Anda di halaman 1dari 20

MAKALAH

PERAWATAN DEKUBITUS

Disusun oleh :
MAULID
NIM : 315020113062

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA GENERASI


PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
POLEWALI MANDAR
2015

KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr. Wb
Puji syukur kehadirat ALLAH SWT atas rahmat dan karunia-Nya sehingga
kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Pada kesempatan kali ini
kami membahas masalahAsuhan Keperawatan Pada Pasien Dekubitus . Dalam
menulis makalah ini, kami mengalami beberapa kesulitan. Namun dengan usaha dan
kesungguhan kami dalam mengerjakan penyususnan makalah ini akhirnya kami
dapat menyajikan makalah ini.
Kami berharap makalah yang kami susun ini dapat bermanfaat bagi kita
semua khususnya yang membaca, sehingga apa bila kita bila menjumpai klien
dengan resiko dekubitus kita bisa mencegah dan menangganinya sejak awal.

DAFTAR ISI

Halaman judul ......................................................................................................... 1


Kata Pengantar ........................................................................................................ 2
Daftar Isi ................................................................................................................. 3
Pendahuluan ............................................................................................................ 4
Pembahasan.............................................................................................................. 5
Konsep Dasar Asuhan Keperawatan........................................................................ 9
Penutup .................................................................................................................... 18
Daftar pustaka ......................................................................................................... 19

BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar belakang Masalah


Salah satu aspek utama dalam pemberian asuhan keperawatan adalah
memeprtahankan integriras kulit. Intervensi perawatan kulit yang terencana dan
konsisten merupakan intervensi penting untuk menjamin perawatan yang
berkualitas tinggi (Hoff, 1989). Gangguan integritas kulit terjadi akibat tekanan
yang lama, iritasi kulit atau imobilisasi, sehibgga menyebabkan terjadi
decubitus. Oleh karena itu sebagai perawat kita harus mengenal tentang
decubitus sehingga dapat mencegah dan mengenal gejala awal dari decubitus.
B. PERMASALAHAN
Kejadian decubitus akan meningkatkan resiko infeksi pada pasien dan
lonjakan biaya perawatan, Oleh karena itu sebagai perawat kita harus mengenal
tentang decubitus sehingga dapat mencegah dan mengenal gejala awal dari
decubitus.
C. TUJUAN
Tujuan penyusunan makalah ini adalah pembaca semakin mengenal
tentang decubitus sehingga dapat mencegah dan mengenal gejala awal dari
decubitus.
D. MANFAAT
-

Sebagai perawat asuhan keperawatan pada pasien dengan resiko decubitus


atau decubitus

Sebagai perawat dapat memberikan penyuluhan kesehatan tentang tandatanda, resiko, dan cara pencegahan decubitus.

BAB II
PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN DEKUBITUS
Dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal
akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan
tidak sembuh dengan urutan dan waktu biasa. Selanjutnya, gangguan ini terjadi
pada individu yang berada di atas kursi atau di atas tempat tidur , sering kali
pada inkontinensia dan malnutrisi ataupun individu yang mengalami kesulitan
makan sendiri, serta mengalami gangguan tingkat kesadaraN (Margolis 1995)
Ulkus dekubitus merupakan nekrosis jaringan local yang cenderung
terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan
permukaan eksternal dalam jangka waktu lama (National Pressure Ulcer
Advisory Panel [NPUAP], 1989a, 1989b).
B. ETIOLOGI
1. Gangguan input sensorik
Perubahan persepsi sensorik terhadap nyeri dan tekanan beresiko
tinggi mengalami gangguan integritas kulit,karena klien tidak atau kurang
berorientasi untuk mengubah posisi.
2. Gangguan fungsi motoric
Gangguan fungsi motoric menyebabkan tidak dapat mengubah posisi
secara mandiri.
3. Perubahan tingkat kesadaran
Pada klien pada tingkat kesadaran mungkin dapat merasakan tekanan ,
tetapi tidak mampu menghilangkan tekanan itu.

4. Gips , traksi,alat ortotik dan peralatan lainnya.


Gips,traksi dan alat ortotik lainnya mengurangi mobilisasi klien.
C. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI DECUBITUS
1. Tekanan
2. Gesekan dan pergeseran
3. Kelembaban dan kebersihan tempat tidur
D. PATOGENESIS DECUBITUS
Tiga elemen yang menjadi dasar terjadinya decubitus
a. Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler (landis,1930)
Beberapa

tempat

yang

sering

terjadi

decubitus

adalah

sacrum,tumit,siku,malleolus lateral,trokan terbesar,dan tuberositis iskial


(Meehan,1994)
b. Durasi dan besarnya tekanan.(Koziak,1959)
Semakin besar tekanan dan durasinya maka semakin besar insiden
terbentuknya luka.
c. Toleransi jaringan(Husain,1953;Trumble,1930)
Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi berbagai tekanan tapi
pada tekanan eksternal terbesar dari pada tekanan dasar kapiler akan
menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan.
E. KLASIFIKASI DEKUBITUS
Salah satu cara yang paling dini untuk mengklasifikasikan decubitus
adalah dengan menggunakan system nilai atau tahapan.

a. Tahap I
Eritema tidak pucat pada kulit utuh,lesi ulkus kulit yang di
perbesar.kulit tidak berwarna,hangat,atau keras juga dapat menjadi
indikator.
b. Tahap II
Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis atau
dermis.ulkus superfisial dan secara klinis terlihat seperti abrasi,lecet,atau
lobang yang dangkal.,
c. Tahap III
Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan yang
rusak atau nekrotik yang mungkin akan melebar ke bawah,tapi tidak
melampaui fascia yang berada di bawahnya.ulkus secara klinis terlihat
seperti lubang yang dalam atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.
d. Tahap IV
Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destrubsi ekstensif;nekrosis
jaringan;atau

kerusakan

otot,tulang,atau

struktur

penyangga(misal

tendon,kapsul sendi)
F. PENGOBATAN
Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik
ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi
penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa
hal yang perlu diperhatkan antara lain :
a. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama
dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan

tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada
tekanan yang berlebihan dan terus menerus.
b. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan
tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik.
Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan,
pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC10,9%,
larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta
larutan antiseptik lainnya.
c. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan
menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga
menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena
itu

pengangkatan

jaringan

nekrotik

akan

memper-cepat

proses

penyembuhan ulkus.
G. PENCEGAHAN
Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan
ulkus dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan
pencegahan dapat dibagi menjadi :
a. Umum :
Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita
dan keluarganya.
Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.
b. Khusus :
Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah tubuh
tertentu dengan cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur
sepanjang 24 jam. melakukan push up secara teratur pada waktu duduk

di kursi roda. pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti
dekubitus seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads,
sheepskin dan lain-lain.
Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan
sore), tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus
dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan bantuan
penderita

lain

ataupun

keluarganya.

Perawatan

kulit

termasuk

pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari
keringat, urin dan feces. Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang
mengandung alkohol dan emolien.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. WAWANCARA
a. Identitas
Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan
proses penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku
bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan
kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan
kebangsaan lain (Smeltzer & Brenda, 2001).Pekerjaan dan hobi klien juga
ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit
beraktivitas

sehingga

terjadi

penekanan

pembuluh

darah

yang

menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat
makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel
matai, kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus
pada permukaan( Carpenito , L.J , 1998 ).
b. Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia
mencari pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya
yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerahdaerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah
bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia
sehingga terjadi ulkus decubitus (Bouwhuizen , 1986 ).

c. Riwayat Penyakit Sekarang


Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan,
lokasi keluhan, intensitas, lama nya atau frekuensi, faktor yang
memperberat atau memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain
yang menyertai dan upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini
harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal,
panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati (
Carpenito , L.J , 1998 )
d. Riwayat Personal dan Keluarga
Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan
luka dapat dipengaruhi oleh penyakit penyakit yang diturunkan seperti :
DM, alergi, Hipertensi ( CVA ). Riwayat penyakit kulit dan prosedur
medis yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi
apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit
sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM
e. Riwayat Pengobatan
Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu
dikaji

perawat

yaitu: Kapan

pengobatan

dimulai,

Dosis

dan

frekuensi,Waktu berakhirnya minum obat.


f. Riwayat Diet
Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan
dan makanan yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat
menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka
yang lama.

g. Status Sosial Ekonomi


Untuk

mengidentifikasi

faktor

lingkungan

dan

tingkat

perekonomian yang dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena


hal ini memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit.
h. Status nutrisi
Kondisi malnutrisi atau kakesia dan berat badan kurang dari 90 %
berat badan ideal lebih eresiko terjadinya dekubitus
i. Aktivitas Sehari- Hari
Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan
terjadi ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu
pada daerah kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk
menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan
rentang gerak dan mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi
maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah),
penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan
defisit sensori pada daerah yang paraplegi.
j. Pengkajian Psikososial
Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada
klien

yaitu: Perasaan

depresi

Frustasi

Ansietas/kecemasan

,Keputusasaan
2.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau
cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.

b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi
rate meningkat.
c. Pemeriksaan Kepala Dan Leher
1) Kepala Dan Rambut
Pemeriksaan

meliputi

bentuk

kepala,

penyebaran

dan

perubahan warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada


luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan
kerusakan kulit.
2) Mata
Meliputi kesimetrisan, konjungtiva (anemis), reflek pupil
terhadap cahaya dan gangguan penglihatan.
3) Hidung
pemeriksaan mukosa hidung,

kebersihan, tidak timbul

pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret.


4) Mulut
Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.
5) Telinga
Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing,
perdarahan dan serumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi
miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.
6) Leher
Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya
pembesaran vena jugularis dan kelenjar linfe.

3.

PEMERIKSAAN DADA DAN THORAX


Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan,
vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung
tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax.
a. Abdomen
Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena
inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor
jika dispensi abdomen atau tegang.
b. Urogenital
Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus
dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.
c. Muskuloskeletal
Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam
waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.
d. Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun
bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual
muntah, dan kaku kuduk

4.

PENGKAJIAN FISIK KULIT


a. Inspeksi kulit
Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran
mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji
yaitu warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus),
lesi, vaskularitas. Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu : Warna,
dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen.

Edema, Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna
dari daerah edema. Kelembaban, Normalnya, kelembaban meningkat
karena peningkatan aktivitas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering
dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau
lembab yang tidak cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua.
Integritas, Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi,
apakah ada drainase atau infeksi. Kebersihan kulit-Vaskularisasi, Perdarahan
dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis. Palpasi kulit,
Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur
atau elastisitas, turgor kulit.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Actual atau resiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan :
Keterbatasan mobilisasi
Tekanan pada permukaan kulit
Gaya gesek
Kelembapan
2. Nyeri yang berhubungan dengan :
Decubitus tahap II
C. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI
1. Aktual atau resiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan ;
-

Keterbatasan mobilitas

Tekanan pada permukaan kulit

Gaya gesek

Kelembaban

Tujuan / criteria hasil :

Menunjukkan integritas jaringan kulit dan membrane mukosa , yang


dibuktikan dengan indicator

1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang,

ringan, atau tidak ada gangguan


-

Suhu, elastisitas, hidrasi dan sensasi

Perfusi jaringan

Keutuhan kulit
Menunjukan penyembuhan luka primer, yang dibuktikan dengan

indicator 1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada
gangguan
-

Eritame sekitar luka

Luka berbau busuk

Menunjukkan penyembuhan luka sekunder, yang dibuktikan dengan


indokator 1-5 tidak ada, sedikit, sedang, banyak, atau sangat banyak
-

Granulasi

Pembentukan jaringan parut

Penyusutan luka

Intervensi :
a. Kaji factor penyebab terjadinya kerisakan integritas kulit
b. Kaji luka setiap menganti balutan yang meliputi :
lokasi, luas, kedalaman luka
adanya eksudat
ada dan tidaknya jaringan neckrotik
ada atau tidaknya granulasi
ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi
ada atau tidaknya perluasan luka

c. lakukan perawatan luka


d. bersihkan kulit saat terkena kotoran
e. minimalkan pajanan kulit terhadap kelembaban
f. gunakan lapisan pelindung seperti krim, bantak atau pakaian yang
menyerap keringat
g. ganti posisi dengan hati-hati untuk menghindari cedera kulit yang rentan
2. Nyeri yang berhubungan dengan
-

Dekubitus tahap II

Tujuan / criteria evaluasi :


Memperlihatkan pengendalian nyeri yang dibuktikan oleh indicator 15 : tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, atau selalu
-

Mengenali awitan nyeri

Menggunakan tindakan pencegahan

Melaporkan nyeri yang dapat dikendalikan


Menunjukkan tingkat nyeri yang dibuktikan dengan indikator 1-5 :

sangat berat, berat, sedang, ringan, atau tidak ada


-

Ekspresi pada wajah

Gelisah atau ketegangan otot

Merintih dan menangis

Intervensi :
a. Lakukan pengkajian nyeri meliputi durasi, tingkat nyeri
b. Observasi isyarat non verbal ketidaknyamanan
c. Ajarkan tehnik non farmakologis
d. Ganti posisi dengan hati-hati untuk menghindari cedera kulit yang rentan

e. Ciptakan lingkungan yang nyaman yang bersih, terutama pada tempat


tidur pasien
f. kolaborasi untuk pembeian obat-obatan anlagetik.

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dengan di selesaikannya makalah ini penyusun dapat mengenal tentang
decubitus sehingga dapat mencegah dan mengenal gejala awal dari decubitus.
B. Saran
Dengan diberikannya tugas makalah ini diharapkan mahasiswi dapat
lebih meningkatkan kedisiplinan dalam belajar dan juga kedisiplinan dalam
mengerjakan tugas yang diberikan oleh dosen mata kuliah.

DAFTAR PUSTAKA

Patricia A.potter & Anne Griffin Perry,2006 Buku Ajar Fundamental Keperawatan
Edisi 4 Volume 2,EGC jakarta.
Judith M.Wilkinson & Nancy R.Ahern,2012 Buku Saku Diagnosis Keperawatan
Edisi 9,EGC jakarta