Anda di halaman 1dari 3

NILAM 01

PENCALONAN
ANUGERAH NILAM KEBANGSAAN 2015
NEGERI :

PAHANG

KATEGORI PENCALONAN: Tandakan () di ruang yang berkenaan


BAHASA
MALAYSIA
SEKOLAH
RENDAH

BAHASA
INGGERIS

SEKOLAH
MENENGAH

A : BUTIRAN CALON
1.

Nama

NUR AIN FARIHA BT MOHD KHAIRUDDIN

2.

Tahun / Tingkatan

3.

No Sijil Kelahiran / Kad


Pengenalan

031111-06-0420

Alamat Sekolah

: SK BUKIT CERMIN, 28400 MENTAKAB,

4.

PAHANG.

5.

Alamat Rumah

NO 22 JALAN CHATIN HEIGHT 2, TAMAN CHATIN

HEIGHT, 28400 MENTAKAB, PAHANG.

6.

Jantina :

7.

No. Tel. Sekolah

8.

No. Tel. Rumah

1/3

Lelaki

Perempuan

09-2701507

Faks

013-9014460

E-mel Murid :

09-2701508

NILAM 01

PENCALONAN
ANUGERAH NILAM KEBANGSAAN 2015
B.

MAKLUMAT KESIHATAN
(Tandakan ( ) pada ruang yang berkaitan)

1.

Mengidap sebarang penyakit khusus

2.

Jika ada, nyatakan jenis penyakit :

Tiada

Ada

TIADA
3.

Jenis darah :

4.

Butiran maklumat keluarga yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan :

5.

Nama

: EMILIA BT ZAINAL ABIDIN

No Telefon :

013-9014460

Hubungan :

IBU

C. KRITERIA KELAYAKAN CALON


(Calon mestilah terdiri daripada murid Tahun 6 / Tingkatan 5 yang menyertai program NILAM dan
mencapai pengiktirafan Tahap Jauhari NILAM serta telah mencapai sekurang-kurangnya 50
markah pada Tahap Rakan Pembaca)

Tandakan ( ) pada kotak yang disediakan. Kosongkan jika tiada.


1.

BUKU YANG DIBACA (TAHAP JAUHARI )


1.1

Bilangan buku yang telah dibaca.


(sekolah rendah 360 naskhah / sekolah menengah 288 naskhah)

Nyatakan jumlah buku

2/3

572

1.2

Komposisi minimum buku yang dibaca dalam Bahasa Malaysia .

1.3

Komposisi minimum buku yang dibaca dalam Bahasa Inggeris.

1.4

Pernah membaca buku-buku karya agung oleh penulis-penulis


terkemuka seperti Othman Puteh, Usman Awang, A.Samad Said
dan Shakespeare

(sekolah rendah 108 naskhah / sekolah menengah 86 naskhah)


(sekolah rendah 72 naskhah / sekoilah menengah 58 naskhah)

457
115

NILAM 01

PENCALONAN
ANUGERAH NILAM KEBANGSAAN 2015
2.

CIRI-CIRI RAKAN PEMBACA


2.1

Telah menyertai pelbagai aktiviti galakan membaca

2.2

Mendapat sekurang-kurangnya 50 markah Rakan Pembaca


Nyatakan markah Rakan Pembaca calon
125

2.3

Mempunyai cirri-ciri kepimpinan dan minat membaca yang


terserlah

2.4

Berkebolehan untuk membimbing dan menarik minat orang lain

PERAKUAN
Dengan ini disahkan bahawa maklumat di atas adalah betul
Tandatangan:

.
(Pengarah Jabatan Pelajaran Negeri)
Cop:

3/3

Tarikh : .

Anda mungkin juga menyukai