Anda di halaman 1dari 11

STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU BEDAH

MINI CLINICAL EXAMINATION ( MINI CE-EX) ILMU


BEDAH ORTHOPEDI

Dosen Pembimbing : dr. Wahyu Eko W. , Sp.OT

Disusun Oleh : Melisa M.M. Longdong


(0961050191)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
ILMU KEPANITERAAN BEDAH
PERIODE 22 DESEMBER 2014- 28 FEBRUARI 2015

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien

: Ny. I

Umur

: 64 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Ruangan

: Bougenville Bawah

Tanggal masuk

: 09 Februari 2015

ANAMNESIS
Keluhan utama

: Pasien mengeluh nyeri lutut tungkai kanan

Keluhan tambahan

: Sulit tidur

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut tungkai kanan sudah sejak 4 tahun SMRS.
Nyeri yang dirasakan semakin lama bertambah hebat, terus-terusan dan karena nyeri nya pasien
jadi sulit berjalan. Awalnya pasien berjalan pincang dan kemudian beberapa bulan SMRS, pasien
mulai sulit berjalan karena kesakitan. Sebelum keluhan nyeri lutut muncul, pasien mengaku
pernah jatuh dengan lutut sebagai tumpuan pada 4 tahun yang lalu. Sejak saat itu pasien sering
mengeluh nyeri pada lutut kanan. Pasien sering berobat ke dokter, awalnya ke dokter umum dan
sering diberikan obat penghilang rasa sakit. Kemudian dalam beberapa tahun kontrol ke spesialis
orthopedi dan akhirnya disarankan untuk operasi dibagian lutut yang nyeri tersebut. Keluhan
semakin bertambah parah apabila pasien berdiri dan berjalan. Selain keluhan tersebut, pasien
juga mengeluhkan sulit tidur.
Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan seperti pasien. Riwayat
alergi pada anggota keluarga disangkal. Penyakit tekanan darah tinggi dan DM disangkal.
Riwayat asam urat tinggi disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu


1. Penyakit dahulu

: Pasien tidak memiliki riwayat alergi dan tidak mengetahui riwayat

pemakaian obat-obatan steroid dalam waktu lama.


2. Trauma terdahulu : 4 tahun lalu pernah jatuh dengan tumpuan lutut
3. Riwayat operasi

: disangkal

4. Riwayat Psikiatri

: Status psikis pasien sehat

Riwayat Kebiasaan Pribadi


Pasien jarang berolahraga, pada usia 20-30an senang menggunakan sepatu dengan hak
tinggi. Sejak kecil tidak merokok, tidak minum minuman beralkohol dan tidak menggunakan
obat-obatan terlarang. Pasien jarang minum susu dan berat badan tetap konstan dalam beberapa
tahun. Pasien sudah menopause sejak usia 50an tahun.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Tanda Vital
Keadaan Umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Suhu

: 36,3 c

Tekanan darah

: 130/80 mmHG

Frekuensi Nadi

: 84x/menit

Frekuensi Nafas

: 24x/menit

Kulit

: warna sawo matang, turgor menurun

Kepala

: hematoma (-), swelling (-), luka terbuka (-)

Mata

: pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+

THT

: dalam batas normal

Leher

: tidak teraba pembesaran KGB

Daerah Perioral

: dalam batas normal

Thorax

:
insepeksi

: Pergerakan dada simetris kanan kiri, jejas (-)

Palpasi

: Vokal fremitus simetris kanan kiri

Perkusi

: Sonor simetris kanan-kiri

Auskultasi

: Bunyi nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi

: Perut tampak datar

Auskultasi

: Bising usus( +) 6x/menit

Perkusi

: Timpani pada seluruh lapangan perut

Palpasi

: Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-)

Genitalia

: tidak dilakukan

Ekstremitas atas

Look : jejas (-), swelling (-), deformitas (-)


Feel : krepitasi (-)
Move : ROM tidak terbatas
Ekstremitas bawah

Regio femoralis dextra :


Look : jejas (-), swelling (-), deformitas (-)
Feel : krepitasi (-)
Move : ROM tidak terbatas

Regio femoralis sinistra :


Look : jejas (-), swelling (-), deformitas (-)
Feel : krepitasi (-)
Move : ROM tidak terbatas

STATUS LOKALIS
Regio genu dextra :
-

Look : Kemerahan (+), deformitas : angulasi (+) genu varus (+),


malalignment (+)

Feel : Krepitasi (+), nyeri tekan (+), sensorik raba (+)

Move : Fleksi genu dextra terbatas

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan
Hematologi

Glukosa
Kimia darah

Pemeriksaan Radiologi

Hasil
-

Hemoglobin : 15,8 g/dl


Eritrosit
: 4,78 juta/ul
Leukosit
: 5900 ul
Trombosit : 184.000 ul
Hematokrit : 48,1 %
LED
: 11 mm/ jam
Hitung jenis
Basophil
:0%
Eosinophil : 0%
Batang
:0%
Segmen
: 76%
Limfosit
: 24%
Monosit
: 0%
- Masa perdarahan : 3 menit
- Masa pembekuan : 11 menit
- Golongan darah : A Rh +
Glukosa sewaktu : 102 mg/dl
- Ureum
: 44 mg/dl
- Kreatinin : 0,7 mg/dl
- Asam Urat : 3,9 mg/dl
- SGOT
: 32 u/L
- SGPT
: 17 g/dL

RESUME
Pasien wanita berusia 64 tahun datang ke Poli Orthopedi RSUD Cibinong dengan
keluhan nyeri pada lutut tungkai kanan sejak 4 tahun SMRS. Nyeri yang dirasakan semakin lama
bertambah hebat, terus-terusan hingga sulit berjalan. Pasien sempat berjalan pincang dan
kemudian sulit berjalan. Riwayat jatuh 4 tahun yang lalu dengan tumpuan lutut (+). Pasien sudah
berobat ke dokter umum dan spesialis orthopedi dalam 4 tahun hingga akhirnya disarankan untuk
operasi pada lutut kanan. Keluhan semakin bertambah parah apabila pasien berdiri dan berjalan.
Keluhan lain sulit tidur (+)
Tanda Vital
Keadaan Umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Suhu

: 36,3 c

Tekanan darah

: 130/80 mmHG

Frekuensi Nadi

: 84x/menit

Frekuensi Nafas

: 24x/menit

Status generalis
Thorax

: dalam batas normal

Ekstremitas atas

: dalam batas normal

Ekstremitas bawah

: Regio femoralis sinistra dan dextra dalam batas normal.

Status Lokalis
Regio genu dextra :
-

Look : Kemerahan (+), deformitas : angulasi (+) genu varus (+),


malalignment (+)

Feel : Krepitasi (+), nyeri tekan (+), sensorik raba (+)

Move : Fleksi genu dextra terbatas

DIAGNOSIS KERJA : Osteoartritis genu dextra

DIAGNOSIS BANDING:
-

Gout Artritis

PENATALAKSANAAN:
A. Terapi Non Farmakologis
1. Edukasi :

Edukasi pada pasien tentang penyakit, prognosis, dan pendekatan manajemennya.


Konseling diet diperlukan juga untuk pasien osteoartritis yang memiliki kelebihan berat
badan.
2. Terapi Fisik dan rehabilitasi :
Terapi fisik dapat dilakukan program olahraga seperti berolahraga dengan sepeda statis
atau jogging. Alat bantu dan ortotik seperti tongkat, alat pembantu berjalan, alat bantu
gerak, heel cups, dan insole dapat digunakan selama olahraga atau aktivitas harian.
Kompres hangat atau dingin serta olehraga dapat dilakukan untuk memelihara sendi,
mengurangi nyeri dan menhindari terjadinya kekakuan.
3. Penurunan Berat badan
4. Istirahat : istirahat yang cukup dapat mengurangi kesakitan pada sendit. Istirahat juga
dapat menghindari trauma pada persendian secara berulang.
B. Terapi farmakologi
- NSAID : Natrium doklofenak tablet 3 x 50mg (dosis perhari 100-150mg)
- Ranitidine tab 1x1 tab
C. Terapi operatif
Pro Arthroplasti Total Knee Replacement (TNR)
D. Terapi Post Operatif
Pasien dirawat di rumah sakit post TNR 3-5 hari. Kebanyakan pasien mengalami kemajuan yang
signifikan seetelah dilakukan TNR. Kemajuan ini dilihat setelah 1 bulan atau lebih setelah
operasi.
Setelah TNR pasien akan berdiri dan berjalan 1 hari setelah operasi. Awalnya pasien akan
berjalan dengan bantuan dari parallel bars dan alat bantu jalan seperti crutches, walker, atau
cane dan akan digunakan sampai lutut dapat menopang seluruh berat badan. Setelah 6 minggu,
kebanyakan pasien akan berjalan dengan nyaman dengan bantuan minimal. Kekuatan otot akan
pulih dengan fisioterapi, pasien dengan TNR dapat melakukan banyak aktifitas (kecuali lari dan
lompat).

Setelah TNR, biasanya pasien bisa pulang ke rumah atau ke tempat rehabilitasi, tergantung pada
kondisi pasien saat itu. Apabila masuk ke tempat rehabilitasi, pasien akan tinggal selama kirakira 7-10 hari.
Apabila langsung pulang, maka akan ada terapis yang akan diberikan oleh dokter di rumah.
Pasien rawat jalan akan di terapi selama 1-2 bulan tergantung pada progres yang dialami.
Setelah TNR, pasien tidak boleh memutar/memuntir tungkai yang dioperasi selama paling
kurang 6 minggu. Juga selama waktu tersebut, ketika tidur di tempat tidur, tungkai yang
dioperasi harus tetap lurus. Berlutut dan jongkok juga harus dihindari setelah TNR.
Perawatan dirumah seminimal mungkin naik tangga. Lakukan pengaturan yang penting agar
pasien hanya perlu naik dan turun tangga 1 atau 2 kali sehari. TNR dapat bertahan 20 tahun atau
lebih

KOMPLIKASI
-

Komplikasi Kronis : Malfungsi tulang yang signifikan dan yang terparah yaitu
kelumpuhan
Komplikasi Akut :
o Micrystaline arthrophy
o Osteonekrosis
o Ruptur Baker cyst
o Bursitis
o Symtomatic Meniscal Tear