Anda di halaman 1dari 9

BAB IV

DISKUSI

Pada makalah ini dilaporkan sebuah kasus dari seorang pasien usia 39 tahun
MRS pada tanggal 25-02-2015 pukul 06.10 WIB rujukan bidan dengan diagnosa
G2P1-1 uk 43-44 minggu t/h + K1FA + letsu + kpd + bsc. Berdasarkan anamnesa,
HPHT pasien adalah tanggal 25 - 04 2014 dengan siklus haid teratur tiap 28
hari. Pasien juga menyatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi
sebelumnya. Penentuan tanggal taksiran persalinan pasien ini berdasarkan USG
jatuh pada tanggal 02-02-2015.
Penulisan laporan ini mengangkat permasalahan tentang penegakkan
diagnosa dan penanganan kehamilan postterm dan letsu dengan kpd pada pasien
tersebut. Pada kasus ini, penegakkan diagnosa kehamilan postterm didasarkan
kepada penghitungan usia kehamilan berdasarkan HPHT. Pada saat masuk untuk
dirawat pada tanggal 25-04-2014, usia kehamilan pasien menurut HPHT adalah
42-43 minggu. Usia tersebut sudah termasuk ke dalam definisi kehamilan
postterm yang dirumuskan oleh American College of Obstetricians and
Gynecologists (2004), yaitu kehamilan yang berlangsung lebih dari 42 minggu
(294 hari) yang terhitung sejak hari pertama siklus haid terakhir/HPHT. (Cunningham, et
al., 2010)

Mochtar, et al (2004) menyatakan bahwa riwayat HPHT yang dapat


dipercaya untuk menentukan usia kehamilan harus memenuhi syarat-syarat
tertentu, yaitu; ibu yakin betul dengan HPHT-nya, siklus haid 28 hari dan teratur,
serta pasien tidak minum pil anti hamil setidaknya 3 bulan terakhir. Pada kasus
ini, jika didasarkan kepada kriteria HPHT yang dapat dipercaya, diagnosa
kehamilan postterm sudah bisa ditegakkan. Namun demikian, bukti objektif dari
kehamilan postterm itu sendiri, yaitu tanda-tanda postmaturitas, tidak ditemukan
pada bayi yang dilahirkan.

Terdapat

dua

alasan

yang

mungkin

dapat

menjelaskan

adanya

ketidaksesuaian antara diagnosa antepartum dengan fakta yang ditemukan pada


masa postpartum dalam kasus ini. Kemungkinan pertama, usia kehamilan pada
kasus ini memang sudah postterm namun tidak ditemukan keadaan-keadaan yang
menyebabkan munculnya tanda-tanda postmaturitas pada bayi.
Seperti telah dibahas dalam bab sebelumnya, pada kehamilan postterm
terjadi berbagai perubahan baik plasenta, air ketuban, maupun janin yang akan
mempengaruhi kesejahteraan janin intrauterin. Disfungsi plasenta merupakan
faktor

penyebab

terjadinya

komplikasi

pada

kehamilan

postterm

dan

meningkatnya risiko pada janin. Fungsi plasenta mencapai puncaknya pada


kehamilan 38 minggu dan kemudian mulai menurun terutama setelah 42 minggu.
Selain itu, terjadi pula perubahan komposisi cairan amnion sehingga menjadi
lebih kental dan keruh akibat pelepasan vernik kaseosa dan komposisi fosfolipid
yang dikenal dengan sebutan perwarnaan mekonium (mekonium staining).
(Cunningham, et al., 2010)
Akibat perubahan-perubahan plasenta dan jumlah cairan amnion, janin pada
kehamilan postterm akan mengalami berbagai perubahan fisik khas yang disebut
dengan tanda-tanda postmaturitas. Perubahan-perubahan tersebut antara lain;
penurunan jumlah lemak subkutaneus, kulit menjadi keriput, dan hilangnya vernik
kaseosa sehingga kulit janin berhubungan langsung dengan cairan amnion.
Perubahan lainnya yaitu; rambut panjang, kuku panjang, serta warna kulit
kehijauan atau kekuningan karena terpapar mekonium. (Cunningham, et al., 2010)
Pada kasus ini tidak ditemukan tanda-tanda postmaturitas pada bayi yang
dilahirkan. Menurut Mochtar, et al (2004), tidak seluruh bayi yang dilahirkan dari
kehamilan postterm menunjukkan tanda-tanda postmaturitas sebab hal tersebut
tergantung pada fungsi plasenta. Pada kehamilan postterm, umumnya hanya
didapatkan sekitar 12-20% neonatus dengan tanda postmaturitas. (Mochtar, et al.,
2004) Kemungkinan pada kehamilan ini fungsi plasenta belum mengalami
penurunan yang nyata sehingga pada bayi yang dilahirkan tidak ditemukan tandatanda postmaturitas meskipun usia kehamilan telah lebih dari 42 minggu.

Alasan kedua yang bisa menerangkan penyebab tidak ditemukannya tandatanda postmaturitas pada bayi dalam kasus ini adalah karena terjadi kesalahan
dalam penentuan usia kehamilan. Menurut (Cunningham, et al., 2010), meskipun
diagnosis kehamilan postterm berhasil ditegakkan pada 4-19% dari seluruh
kehamilan, sebagian diantaranya kenyataanya tidak terbukti oleh karena
kekeliruan dalam menentukan usia kehamilan. Oleh sebab itu, pada penegakkan
diagnosis kehamilan postterm, informasi yang tepat mengenai lamanya kehamilan
menjadi sangat penting. Kesalahan dalam perkiraan usia kehamilan biasanya
diakibatkan karena ibu lupa/tidak yakin dengan HPHT-nya, siklus haid yang tidak
teratur, atau akibat ovulasi yang terlambat. (Savitz, et al., 2002)
Pada kasus ini, pasien merasa telah yakin dengan HPHT-nya dan
menyatakan dalam anamnesa memiliki siklus haid yang teratur tiap 28 hari.
Namun demikian, kemungkinan adanya kesalahan penentuan usia kehamilan
berdasarkan HPHT masih bisa terjadi. Hasil penelitian Savitz, et al (2002)
menunjukkan bahwa usia kehamilan yang ditentukan berdasarkan HPHT
cenderung lebih sering salah didiagnosa sebagai kehamilan postterm dibanding
dengan pemeriksaan USG, terutama akibat ovulasi yang terlambat.
Penentuan usia kehamilan dengan HPHT didasarkan kepada asumsi bahwa
kehamilan akan berlangsung selama 280 hari (40 minggu) dari hari pertama siklus
haid yang terakhir.

(Cunningham, et al., 2010)

Pendekatan ini berpotensi menyebabkan

kesalahan karena sangat bergantung kepada keakuratan tanggal HPHT dan asumsi
bahwa ovulasi terjadi pada hari ke-14 siklus menstruasi. Padahal, ovulasi tidak
selalu terjadi pada hari ke-14 siklus karena adanya variasi durasi fase folikular,
yang bisa berlangsung selama 7-21 hari. Oleh sebab itu, pada ibu yang memiliki
siklus 28 hari, masih ada kemungkinan ovulasi terjadi setelah hari ke-14 siklus.
Akibatnya, terjadi kesalahan dalam penentuan usia kehamilan yang seharusnya
dihitung mulai dari terjadinya fertilisasi sampai lahirnya bayi.

(Bennett, et al., 2004)

Tingkat kesalahan estimasi tanggal perkiraan persalinan jika berdasarkan HPHT


adalah 1,37 minggu.

(Cohn, et al., 2010)

Jika berdasarkan riwayat haid, diagnosis

kehamilan postterm memiliki tingkat keakuratan 30 persen. (Mochtar, et al., 2004)

Penggunaan pemeriksaan USG untuk menentukan usia kehamilan telah


banyak menggantikan metode HPHT dalam mempertajam diagnosa kehamilan
postterm. Beberapa penelitian terdahulu telah membuktikan bahwa penentuan
usia kehamilan melalui pemeriksaan USG memiliki tingkat keakuratan yang lebih
tinggi dibanding dengan metode HPHT.
Savitz, et al (2002) menyatakan bahwa usia kehamilan dari penghitungan
HPHT rata-rata lebih panjang 2,8 hari dibanding hasil pengukuran USG trimester
I dan II. Oleh sebab itu, jika berdasarkan HPHT, diagnosa kehamilan postterm
lebih tinggi (12,1%) dibandingkan dengan USG (3,4%). (Savitz, et al., 2002) Keakuratan
penentuan usia kehamilan dengan pemeriksaan USG sendiri juga tergantung pada
waktu pelaksanaan pemeriksaan. Penelitian Caughey, et al (2008) menunjukkan
bahwa diagnosa postterm pada kelompok yang melakukan pemeriksaan USG di
bawah 12 minggu/trimester I lebih rendah (2,7%) dibanding kelompok yang
melakukan pemeriksaan pada minggu 13-24/trimester II (3,7%).

(Caughey, et al., 2008)

Jadi, semakin awal pemeriksaan USG dilakukan, maka usia kehamilan yang
didapatkan akan semakin akurat sehingga kesalahan dalam mendiagnosa
kehamilan postterm akan semakin rendah. Tingkat kesalahan estimasi tanggal
perkiraan persalinan jika berdasarkan pemeriksaan USG trimester I (crown-rump
length) adalah 0,67 minggu. (Cohn, et al., 2010)
Pada kasus ini, selain dari HPHT, informasi mengenai usia kehamilan
sebenarnya juga bisa didapatkan dari hasil pemeriksaan USG. Namun demikian,
sayangnya pasien baru melakukan pemeriksaan USG untuk pertama kali setelah
kehamilan memasuki usia trimester III sehingga akurasi usia kehamilan yang
didapatkan tidak setinggi apabila USG dilakukan pada trimester I atau II.
Pemeriksaan usia kehamilan berdasarkan USG pada trimester III menurut hasil
penelitian Cohn, et al (2010) memiliki tingkat keakuratan yang lebih rendah
dibanding metode HPHT maupun USG trimester I dan II. Ukuran-ukuran biometri
janin pada trimester III memiliki tingkat variabilitas yang tinggi sehingga tingkat
kesalahan estimasi usia kehamilan pada trimester ini juga menjadi tinggi. Tingkat
kesalahan estimasi tanggal perkiraan persalinan jika berdasarkan pemeriksaan
USG trimester III bahkan bisa mencapai 3,6 minggu. Keakuratan penghitungan

usia kehamilan pada trimester III saat ini sebenarnya dapat ditingkatkan dengan
melakukan pemeriksaan MRI terhadap profil air ketuban. (Cohn, et al., 2010)
Namun demikian, sayangnya pemeriksaan tersebut belum dapat dilakukan di
institusi ini.
Pada kehamilan postterm terjadi perubahan kualitas dan kuantitas cairan
amnion. Jumlah cairan amnion mencapai puncaknya pada usia kehamilan 38
minggu, yaitu sekitar 1000 ml dan menurun menjadi sekitar 800 ml pada usia
kehamilan 40 minggu. Penurunan jumlah cairan amnion berlangsung terus pada
usia kehamilan 42 minggu (480 mL), 43 minggu (250 mL), hingga 44 minggu
(160 ml) sehingga meningkatkan risiko terjadinya oligohidramnion.

(Cunningham, et al.,

2010)

Penurunan jumlah cairan amnion pada kehamilan postterm berhubungan


dengan penurunan produksi urin janin. Dilaporkan bahwa berdasarkan
pemeriksaan Doppler velosimetri, pada kehamilan postterm terjadi peningkatan
hambatan aliran darah (resistance index/RI) arteri renalis janin sehingga dapat
menyebabkan penurunan jumlah urin janin dan pada akhirnya menimbulkan
oligohidramnion.

(Oz, et al., 2002)

Oleh sebab itu, evaluasi volume cairan amnion pada

kasus kehamilan postterm menjadi sangat penting artinya. Dilaporkan bahwa


kematian perinatal meningkat dengan adanya oligohidramnion yang menyebabkan
kompresi tali pusat. Pada persalinan postterm, keadaan ini dapat menyebabkan
keadaan gawat janin saat intra partum. (Mochtar, et al., 2004)
Untuk kasus Letak sungsang bokong pada kasus ini ditentukan dari hasil
pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas umbilikus serta
pemeriksaan dalam. Pada pemeriksaaan Leopold I ditemukan teraba masa bulat,
keras dan melenting pada bagian teratas fundus uteri yang mengesankan kepala
janin. Pada pemeriksaan dalam teraba bokong di Hodge I dan sakrum yang
melintang arah jam 2
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros
telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat
dilahirkan pervaginam atau perabdominan. Jika nilai kurang atau sama dengan 3
dilakukan persalinan perabdominan, jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara

cermat, khususnya berat badan janin; bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam,
jika nilai lebih dari 5 dilahirkan pervaginam.
Pada kasus ini diputuskan untuk memilih jenis persalinan berupa
persalinan perabdominam atau sectio cesaria. Hal ini sesuai pertimbangan bahwa
skor bishop pada pasien ini adalah 3 (yaitu 2) sehingga dilakukan persalinan
perabdominam. Skor Bishop pasien ini dapat dilihat dari:
1. Paritas : pasien ini pernah hamil sebelumnya yang berarti pasien ini
multigravida, dengan demikian skornya 1
2. Umur Kehamilan : umur kehamilan pasien >39 minggu, skornya 0
3. Taksiran Berat Janin : 3350gr , skornya 1
4. Riwayat Letak Sungsang : pernah 1x, skornya 1
5. Pembukaan serviks : > 2 cm, skornya 2
6. Staton : 1+, skornya 2
Dari skor yang ada didapatkan total skor Zatuchni dan Andros pasien ini
adalah 7 yang berarti perlu dilakukan persalinan perabdominam.
Selain didiagnosis letak sungsang, pasien ini juga didiagnosis ketuban
pecah dini. Diagnosis ketuban pecah dini pada pasien ini didapatkan dari
anamnesis,

pemeriksaan dalam dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis

pasien mengeluh keluar cairan dari kemaluan sebelum masuk rumah sakit. Dari
pemeriksaan dalam diketahui ternyata kulit ketuban sudah tidak ada lagi.
Ketuban pecah dini dapat berpengaruh baik terhadap janin maupun ibu.
Pengaruh KPD terhadap janin, janin akan terkena infeksi lebih dulu karena infeksi
intrauterin lebih dahulu terjadi (amnionitis, vaskulitis), walaupun ibu belum
menunjukkan gejala-gejala infeksi. Pengaruh terhadap ibu, dapat terjadi infeksi
intrapartal, apalagi bila terlalu sering diperiksa dalam. Selain itu juga dapat
dijumpai infeksi puerpuralis (nifas), peritonitis dan septikemia, serta dry-labor.
Ibu akan merasa lelah karena terbaring ditempat tidur, partus akan menjadi lama,
maka suhu badan naik, nadi cepat dan tampak gejala infeksi.
Penatalaksanaan ketuban pecah dini pada kasus ini yaitu dilakukan
pemberian antibiotik sebagai profilaksis dan terminasi kehamilan berupa
persalinan perabdominam.

Namun pada kasus ini pasien mengalami kehamilan post term + letsu +
PRM serta riwayat sc sebelumnya, dan berdasarkan indikasi dilakukan SC pada
letsu yaitu jika terdapat PRM dan kehamilan posterm serta BSC maka pasien pada
kasus ini dilakukan SC.
BAB V
KESIMPULAN

1. Penegakkan diagnosa postterm pada kasus ini memiliki kelemahan karena


ditegakkan hanya berdasarkan HPHT dan pemeriksaan USG trimester I.
2. Pada kasus ini pasien direncanakan untuk dilakukan Sectio Caesaria.

DAFTAR PUSTAKA

Bennett, KA, Crane, JMG dan OShea, P. 2004. First trimester ultrasound screening is
effective in reducing postterm labor induction rates: A randomized controlled trial.
Am J Obstet Gynecol. 2004, Vol. 190, hal. 1077-81.
Biggar, RJ, et al. 2010. Spontaneous labor onset: is it immunologically mediated?
American Journal of Obstetrics & Gynecology. Maret 2010, Vol. 202, 3, hal. 268.
Caughey, AB, Nicholson, JM dan Washington, EA. 2008. First- vs second-trimester
ultrasound: the effect on pregnancy dating and perinatal outcomes. Am J Obstet
Gynecol. March 2008, Vol. 198, hal. 703.e1-703.e6.
Cohn, BR, et al. 2010. Calculation of gestational age in late second and third trimesters
by ex vivo magnetic resonance spectroscopy of amniotic fluid. Am J Obstet
Gynecol. July 2010, Vol. 203, hal. 76.e1-10.
Cunningham, F G, et al. 2010. Postterm Pregnancy. Williams Obstetrics. 23rd Edition.
New York : The McGraw-Hill Companies, 2010, Section VII, Chapter 37.
Heimstad, R. 2007. Post-term pregnancy. Trondheim : Faculty of Medicine Norwegian
University of Science and Technology, 2007.
Johnson, JM, et al. 2007. A comparison of 3 criteria of oligohydramnios in identifying
peripartum complications. Am J Obstet Gynecol. March 2007, Vol. 197, hal.
207.e1-207.e8.
Kistka, ZA, et al. 2007. Risk for postterm delivery after previous postterm delivery. Am
J Obstet Gynecol. March 2007, Vol. 196, hal. 241.e1-241.e6.
Magann, EF, et al. 2004. How well do the amniotic fluid index and single deepest
pocket indices predict oligohydramnios and hydramnios? Am J Obstet Gynecol.
2004, Vol. 190, hal. 164-9.
Mochtar, A B dan Krisnanto, H. 2004. Kehamilan Lewat Bulan. [penyunt.] R. Hariadi.
Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi 1. Surabaya : Himpunan Kedokteran
Fetomaternal POGI, 2004, Bab VI, Bagian 58, hal. 384-391.

Oz, AU, et al. 2002. Renal Artery Doppler Investigation of the Etiology of
Oligohydramnios in Postterm Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. October 2002, Vol.
100, hal. 715-8.
Pernoll, M L dan Roman, A S. 2007. Late Pregnancy Complication. [penyunt.] A H
DeCherney, et al. Current Diagnosis & Treatment: Obstetrics & Gynecology. 10th
Edition. New York : The McGraw-Hill Companies, 2007, Chapter 15.
Savitz, DA, et al. 2002. Comparison of pregnancy dating by last menstrual period,
ultrasound scanning, and their combination. Am J Obstet Gynecol. Desember 2002,
Vol. 187, 6, hal. 1660-1666.