuhkan terapi tersendiri.1
Kriteria lama tidur (kuantitas) tidak digunakan untuk menentukan
adanya gangguan, oleh karena luasnya variasi individual. Lama gangguan
yang tidak memenuhi kriteria di atas (seperti pada tansient insomina) tidak
didiagnosis di sini dapat dimasukkan dalam Reaksi Akut atau Gangguan
Penyesuaian.1
Gejala yang ada pada penderita telah memenuhi pedoman umum
diagnostik untuk insomnia non organik yaitu pasien telah mengalami
gangguan tidur selama 3 bulan dan mengakibatkan gangguan pada kegiatan
sehari-hari pasien. Pasien juga menunjukkan gejal-gejala cemas dan depresi
tapi tidak cukup kuat diklasifikasikan secara sendiri-sendiri.
Salah satu keluhan yang sering didengar dalam praktik kedokteran ialah
insomnia atau kesukaran tidur. Insomnia biasanya timbul sebagai gejala
suatu gangguan lain yang mendasarinya seperti kecemasan dan depresi atau

14

gangguan emosi lain yang terjadi dalam hidup manusia. Untuk insomnia
yang ringan tidak perlu diberi obat tetapi cukup dengan penjaminan kembali.
Insomnia yang berat biasanya merupakan gejala gangguan yang lain atau
dapat merupakan faktor penyebab (misalnya kelemahan badan, tremor,
berkurangnya konsentrasi) atau faktor pencetus karena stress yang
ditimbulkannya (misalnya gejala-gejala skizofrenia mungkin timbul lagi
atau kecemasan).2
Insomnia pada pagi-pagi sekali (penderita tertidur biasa tetapi terbangun
pukul 2 atau 3 lalu tidak dapat tertidur lagi) biasanya merupakan gejala
depresi endogenik. Kesukaran untuk memulai tidur biasanya terdapat pada
neurosa (depresi atau cemas). Terdapat juga pasien yang takut tertidur
karena takut mimpi buruk.2
Insomnia dapat dibagi dalam 3 tipe menurut lamanya, yaitu:
a. Transient insomnia, hanya berlangsung 2-3 hari
b. Shortterm insomnia, berlangsung sampai dengan 3 minggu
c. Longterm insomnia, berlangsung dalam periode waktu yang lebih lama
dan biasanya disebabkan oleh kondisi medik atau psikiatrik tertentu.
Pengobatan insomnia dengan obat anti-insomnia terutama pada kasus
transient dan shortterm insomnia, sangat berhati-hati pada kasus dengan
longterm insomnia. Selalu diupayakan mencari penyebab dasar dari
gangguan tidur dan pengobatan ditujukan pada penyebab dasar tersebut.2
Pengobatan ialah dengan menentramkan penderita dan mengobati
gangguan yang mendasarinya. Bila tidak terdapat gangguan yang
mendasarinya, maka dilakukan psikoterapi suportif dibantu dengan obat
tidur bila perlu untuk megembalikan khidmat tidur penderita. Perlu

15

dikatakan kepada pasien bahwa ia tidak usah berusaha untuk tidur. Sering
penderita menceritakan bahwa dia sudah berusaha dengan menutup mata,
menghilangkan pikiran-pikiran, tidak bergerak dan sebagainya, tetapi tidak
tertidur, karena makin dia berusaha, makin tertuju perhatiannya pada
keadaanya dan hal ini menghambat ia tertidur.2
Lama pemakaian obat anti-insomnia sebaiknya sekitar 1-2 minggu saja,
tidak lebih dari 2 minggu, agar risiko ketergantungan kecil. Penggunaan
lebih dari 2 minggu dapat menimbulkan perubahan sleep EEG yang
menetap sekitar 6 bulan lamanya. Kesulitan pemberhentian obat seringkali
oleh karena psychological dependence (habituasi) sebagai akibat rasa
nyaman setelah gangguan tidur dapat ditanggulangi.3
Untuk gangguan tidur, pasien diberikan estazolam 2 mg malam sebelum
tidur. Dosis anjuran 1-2 mg/malam. Estazolam merupakan golongan short
acting benzodiazepin yang diindikasikan pada pasien dengan gangguan tidur
tipe intial insomnia. Pada pasien didapatkan keluhan sulit masuk kedalam
proses tidur, sehingga obat yang dibutuhkan adalah yang bersifat sleep
inducing.3

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari


PPDGJ-III. Jakarta : PT Nuh Jaya, 2001.
2. Maramis WF, Albert AM. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi Kedua.
Surabaya : Airlangga University Press, 2009..
3. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Obat Psikotropik Edisi Ketiga.
Jakarta: PT Nuh Jaya, 2007.

17

4. Yates WR. Anxiety Disorder. Medscape.com. Diakses tanggal 4 April


2013.

18