Anda di halaman 1dari 9

SIROSIS HEPATIS

LAPORAN KASUS
STATUS ORANG SAKIT
ANAMNESIS PRIBADI
Nama

: ROMIANA SITOHANG

Umur

: 54 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Status perkawinan

: kawin

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Suku/agama

:Batak/kristen

Alamat

Tanggal masuk

: 24-8-2013

MR

: 89.48.08

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan utama

: Perut membesar

Telaah

: hal ini dialami os 1 minggu ini. Sebelumnya os pernah

mengalami hal yang sama sejak 6 bulan lalu. Mual (+) muntah (-) muntah darah (-) .
riwayat sakit kuning sebelumnya (-) demam (-) batuk (-) nafsu makan menurun (-). Os
suka tidur miring posisi ke kanan. Kaki bengkak (+). BAK seperti the pekat (-). BAB
(+) kuning. BAB hitam (-).
RPT : RPO : STATUS PRESENS
Sensorium

: compos mentis

TD

: 140/70 mmhg

HR

: 88 x/i

RR

: 24x/i

Temp

: 36,7 derajat celcius

Anemia

: (+)

Icterus

: (-)

Dyspnoe

: (-)

Sianosis

: (-)

Edema

: (+)

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

: mata : konj. Palp. Inferior pucat (+), sclera ikterik (-),


Reflex kornea +/+, pupil isokor
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal

Leher

: TVJ R-2 CMH20, trakea medial, pembesaran KGB (-)

Thoraks depan :
Inspeksi

: simetris fusiformis

Palpasi

: SF ka=ki , kesan normal

Perkusi

: sonor pada ke 2 lapangan paru

Auskultasi

: SP: vesikuler, melemah pada lapangan bawah paru kanan.


ST: (-)

Thoraks belakang :
Inspeksi

: simetris fusiformis

Palpasi

: SF ka=ki , kesan normal

Perkusi

: sonor pada ke 2 lapangan paru

Auskultasi

: SP: vesikuler, melemah pada lapangan bawah paru kanan


ST: (-)

ABDOMEN :
Inspeksi

: membesar , collateral vein (+)

Palpasi

: undulasi (+) H/L/R tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi

: shifting dullness (+)


Tes undulasi (+)

Auskultasi

: peristaltic (+), double sound (+)

PINGGANG : tapping pain (-)


INGUINAL : pembesaran KGB (-)

EKSTREMITAS SUP : oedem -/- , eritema palmaris


EKSTREMITAS INF : oedem +/+
RESUME
Wanita berusia 54 tahun mengeluhkan perut membesar . hal ini di alami os sejak 1
minggu lalu. Sebelumnya os pernah mengalami hal yang sama sejak 6 bulan lalu.
Mual (+) muntah (-) muntah darah (-) . riwayat sakit kuning sebelumnya (-) demam
(-) batuk (-) nafsu makan menurun (-). Os suka tidur miring posisi ke kanan. Kaki
bengkak (+). BAK seperti the pekat (-). BAB (+) kuning. BAB hitam (-).
DIAGNOSIS BANDING:
-

sirosis hepatis stad DC + effuse pleura dextra ec para pneumonia


tb paru
malignancy
+ mioma gaburd + pansitopenia ec cronic liver disease
viral infection

DIAGNOSA SEMENTARA :
-

sirosis hepatis stad DC + effuse pleura dextra ec para pneumonia


tb paru
malignancy
+ mioma gaburd + pansitopenia ec cronic liver disease
viral infection

TERAPI
-

Tirah baring
Diet hati III
Three way
Spironilakton 1x100 mg
Furosemide 1x40 mg
Propanolol 2x10 mg
Laxadine 3xc1

PENJAJAKAN
-

viral marker (HbsAg, Anti Hcv)


Hst
D-dimer
USG abdomen

Albumin/Globulin
Foto thoraks PA
Gastroskopi
Konsul obgyn

HASIL LAB TANGGAL 24/8/2013


Darah rutin :
WBC : 3500
RBC : 2,57
HGB : 8,4
HCT : 26,3
MCV : 102,3
MCH : 32,7
MHCH : 77000
KGD adrandom : 149 mg/dl
LFT
SGOT: 122
SGPT : 46
Alkaline Phospatase : 127
Total bilirubin : 2,82
direct bilirubin : menyusul
RFT
ureum : 37
creatinin : 0,65
uric acid: 5,8
ELEKTROLIT
Na: 166
Ka: 4,0
Chl : 128

FOLLOW UP 26/8/2013
S

: (-)

Sens

: cm

TD

: 110/60 mmhg

HR

: 84x/i

RR

: 24X/i

Temp : 36,2 derajat celsius


A

: sirosis hepatis stad DC + effuse pleura dextra ec para pneumonia

tb paru
malignancy
+ mioma gaburd + pansitopenia ec cronic liver disease
viral infection
P

- tirah baring
- diet hati III
- IVFD RL 8 gtt/i AFF
- three way terpasang
- inj cefotaxime 1 gr/8 jam
- spironolakton 1x100 mg
- furosemide 1x40 mg
- propranolol 2x10 mg
- laxadine syr 3xc1
- curcuma 3x1
- BC 1000 cc
anjuran:
-

analisa citologi cairan ascites

follow up 27/8/2013
S

: (-)

Sens

: cm

TD

: 110/80 mmhg

HR

: 68x/i

RR

: 20x/i

Temp : 36,5 derajat celsius


A

: sirosis hepatis stad DC + effuse pleura dextra ec para pneumonia


tb paru
malignancy
+ mioma gaburd + pansitopenia ec cronic liver disease
viral infection

- tirah baring
- diet hati III
- IVFD RL 8 gtt/i
- three way terpasang
- inj cefotaxime 1 gr/8 jam (H2)
- spironolakton 1x100 mg
- furosemide 1x40 mg
- propranolol 2x10 mg
- laxadine syr 3xc1
- curcuma 3x1
- BC 1000 cc
anjuran:
-

darah lengkap
morfologi darah tepi
si tibc
reticulosit count.
Serum ferritin

HASIL LAB 27/8/2013


Globulin : 3,6
Albumin : 1,7
Total protein : 5,3
PT : 1,805
INR : 2,58
APT : 1,371
D-DIMER : 2500
HbsAg : reactive= 136,70
Anti HCV : non reactive
Follow up 28/8/2013
S

: (-)

Sens

: cm

TD

: 120/80 mmhg

HR

: 72x/i

RR

: 24x/i

Temp : 37,4 derajat celsius


A

: sirosis hepatis stad DC + effuse pleura dextra ec para pneumonia

pansitopenia ec cronic liver disease


viral infection

- tirah baring
- diet hati III
- IVFD RL 8 gtt/i
- three way terpasang
- inj cefotaxime 1 gr/8 jam (H3)
- spironolakton 1x100 mg
- furosemide 1x40 mg
- propranolol 2x10 mg
- laxadine syr 3xc1
- curcuma 3x1
- BC 1000 cc
anjuran:
-

fibrinogen
albumin

HASIL LAB 28/8/2013


SI
: 37
TIBC : 122
FIBRINOGEN : 116
WBC : 3500
RBC : 2,71
HGB : 8,9
HCT : 26,9
MCV : 99,3
MCH : 32,8

tb paru
malignancy
+ mioma gaburd

MHCH : 33,1
PLT : 93.000
LED : 33 mm/jam
Morfologi darah tepi : eritrosit anisositosis hipokrom, laukosit dan trombosit normal.
Kesan anemia hipokrom
FOTO THORAX : tidak tampak kelainan radiologis pada cor dan pulmo.
EKG : sinus takikardia
HASIL LAB 29/8/2013
Analisa cairan ascites
Warna : kuning jernih
None : albumin 0,2 gr/dl
Pandy : bilirubin 0,38 gr/dl
Protein total : 1,1 gr/dl
Glukosa : 112 mg/dl
Chlorida : LDH 85 u/I
Sel : 200/mm3
Mononuclair : 97%
Polinuclair : 3%
FOLLOW UP OBGYN
29/8/2013
ku: keluar darah dr kemaluan (+)
sens : cm
td : 120/80 mmhg
hr: 84x/menit
rr: 20x/menit
T: 36,8 derajat Celsius
Palpasi : soepel, peristaltic (+) normal, shifting dullness
Dx : mioma gaburd + sirosis hepatis stad DC + effuse pleura ec parapneumonia
Tb paru
+ pansitopenia
terapi :
- sesuai terapi ruangan
- biposi dilakukan bila hasil lab dan keadaan memenuhi syarat
hb> 10
HST normal
30/8/2013
ku : keluar darah dari kemaluan
sens : cm
td : 120/80
hr: 82x/i
rr: 22x/i
T: 36,8
SL: soepel, peristaltic (+) normal, shifting dullness (+)
Dx: mioma gaburd + sirosis hepatis stad DC + effuse pleura ec pneumonia

Tb paru
+ pansitopenia
terapi:
- asam tranexamat 3x500 mg
-