NOMOR PENDAFTARAN

Diisi oleh panitia

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR PMDP
STIKES AISYIYAH SURAKARTA
TAHUN KADEMIK 2015/2016
Kepada Yth.
Ketua STIKES Aisyiyah Surakarta
di Surakarta

Foto
4x6
(ditempel disini)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama

: _____________________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir

: _____________________________________________________

Agama

: _____________________________________________________

Jenis Kelamin

: _____________________________________________________

Tinggi / Berat Badan

: _____________cm / ______________ kg

Alamat

: _____________________________________________________
______________________________________________________
Telp/Hp : ______________________________________________

Asal Sekolah

: _____________________________________________________

Jurusan

: _____________________________________________________

Alamat Sekolah

: _____________________________________________________
______________________________________________________
Telp/Hp : ______________________________________________

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi penerimaan mahasiswa baru
jalur PMDP STIKES Aisyiyah Surakarta tahun akademik 2015/2016 dengan pilihan :
Program Studi: _____________________________________________ Kode : ___________

REKAPITULASI NILAI RAPOR

NO SEMESTER
1
I
2
II
3
III
4
IV
5
V

NILAI RATA-RATA

REKAPITULASI PRESTASI
NO
1
2
3
4
5

JENIS LOMBA

Keterangan :
1. Jenis lomba
2. Prestasi
3. Tingkat

PRESTASI

TINGKAT

: diisi jenis lomba yang diikuti

: diisi prestasi yang diperoleh
: diisi tingkat penyelenggaraan lomba

________________, _________________ 2015

Mengetahui
Orangtua/Wali

Yang Mengajukan Permohonan

Mengetahui
Kepala Sekolah______________________

DIISI OLEH
CALON MAHASISWA
FORMULIR CEK LIST BERKAS SYARAT PENDAFTARAN PMDP

KODE PILIHAN :
Nama

: _________________________________________________________

No Pendaftaran

: _________________________________________________________

Asal Sekolah

: _________________________________________________________

Jurusan

: _________________________________________________________

Alamat Rumah

: _________________________________________________________
__________________________________________________________
Telp/Hp : __________________________________________________

Program Studi

Pilihan

_________________________________________________________

DIISI OLEH
PANITIA
KELENGKAPAN BERKAS :
NO

URAIAN

KELENGKAPAN
ADA

FORMULIR PENDAFTARAN PMDP

FOTO 4 X 6 : 2 LEMBAR 3 X 4 : 2 LEMBAR (1 DITEMPEL DI

FORM 1)

FOTO KOPI RAPOR DILEGALISIR

FOTO KOPI SERTIFIKAT PRESTASI

SURAT PERNYATAAN (Tinggi badan)

BUKTI PEMBAYARAN PENDAFTARAN

Surakarta, ..2015
Petugas

TIDAK

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: .........................................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: .........................................................................................................

Alamat Rumah

: .........................................................................................................
.........................................................................................................

Nomor Telp

: .....................................................

Pilihan Program Studi : .Kode..

Menyatakan bahwa akan menerima segala keputusan hasil pengukuran tinggi badan pada saat
uji kesehatan yang dilakukan oleh Panitia Sipenmaru STIKES Aisyiyah Surakarta Tahun
2015. Apabila tinggi badan tidak sesuai dengan ketentuan maka siap dinyatakan gugur dan
tidak akan melakukan gugatan dalam bentuk apapun terhadap keputusan tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

______________, ______________ 2015

Mengetahui :

Yang Membuat pernyataan,

Orangtua/Wali,
Materai
Rp 6.000,-

____________________________

____________________________

Ketentuan Tinggi badan minimal untuk calon mahasiswa baru:

Laki-laki
Perempuan

: 155 cm
: 150 cm