Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,

JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA


(BUMN)/BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

: Faisyal Rachman, S.Ag

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Tempat, Tanggal Lahir : Birayang 4 Juli 1969


Usia

: 45 Tahun

Pekerjaan/Jabatan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl. Kesuma Bangsa RT 1/RW 1 No. 65 Kelurahan Birayang


Kecamatan Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai anggota Panwaslu Kabupaten
Hulu Sungai Tengah, bersedia tidak akan menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan
Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa
keanggotaan.Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Dibuat di

: Barabai

Pada tanggal : 29 November 2014


Yang Membuat pernyataan,

( Faisyal Rachman, S.Ag )