Anda di halaman 1dari 8

STATUS PASIEN PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO
PERIODE 5 JANUARI 2015 14 MARET 2015

I.

IDENTITAS PASIEN
Nomor RM

: 127586

Nama

: Ny.nuraini

Jenis Kelamin

: Wanita

Umur

: 30 tahun

Alamat

: Jl. H Raysin rt/rw 004/08 kelapa dua, kebon jeruk

Agama

: Islam

Status marital

: Menikah

Tanggal Masuk RS

: 4 maret 2015

Ruang

: Pulau Sibatik

II.

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 5 Maret 2015 pada
pukul 13.00 WIB di ruang pulau Sibatik kamar 3 Rumkital Dr. Mintohardjo.
KELUHAN UTAMA
Nyeri pada bagian wajah sebelah kiti, tangan kanan, dan daerah selangka
kanan
KELUHAN TAMBAHAN
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke UGD Rumkital dr. Mintohardjo pada tanggal 4 maret 2015

pada pukul 01.00 dengan keadaan tidak sadar karena post kecelakaan lalu lintas yang
dialami pasien, pasien mengalami kecelakaan tunggal seperti yang dinyatakan oleh
pihak kepolisian dimana kecelakaan tunggal tersebut hanya melibatkan pasien dan
suami pasien yang merupakan pengendara dari motor tersebut dan pasien sebagai

penumpang, motor yang dikendarai pasien adalah motor bebek dan pasien mengaku
tidak berkendara dengan kecepatan tinggi, jalan yang dilewati oleh pasien juga
merupakan jalan yang sepi dan pasien mengaku tidak ada yang mengikuti pasien baik
motor maupun mobil, tetapi pasien tidak mengingat apapun tentang kejadian
kecelakaan tersebut dan pasien mengalami pingsan dan diantar oleh orang sekitar ke
UGD mintohardjo dengan menggunakan angkot dan tidak dilakukan pengamanan
terhadap posisi pasien, sesampainya di UGD pasien langsung diturunkan dari angkot
dengan bantuan dari ternaga UGD pasien langsung di tidurkan pada bed dan
dilakukan penanganan tahap awal yaitu dilakukan pengecekan pada airway,breathing
dan circulation.
Pada airway didapatkan banyak darah dan dilakukan pembersihan dan
pembukaan

jalan

napas

dengan

menggunakan

memposisikan

kepala

dan

memasangkan collar neck pada pasien, dan juga dilakukan pemasangan pipa ngt pada
pasien juga dilakukan pemasangan kateter urin, dan didapatkan kelainan pada tangan
kanan pasien berupa bengkak, deformitas, nyeri, false movement, dan dan functiolesa
pada tangan kanan pasien, pada breathing setelah dilakukan pembesihan jalan nafas
dengan menggunakan jari lalu dada dapat mengembang dan pada circulation,
saturasi,nadi dan tekanan masih dalam batas normal,lalu dilakukan pemasangan infus
dua line pada pasien serta diinstruksikan untuk foto thorax lengan kanan kaki kanan
serta ct scan kepala. Lalu juga diberikan tatalaksana berupa ceftriakson 2x1
gr,ketorolac 3x1 amp, transamin 3x1 amp, vit k 3x1 amp, ranitidin 2x1 amp, neulin
2x500mg, manitol 4x125 mg.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Os menyangkal adanya riwayat alergi obat, penyakit hipertensi, penyakit
diabetes mellitus.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Os menyangkal adanya riwayat penyakit diabetes mellitus, hipertensi,
kencing batu, asam urat pada keluarga.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
2

Primary survey
A. : Bebas, tidak ada halangan pada saluran napas
B. : Spontan, frekuensi nafas 20x/menit, reguler, kedalaman cukup
C. : Akral hangat, CRT < 2, tekanan darah 110/80 mmHg, frekuensi nadi
100x/menit, suhu 36,7OC
D. : GCS 15, E4M6V5
E. : Dalam batas normal
Secondary survey
Keadaan Umum
Kesadaran

: Compos mentis

Kesan sakit

: Tampak sakit sedang

Kesan gizi

: Cukup

Status Generalis
Kepala

: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata.

o Wajah : tidak simetris, tampak pembengkakan pada bagian maksila


kiri disertai dengan hematom yang kebiruan
o Mata : alis warna hitam, udem palpebra -/+, bulu mata berwarna
hitam, konjunctiva palpebra anemis +/+, sclera ikterik -/-, pupil bulat
isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
o Hidung : normosepti, nafas cuping hidung (-), sekret (-)
o Telinga : normotia, nyeri tekan (+), luka bakar (-), tampak hematom
postauriculer kiri
o Mulut : bibir simetris, sianosis (-), mukosa bibir kering, mukosa lidah
merah muda, tonsil tidak dapat dinilai, kripta tidak dapat dinilai,
detritus (-), faring tidak hiperemis.
Leher : KGB tidak teraba membesar, deviasi trakea (-)
Thorax :
Paru:
o Inspeksi

: Gerakan dada simetris kanan dan kiri

o Palpasi

: tidak dapat dilakukan

o Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

o Auskultasi

: Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Jantung:
o Inspeksi

: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat jelas

o Palpasi

: Iktus cordis teraba di ICS V 1 cm lateral dari linea

midclavicularis sinistra, thrill (-)


o Perkusi

: Batas atas jantung redup setinggi ICS 3 linea

parasternal sinistra, batas kanan jantung redup setinggi ICS 3-5 linea
midclavicularis dextra, batas kiri jantung redup setinggi ICS V 1 cm
lateral linea midclavicularis sinistra.
o Auskultasi

: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
o Inspeksi

: datar, dalam batas normal

o Auskultasi

: bising usus (+) 3x/menit

o Palpasi

: supel di seluruh kuadran abdomen, turgor kulit baik,

nyeri tekan (-), nyeri tekan lepas (-), ballottement (-)


o Perkusi

: timpani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness

(-)
Genitalia:
Tidak dilakukan
Ekstremitas:
Dalam batas normal

Status lokalis
Dilakukan pemeriksaan look, feel, move pada regio kepala, lengan kanan
inguinal kanan dan kaki kanan:
kepala
Inspeksi,bentuk normal rambut hitam, normochepal, terdapat kelainan
berupa pembengkakan atau hematom pada bagian maksila kiri,periorbita tampak
hematom, dan tampak hematom pada bagian postauriculer kiri, tidak didapatkan
darah yang keluar baik dari hidung maupun telinga.
Palpasi, dilakukan palpasi pada bagian maksila kiri dan postauriculer
kiri didapatkan pada bagian hematom teraba hangat,dan nyeri
Lengan kanan
Inspeksi, tampak pembengkakan pada bagian lengan atas disertai deformitas,
false movement positif, dan fuctiolesa.

Palpasi, teraba hangat pada bagian yang sakit, nyeri saat disentuh, denyut
arteri radialis dan ulnaris masih baik.
Inguinal kanan
Inspeksi, dalam batas normal
Palpasi, nyeri pada daerah fraktur
Kaki kanan
Inspeksi tidak dapat dinilai,palpasi didapatkan nyeri
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan
Nama test

4/3/15(30
mnt)
Hasil
Hasil
Hematologi
14,5
9.8
285
200000
3.07
3.31
28
29
30700
13800
Kimia darah

Satuan
Nilai normal

4/3/15

Hemoglobin
Trombosit
Eritrosit
Hematokrit
Leukosit

Glukosa darah
GDS
7
Fungsi hati
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
Masa pembekuan/perdarahan
Pembekuan
Perdarahan
Fungsi ginjal
Ureum
Kreatinin
Amilase
Lipase

g/dL
ribu/uL
juta/uL
%
/mm3

12-14
150-400
4-6
37-42
5.000-10.000

mg/dL
U/l
U/l
10
3

< 31
< 31
2-5 menit
1-3 menit

mg/dL
mg/dL
u/l
u/l

17 43
0,6 1,1
30-90
0-60

2. Foto thorax
o Cor

: jantung normal

o Pulmo : dalam batas normal


Kesan : dalam batas normal(jaringan lunak dan keras)

V.

CT SCAN

VI.

RONTGEN HUMERUS DAN PEDIS DEXTRA AP LATERAL

VII.

DIAGNOSIS KERJA

o Multiple fractur et causa trauma


o Fraktur complete displaced segmental humerus dextra 1/3 distal
o Fraktur complete colum femur dextra (garden tipe 2), fraktur incomplete
colum femur sinistra (garden tipe 1)
o Fraktur kominutif metatarsal digiti 1 dextra

VIII.
Tanggal

FOLLOW UP
Pemeriksaan

S
Nyeri pada
daerah trauma

O
Sakit sedang, CM, TD 110/80 mmHg, N: 96 x/m, RR 22 x/m,
S: 36,7 oC
Normocephali; CA -/-; SI -/-; Cor/pulmo: suara nafas vesikuler
+/+, wheezing -/-, rhonki -/-, S1 S2 reguler, murmur (-), gallop
(-); Abd: Datar, BU (normal)

A
Open
reduction
with
internal
fixation

P
ceftriakson
2x1
gr,ketorolac 3x1
amp,
transamin
3x1 amp, vit k
3x1 amp, ranitidin
2x1 amp, neulin
2x500mg, manitol
4x125 mg.

Nyeri daerah
trauma

Sakit sedang, CM, TD 120/90 mmHg, N: 95 x/m, RR 22 x/m,


S: 36,5 oC
Normocephali; CA -/-; SI -/-; Cor/pulmo: suara nafas vesikuler
+/+, wheezing -/-, rhonki -/-, S1 S2 reguler, murmur (-), gallop
(-); Abd: Datar, BU (normal)

Open
reduction
with
internal
fixation

ceftriakson
2x1
gr,ketorolac 3x1
amp,
transamin
3x1 amp, vit k
3x1 amp, ranitidin
2x1 amp, neulin
2x500mg, manitol
4x125 mg.

5/1/15

6/1/2015

IX. KOMPLIKASI
Early, DVT,fat embolism
Late, non union,mal union
IX.

PROGNOSIS

AD VITAM dubia ad bonam


AD FUNCTIONAM dubia ad bonam
AD SANATIONAM bonam