Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP


KERENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA
PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

: Faisyal Rachman, S.Ag

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Tempat, Tanggal Lahir : Birayang 4 Juli 1969


Usia

: 45 Tahun

Pekerjaan/Jabatan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl. Kesuma Bangsa RT 1/RW 1 No. 65 Kelurahan Birayang


Kecamatan Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Menyatakan

dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana berdasarkan putusan

pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) atau lebih.Apabila terbukti bahwa pernyataan saya tidak benar, maka
saya siap diberhentkan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Dibuat di

: Barabai

Pada tanggal : 29 November 2014


Yang Membuat pernyataan,

( Faisyal Rachman, S.Ag )