Keseimbangan Asam-basa : Pendekatan Fisikokimia Stewart

Jonathan Greenbauma, Mahesh Nirmalanb,

aAnaesthesia and Intensive Care Medicine, North West Deanery, Manchester, UK
bUniversity Department of Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Manchester Royal
Infirmary,Oxford Road, Manchester M13 9WL, UK

Ringkasan. Pendekatan tradisional mengenai keseimbangan asam-basa memberikan

penjelasan dan penjabaran tentang beberapa kelainan fisiologi keseimbangan asambasa dan ini masih tetap digunakan secara luas pada praktek klinik. Meskipun
demikian, kelainan metabolic kompleks, seperti yang terjadi pada pasien dengan
penyakit yang kritis, akan menjadi sulit untuk menjelaskan dan mengobati dengan
menggunakan pendekatan ini. Peter Stewart mengemukakan suatu pendekatan yang
sama sekali berbeda mengenai fisiologi asam-basa berdasarkan prinsip fisikokimia di
atas. Pada artikel kedua ini, menonjolkan mengenai pendekatan Stewart yang
kompleks tapi dengan model yang kuat dideskripsikan dan diilustrasi oleh contoh
klinis.

Pendekatan
menggunakan

tradisional
persamaan

mengenai

keseimbangan

Henderson-Hasselbach

asam-basa

gagal

untuk

mempertimbangkan semua factor yang mempengaruhi konsentrasi ion

Hidrogen dan tidak cukup untuk menjelaskan mengenai kesulitan
abnormalitas metabolik dari fisiologi asam-basa. Ini mengasumsikan
HCO3- berfungsi sebagai variable independen dimana konsentrasi
menentukan komponen metabolik dari keseimbangan pH.Konsep ini
ditolak oleh Peter Stewart pada akhir 1970an. Pendekatan matematikanya
mengenai fisiologi asam-basa memperlakukan cairan tubuh sebagai
system fisikokimia, diatur oleh prinsip-prinsip dasar berikut :

1. Netralitas elektrokima: Pada suatu larutan, ion bermuatan positif

harus seimbang

sama dengan ion bermuatan negatif. Muatan

dalam suatu zat bernilai nol.

2. Kekekalan massa : Untuk zat yang mungkin muncul secara
simultan dalam bentuk yang berbeda pada suatu larutan, seperti
pada bentuk yang bersatu atau tidak, jumlah totalnya kembali
konstan kecuali ditambahkan atau dikurangi.
3. Hukum aksi massa : Pembatas pada rekasi disosiasi harus
meyakinkan.
Berdasarkan

Stewart,

konsentrasi

H+ pada

beberapa

larutan

berdasarkan derajat dari disosiasi air menjadi H+ dan OH-. Hanya tiga
variable yang mempengaruhi disosiasi air, bahkan pada larutan kompleks
sekalipun seperti plasma. Berikut variable independen yakni pCO2,
konsentrasi total dari asam lemah (ATOT) dan Strong Ion Difference
(SID). Walaupun beberapa variable lainnya berhubungan dengan
disosiasi air dan (H+), variable tersebut tidak secara langsung
mempengaruhinya, dan disebut sebagai variable dependen. Variabel
dependen termasuk [H+], [OH-], [HA], [A-], [HCO3-], dan[(CO32-], dimana
tanda kurung kotak menandakan konsentrasi. Variabel dependen tidak
dapat secara langsung mempengaruhi variable lainnya. Oleh karena itu,
hanya perubahan pada variable independen dapat bernilai untuk
perubahan [H+] atau pH pada larutan biologis. Sbagai catatan bahwa
bikarbonat, sebagai variable independen, tidak dapat melakukan control
langsung atas [H+] atau (pH).

pCO2
Manipulasi dari pCO2 dengan cara menyesuaikan ventilasi alveolus
akibat perubahan cepat dari [H+] pada larutan mengakibatkan disosiasi
reversibel dari asam karbonat. Ukuran kecil dan konsentrasi tringgi
membolehkan CO2 lolos secara mudah diantara kompartemen dan
mengubah [H+] pada seluruh cairan tubuh.
Konsentrasi total asam lemah [ATOT]
Ini adalah variabel independen yang berikutnya. Asam lemah tidak
sepenuhnya terdisosiasi pada larutan biologis. Protein ialah asam lemah
yang utama dalam plasma dan konsentrasinya sepenuhnya dikendalikan
oleh hati, dengan perubahan yang muncul setiap harinya. Fosfat juga
berkonstribusi

pada

[ATOT]

menjadi

signifikan

saat

terjadi

hipoalbuminemia.
Perbedaan ion kuat/Strong Ion Difference (SID)
Ion-ion kuat (variabel independen terakhir) terdisosiasi sempurna
pada larutan. Ion kuat yang paling penting ialah natrium, kalium,
magnesium, kalsium, klorida, dan laktat. Perbedaan ion kuat ialah jumlah
seluruh kation kuat dikurangi dengan seluruh anion kuat, menggunakan
satuan miliekuivalen per liter. Jadi, untuk plasma,
SID = (Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+ ) ( Cl- + Laktat).
Pada plasma, normalnya jumlah keseluruhan kation lebih besar
dibanding anion, sehinggah memberikan nilai positif pada SID yakni 4048 meq/L . Konsentrasi dalam miliekuivalen melambangkan jumlah ion
tersebut. Krena netralitas elektrokimia harus dipertahankan, SID dapat
mempengaruhi disosiasi air, dan oleh karena itu konsentrasi [H+].
Konsentrasi ion kuat pada tubuh ditentukan oleh absorpsi pada usus dan

sekresi ginjal sehinggah perubahan pada SID hanya terjadi pada beberapa
jam. Berikut nilai yang dihitung untuk SID, disebut the apperent SID
(SIDa), berdasarkan ion kuat yang mudah terukur (Gambar 1).

Gambar 1. Grafik berikut mewakili konsentrasi muatan kation dan anion pada
plasma. A- mewakili disosiasi dari asam lemah ( sebagian besar albumin dan fosfat).
Perbedaan diantara apparent dan effective dion kuat yang berbeda (SIDa-SIDe) ialah
celah diantara ion kuat (SIG) yang mewakili anion yang tidak terukur. Anion yang
tidak terukur dan laktat biasanya tidak signifikan.

Metode yang lain untuk menghitung SID tidak membuat asumsi

mengenai mana ion kuat yang merupakan SID pada plasma. SID yang
dihitung dengan cara ini disebut sebagai effective SID (SIDe) dan
berdasarkan konsentrasi ion bikarbonat dan muatan yang berasal dari
fosfat inorganic dan albumin ([A-]) pada plasma. SIDa dan SIDe harus
sama. Jika ada perbedaan antara SIDa dan SIDe disebut strong ion gap
(SIG) dan mengindikasikan adanya yang lain, tidak terukur, anion kuat
(seperti keto-acid, sulfat, dan urate). SIG mirip dengan celah antar anion

yang digunakan untuk menghitung anion yang tidak terukur dalam

analisis tradisional mengenai asidosis metabolik. Tidak seperti celah
antar anion, SIG tidak terpengaruh dengan variasi pada

konsentrasi

albumin atau laktat dan oleh karena itu dapat memberikan representasi
yang lebih tepat dari mekanisme yang mendasari asidosis metabolic.
Normalnya nilai SIG ialah nol, menunjukkan bahwa biasanya hanya
sedikit saja ion kuat dalam plasma selama sehat selain natrium, kalium,
kalsium, magnesium, klorida, dan laktat.
Penggunaan Pendekatan Stewart
Prinsip penting pada teori ini ialah variabel dependen hanya
berubah sebagai respon perubahan satu atau lebih variabel independen.
Oleh karena itu, untuk menjelaskan variasi dalam [H +] atau pH, kita
hanya perlu mempertimbangkan pCO2 , [ATOT], dan [SID]. Ketika SID
meningkat (menjadi lebih positif), terdapat lebih sedikit disosiasi air dan
konsentrasi

ion

hidrogen

berkurang

(pH

meningkat),

agar

mempertahankan netralitas kelistrikan dalam tubuh. Sebaliknya, ketika

SID menurun (menjadi kurang negatif) konsentrasi H+ meningkat (pH
menurun).
Beberapa contoh ilustrasi klinik mengenai efek dari besarnya konsentrasi
[SID] dapat mengubah keseimbangan asam basa. Muntah proyektil
dengan kehilangan asam lambung (HCl) menurunkan konsentrasi klorida
secara relative terhadap natrium di dalam plasma. Konsekuensinya, SID
meningkat dan terjadi alkalosis. Berdasarkan hipotesis Stewart alkalosis
tidak disebabkan karena kehilangan H+ karena disosiasi air tidak habishabisnya menyediakan suplai H+ . Perubahan pada SID juga menjelaskan

asidosis metabolic disebabkan oleh volume infus yang besar dari cairan
infus saline yang normal. Hiperkloremia terjadi akibat tingginya
konsentrasi klorida pada cairan infus saline secara relative (150mmol/L)
dibandingkan dengan konsentrasi klorida dalam plasma yang normal
(100mmol/L). Hasil dari penurunan mengakibatkan SID meningkatkan
disosiasi air dan [H+]. Mekanisme natrium bikarbonat dalam mengobati
asidosis juga dapat dijelaskan dalam hubunganya dengan fisikokimia.
Kandungan natrium dalam infus natrium bikarbonat meningkatkan [Na +]
dalam plasma dan meningkatkan SID. Penurunan disosiasi air dalam
plasma terjadi agar mempertahankan elektralitas netral dan konsentrasi
H+ bebas menurun. Oleh karena itu bikarbonat muncul untuk bertindak
sebagai penyangga. Walaupun, HCO3 dalam natrium bikarbonat tidak
dapat mempengaruhi pH plasma karena [HCO 3] merupakan variabel
dependen.
Hipotesis Stewart mengklarifikasi peran dari ginjal, hati, dan usus
dalam mengontrol asam-basa. Ginjal berperan dalam mengatur elektrolit
dalam plasma, terutama klorida, memungkinkan manipulasi dari SID dan
oleh karena itu pH plasma dapat dikontrol, fungsi dari hati dan usus
mempengaruhi

[ATOT].

Alkalosis

metabolic

terjadi

akibat

hipoalbuminemia kronik pada pasien-pasien dengan penyakit kritis

dijelaskan oleh rendahnya [ATOT].
Cairan tubuh yang berbeda atau kompartemenannya memiliki pH
yang berbeda pula. Kompartemen yang berdekatan menghasilkan
perbedaan pH oleh karena manipulasi SID. Ini merupakan pergerakan ion
kuat melewati membrane, daripada pergerakan dari H+ atau HCO3-, yang

mengubah pH. CO2 melewati membran lipid begitu bebasnya yang

tekanan parsialnya hamper sama dalam kompartemen yang berdekatan.
Oleh karena itu perubahan pada pCO 2 dapat dengan cepat tapi mirip
dengan perubahan [H+] di seluruh kompartemen. Protein sebenarnya
terikat oleh membrane agar ukuran molekulnya tidak dapat digunakan
untuk mengatur pH diantara kompartemen, meskipun mengerahkan
pengaruh yang kuat pada [H+] dalam suatu kompartemen.
Semua larutan harus memenuhi kendala ekuilibrium, kekekalan
massa dan netralitas kelistrikan. Oleh karena itu, beberapa persamaan
yang menggambarkan prinsip-prinsip ini harus memenuhi seluruhnya
pada larutan biologis yang kompleks. Menghitung nilai dari variabel
dependen, seperti [H+], membutuhkan dokter untuk memecahkan sebuah
urutan keempat ekspresi aljabar polynomial. Ini mungkin menjelaskan
mengapa pendekatan Stewart telah lambat diterima oleh dokter dan
mengapa penggunaan pendekatan tradisional masih digunakan. Namun,
pendekatan Stewartkhususnyaberguna untuk menganalisis gangguan
keseimbangan asam-basa, contohnya disebabkan oleh perubahan [SID]
atau [ATOT], atau keduanya. Anion yang tidak diperhitungkan seperti
asam laktat dan asam keton, terlihat pada keadaan patologis.
Pengklasifikasian gangguan asam-basa berdasarkan kekacauan pada
variabel independen memberikan pemahaman yang lebih jelas mengenai
masalah klinis utama dalam rangka mengarahkan pada terapi korektif.
Daftar Pustaka

1. Stewart PA. Independent and dependent variables of acid base

control. Respir Physiol 1978;33(1):926.
2. Stewart PA. Modern quantitative acidbase chemistry. Can J Physiol
Pharmacol 1983;61(12):144461.
3. Sirker AA, Rhodes A, Grounds RM, Bennett ED. Acidbase
physiology: the traditional and the modern approaches. Anaesthesia
2002;57(4):34856.