Anda di halaman 1dari 2

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLU

KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

: Faisyal Rachman, S.Ag

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Tempat, Tanggal Lahir : Birayang 4 Juli 1969


Usia

: 45 Tahun

Pekerjaan/Jabatan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl. Kesuma Bangsa RT 1/RW 1 No. 65 Kelurahan Birayang


Kecamatan Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kabupaten Hulu Sungai Tengah
berdasarkan surat pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu Kabupaten Hulu Sungai
Tengah Nomor: 02/Timsel Panwaslu/Kalsel/XI/2014 tanggal 24 November 2014

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 85
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Pemilu yaitu;
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku.
2. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh instansi yang berwenang.
3. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar.
4. Daftar Riwayat Hidup (RDH).
5. Surat pernyataan yang setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
6. Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik.
7. Surat keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
8. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu.

9. Surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan dipemerintahan dan
Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih.
10.Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu.

Demikian permohonan ini disampaikan, untuk dapat diproses sebagaimana mestinya

Dibuat di

: Barabai

Pada tanggal : 29 November 2014


Yang Membuat pernyataan,

( Faisyal Rachman, S.Ag )