Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

: Faisyal Rachman, S.Ag

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Tempat, Tanggal Lahir : Birayang 4 Juli 1969


Usia

: 45 Tahun

Pekerjaan/Jabatan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl. Kesuma Bangsa RT 1/RW 1 No. 65 Kelurahan Birayang


Kecamatan Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai anggota Panwaslu
Kabupaten Hulu Sungai Tengah dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan tidak bekerja
pada profesi lainnya selama masa keanggotaan.Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap
diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai buukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Dibuat di

: Barabai

Pada tanggal : 29 November 2014


Yang Membuat pernyataan,

( Faisyal Rachman, S.Ag )