Anda di halaman 1dari 10

ANGIOEDEMA

(Irma Armiyah)
I.

PENDAHULUAN
Angioedema adalah pembengkakan akut yang disebabkan karena meningkatnya

permeabilitas pembuluh darah pada jaringan lunak wajah, alat genitalia, atau jaringan
lunak sekitar sendi. Pembengkakan terjadi pada dermis dan dibawah kulit atau jaringan
submukosa. Angioedema dapat muncul bersamaan dengan urtikaria biasa atau muncul
sendiri sebagai gejala dari reaksi alergi tipe I, reaksi pseudoalergi, atau urtikaria kronik
yang muncul kembali. Bibir, telapak tangan, telapak kaki tungkai, dan alat genitalia
merupakan bagian tubuh yang sering terkena. Angioedema yang terjadi pada saluran
gastrointestinal dan saluran pernafasan dapat menyebabkan disfagia, dyspnea, nyeri
abdomen, mual, dan muntah.(1,2,3)
Ada beberapa tipe pada angioedema yaitu tipe yang diturunkan pada autosomal
secara dominan, reaksi hipersensitivitas cepat, defisiensi C1 inhibitor yang didapat, dan
bentuk idiopatik. Tipe defisiensi C1 inhibitor yang didapat bisa idiopatik atau berkaitan
dengan limfoma sel B atau lupus eritematosus.(5)
II.

EPIDEMIOLOGI
Angioedema dapat terjadi di segala usia, akan tetapi paling sering pada golongan

usia sekitar 40-50 tahun. Wanita yang lebih sering terkena angioedema. Kebanyakan
angioedema episode akut terjadi karena reaksi yang disebabkan oleh obat, makanan,
atau pada anak, penyakit virus. Angioedema juga sering terjadi bersamaan dengan
urtikaria akut yang pada umumnya sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda.
Urtikaria kronik yang merupakan urtikaria yang terjadi dalam waktu lebih dari 6
minggu lebih sering terjadi pada wanita dengan usia pertengahan.(2,4)
Sekitar 50 % pasien dengan urtikaria kronis (dengan atau tanpa angioedema)
bebas dari lesi dalam waktu 1 tahun, 65 % dalam waktu 3 tahun, dan 85 % dalam waktu
5 tahun, kurang dari 5 % memiliki lesi yang berlangsung selama lebih dari 10 tahun.
Hanya 25 % pasien yang juga memiliki riwayat resolusi lesi angioedema dalam waktu 1
tahun.4
III.

ETIOLOGI

Urtikaria akut / angioedema dapat disebabkan oleh obat, makanan, kadang-kadang


infeksi yang berhubungan dengan imunoglobulin E tergantung mekanisme (alergi), atau
faktor metabolik.4
Penyebab imunologis6
Tipe I IgE-mediated
Makanan: pohon kacang, kacang, krustasea, moluska, ikan, telur, susu,
kedelai, gandum
Zat organik : pengawet, lateks, racun hymenoptera
Pengobatan: penisilin, sefalosporin, aspirin, NSAID
Aeroalergen: debu, serbuk sari, jamur, bulu binatang
Tipe II cytoxic antibody-mediated: reaksi transfusi
Tipe III antigen-antibody mediated: serum sickness reaction
Tipe IV hipersensitivitas tipe lambat: obat, penanganan makanan, atau
paparan dengan hewan
Penyakit autoimun: penyakit Hashimoto, lupus eritematosus sistemik,
vaskulitis, hepatitis
Infeksi: virus (misalnya, sitomegalovirus, Epstein-Barr, hepatitis), parasit,
jamur, atau bakteri
Penyebab non-immunologis6
Rangsangan fisik: paparan sinar matahari, air, atau suhu ekstrim; tekanan
tertunda (misalnya, mengenakan ransel berat), getaran
Degranulasi langsung sel mast: opiat, vankomisin (Vancocin), aspirin, media
radiocontrast, dekstran, relaksan otot, garam empedu, NSAID
Makanan mengandung histamin tingkat tinggi: stroberi, tomat, udang, lobster,
keju, bayam, terong.
IV.

PATOGENESIS
Urtikaria (angioedema) merupakan reaksi hipersensitivitas tipe I dimana CD4+

dan sel T teraktivasi. Sel-sel ini mensekresi IL-4 dan IL-5 yang diikuti oleh produksi
antibodi IgE, pelepasan histamin oleh sel mast, dan aktivasi eosinofil. Reaksi dapat
dipicu oleh obat-obatan, makanan, dan bahan tambahan pada makanan.Obat-obatan
dapat juga menyebabkan non-alergik urtikaria dengan adanya pelepasan histamin secara

langsung oleh sel mast (reaksi farmakologi). Mekanisme potensial untuk urtikaria dan
angioedema dapat diklasifikasikan sebagai sebuah mediasi imun, complementmediated, nonimmune-mediated, dan autoimmune-mediated. Mediasi imun urtikaria
ditandai dengan hipersensitivitas mediasi IgE. Hubungan protein untuk IgE terletak di
sel atau permukaan basofil hasil mast dalam pelepasan mediator inflamasi
termasuk histamin, leukotrien, prostaglandin D2, platelet-activating factor,
eosinofil

kemotastik

faktor

anafilaksis,

dan

faktor

pelepas-histamin.

Histamin adalah mediator primer dan memunculkan edema dan eritema.


Pemicu umum dari respon IgE-mediated adalah obat-obat, seperti penisilin;
Hymenoptera ; racun semut api ; dan makanan, seperti susu atau telur.7,8
V.

GEJALA KLINIK
Sirkumskripta, menonjol, eritematosa, biasanya gatal, area edema yang

melibatkan bagian superfisial dari dermis dikenal sebagai urtikaria. Ketika proses
pembengkakan meluas ke dermis dalam dan / atau subkutan dan lapisan submukosa, itu
adalah dikenal sebagai angioedema. Urtikaria dan angioedema dapat terjadi di setiap
lokasi bersama-sama atau secara individual. Angioedema umum mempengaruhi wajah
atau bagian dari ekstremitas, mungkin sakit tapi tidak pruritus, dan dapat berlangsung
beberapa hari. Keterlibatan dari bibir, pipi, dan daerah periorbital biasa terjadi, tetapi
angioedema juga dapat mempengaruhi lidah, faring, atau laring. Lesi individu urtikaria
timbul tiba-tiba, jarang bertahan lebih lama dari 24 sampai 48 jam, dan dapat terus
terulang untuk jangka waktu tidak terbatas. Mereka sangat gatal.4
Reaksi yang lebih dalam menyebabkan pembengkakan yang lebih menyebar
daripada yang terlihat pada hive. Gatal biasanya tidak ada. Gejala terdiri dari
pembengkakan rasa terbakar dan menyakitkan. Bibir, telapak tangan, telapak kaki,
tungkai, badan, dan alat kelamin yang paling sering terkena. Keterlibatan saluran
gastrointestinal dan pernapasan meliputi disfagia, dyspnea, kolik abdomen rasa sakit,
dan serangan muntah dan diare. Gejala gastrointestinal lebih sering terjadi pada
angioedema tipe herediter. Angioedema bisa terjadi sebagai akibat dari trauma.
Urtikaria ini jarang terlihat pada angioedema tipe herediter atau acquired.2
Hampir semua bagian tubuh terkena tetapi yang paling umum terjadi pada mata,
bibir, genitalia, tangan, dan kaki. Pembengkakan pada area ini dapat berlangsung
selama 2 atau 3 hari yang membengkak dari ukuran normal selama beberapa jam.
Bengkak akan berkurang selama beberapa hari kemudian.4

Gambar 1: Angioedema pada bibir, sebelum dan tiga hari sesudah serangan

Gambar 2. Urtikaria pada wajah,leher, dan angioedema pada badan bagian atas sekitar
mata.4

Gambar 2. Angioedema herediter.4

VI. DIAGNOSA
Riwayat rinci (penyakit sebelumnya, obat-obatan ,makanan, parasit, tenaga
fisik, paparan matahari) sangat penting. Dari anamnesis harus membedakan antara
jenis lesi urtikaria, angioedema, atau urtikaria & angioedema, durasi lesi (<1 jam

atau

jam),

pruritus,

sakit

berjalan

(dalam

keterlibatan

kaki),

pembilasan,terbakar, dan mengi (dalam urtikaria kolinergik).1


Ada beberapa gejala berbeda dari sindrom angioedema, tetapi semua
memiliki karakteristik pembengkakan yang mencerminkan pelepasan mediator
vasoaktif dan sementara peningkatan permeabilitas venula postcapillary dari
subkutan dan jaringan submukosa. Pembengkakan ini asimetris, non-pitting, dan
tidak

nyeri

tekan,

namun

efek

pembengkakan

dapat

menghasilkan

ketidaknyamanan.5
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes Laboratorium
Penentuan diagnosis dapat dibantu oleh riwayat keluarga dan riwayat pasien.
Pemeriksaan laboratorium dapat menentukan diagnosisnya apakah hereditary
angioedema atau acquired angioedema. Pemeriksaan yang dilakukan biasanya
adalah tes serum yaitu kadar autoantibodi terhadap anti-IgE. Pada pasien
urtikaria/angioedema kadar autoantibodi ini meningkat.2
Angioedema herediter memiliki level serum C4 yang rendah. Oleh karena
itu, untuk mengkonfirmasi diagnosis Angioedema Herediter perlu dilakukan tes
level serum C4. Jika level C4 abnormal maka perlu dilakukan tes lebih lanjut
lagi yaitu tes C1 esterase inhibitor dan C1 esterase inhibitor functional assay.
Level C1 esterase inhibitor yang 30% dibawah normal merupakan Angioedema
Herediter tipe I. Tes C1 esterase inhibitor functional assay pada pasien dengan
C4 yang rendah, tetapi dengan kadar C1 esetrase inhibitor yang normal
merupakan diagnosis dari Angioedema herediter tipe II. Level C1 normal pada
angioedema herediter dan menurun pada acquired angioedema. Anggota
keluarga pasien dengan angioedema herediter juga dapat memiliki nilai
komplemen yang abnormal walaupun bersifat asimptomatik.

VIII. DIAGNOSIS BANDING


Eritema multiforme minor, urtikaria vaskulitis, mastocytomas, dan urtikaria
pigmentosa (mastositosis) memiliki presentasi yang mirip dengan urtikaria. Eritema
vaskulitis multiforme minor dan urtikaria dapat diduga ketika durasi lesi urtikaria lebih

besar

dari

24

jam.

Eritema

multiforme

minor

adalah

gangguan akut ditandai oleh lesi yang biasanya kurang pruritus dari urtikaria. Etiologi
biasanya adalah reaksi terhadap obat atau infeksi dan umumnya berhubungan dengan
infeksi herpes simpleks. Pada urtikaria vaskulitis, mungkin ada teraba purpura dan
memar yang menetap setelah hive menghilang. Penyebab berkisar dari vaskulitis
hipersensitif, seperti Henoch-Schfnlein purpura, untuk penyakit jaringan ikat yang
mendasarinya.8

Gambar 3 : Eritema multiforme minor.1

Lesi

: Lesi berkembang

makula papula (1-2 cm) vesikel

dan bulla di tengah papul. Namun pada tipe ini berupa vesikel tidak
ada bulla.
Predileksi : Dorsum manus, telapak tangan, dan telapak kaki; lengan, kaki, wajah;
siku dan lutut; penis (50%) dan vulva.1
Pigmentosa urtikaria (mastositosis) didefinisikan yakni terlalu banyaknya sel
mast dalam kulit, sumsum tulang, saluran pencernaan, hati, limpa, atau kelenjar
getah bening. Hal ini umumnya sporadis, meskipun kasus familial langka telah
dilaporkan. Flare ditandai dengan pruritus, palpitasi, takikardia, dan sinkop. Gejala
gastrointestinal termasuk mual, muntah, diare, dan perut rasa sakit. Pemulihan
spontan biasa terjadi, meskipun pada pasien dengan pelepasan mediator sel mast
yang luas, shock vasodilatory mungkin terjadi.8

Gambar 4. Pigmentosa urtikaria

Lesi

: Makula

menjadi

papular

pada

lesi

nodular

(mastocytoma),

sering soliter; mungkin ganda, tetapi hanya sedikit. Kuning - pink


gelap, yang menjadi eritematosa dan besar (urticate) ketika terjadi
degranulasi sel mast.1
IX. PENATALAKSANAAN
1. Terapi emergensi
Prioritas utama dalam menangani keadaan akut adalah mengatasi adanya
obstruksi saluran pernapasan. Adanya tanda-tanda awal gangguan saluran
pernapasan harus dilakukan intubasi segera. Edema laringeal merupakan jenis
yang progresif dan sekali hal itu terjadi maka akan sangat sulit untuk
melakukan intubasi endotrakeal sehingga membutuhkan tindakan trakeostomi.5
Untuk meningkatkan C1 esterase inhibitor, digunakan androgen yang
dilemahkan, khususnya danazol yang meningkatkan level C1 inhibitor dengan
baik dan sangat bermanfaat dalam terapi. Dosisnya yaitu2030 mg/kg/hari
dengan dosis maksimum 800 mg/hari. Dapat juga diberikan pada anak-anak.
C1 esterase inhibitor bisa juga digunakan untuk episode akut.3

2. Allergic Angioedema
Penatalaksanaan standar adalah dengan menghindari bahan-bahan yang
bersifat alergen. Bagaimanapun, pemberian antihistamin dan glukokortikoid
dapat memperberat gejala selama serangan akut. Edema laringeal dapat
membaik dengan pemberian epinefrin secara intramuskular atau pemberian

melalui endotrakeal tube. Pemberian antihistamin setiap hari dapat mengurangi


beratnya gejala tetapi sering tidak berfungsi dalam mencegah terjadinya
serangan.5
Berikut ini jenis-jenis obat yang dapat diberikan :
a. Antihistamin
Histamin 1 receptor blocker (H1 blocker) dapat mengurangi gejala,
juga mengurangi gatal dan ukuran urtika apabila disertai dengan urtikaria.
Pemberian secara rutin dapat memberikan pertolongan. Antagonist receptor
H1 (AH1) menghambat efek histamin pada pembuluh darah, bronkus, dan
bermacam-macam otot polos. Selain itu, AH1 bermanfaat untuk mengobati
reaksi hipersensitivitas atau keadaan lain yang disertai pelepasan histamin
endogen berlebihan. Lama kerja AH1 generasi I setelah pemberian dosis
tunggal umumnya 4-6 jam. Kadar tertinggi terdapat pada paru-paru,
sedangkan pada limpa, ginjal, otak, otot, dan kulit kadarnya lebih rendah.
Tempat utama biotransformasi AH1 adalah hati, tetapi dapat juga pada
paru-paru dan ginjal. AH1 disekresi melalui urin setelah 24 jam.9,10
Saat ini, penggunaan antihistamin non-sedatif lebih dipilih kecuali
jika pemberian sedatif dibutuhkan. Pemberian antihistamin memiliki efek
samping yang ringan. Contoh antihistamin non-sedatif seperti Fexofenadine
(Telfast) 180 mg perhari, Desloratadine (Neoclarityn) 5 mg perhari,
Cetirizine (Zirtek) 10 mg per hari, dan Acrivastine (Semprex) 8 mg 3x
sehari.10
b. Kortikosteroid
Steroid sistemik kadang-kadang digunakan untuk mengontrol
urtikaria akut yang berat atau angioedema dan urtikaria vaskulitis tetapi
tidak diindikasikan untuk urtikria kronik. Prednisolon dapat diberikan 30
mg/hari selama 3 hari, kemudian dosis dikurangi 5 mg tiap hari selama 3
hari. Untuk prednison diberikan dengan dosis 60 mg/hari atau 1 mg/kg/hari
untuk dewasa dan 1-2 mg/kg/hari untuk anak. Dosis harus diturunkan bila
telah terlihat adanya perubahan.9,10
Kortikosteroid dapat menurunkan jumlah limfosit secara cepat. Efek
ini berlangsung beberapa jam , diduga akibat redistribusi limfosit. Setelah
24 jam jumlah limfosit dalam sirkulasi biasanya kembali kenilai
sebelumnya. Studi terbaru menunjukkan bahwa kortikosteroid menghambat

proliferasi sel limfosit T, imunitas seluler, dan ekspresi gen yang menjadi
berbagai sitokin (IL-1, IL-2, IL-6, INF-, dan TNF-). Terdapat bukti
bahwa gen sitokin memiliki glucocorticoid response element yang bila
berikatan dengan kortikosteroid akan menyebabkan hambatan transkripsi
gen IL-2.9
c. Adrenaline (Epinefrin)
Obstruksi saluran napas kronik atau syok anafilaktik diterapi dengan
injeksi adrenalin intramuskular (0,5-1,0 mg: 0,5-1 ml dari 1/1000), diulangi
setiap 5 menit jika diperlukan. Antihistamin seperti klorfeniramin diberikan
secara perlahan melalui injeksi intravena merupakan kombinasi yang sangat
bermanfaat. Steroid intravena sering diberikan walaupun hanya dapat
mencegah terjadinya serangan dalam waktu beberapa jam.10
Pemberian epinefrin dapat menghilangkan bronkospasme, rasa gatal,
urtikaria, kongesti mukosa, angioedema dan kolaps kardiovaskular.
Efektivitas epinefrin akibat efek vasokonstriksinya melalui reseptor .
Disamping itu, epinefrin merangsang 2 pada sel mast dan menyebabkan
hambatan pelepasan mediator inflamasi histamin dan leukotrien.9
3. Diet
Salisilat yang terkandung pada makanan bisa memperberat urtikaria pada
lebih dari 3 kasus. Bahan makanan yang mengandung pengawet asam benzoat
dapat menyebabkan eksaserbasi pada 10% kasus. Harus diterapkan diet rendah
bahan-bahan yang mengandung komponen-komponen tersebut.10
X. PROGNOSIS
Urtikaria akut apabila terjadi selama kurang dari 6 minggu, jika lebih dari 6
minggu dikategorikan sebagai urtikaria kronik. Penyakit ini merupakan self-limiting
disease atau penyakit yang dapat sembuh dengan sendirinya.(2,4)
Prognosis angioedema juga dapat menjadi buruk jika terjadi edema pada saluran
pernafasan. Edema yang muncul pada oral, faringeal, dan laryngeal dapat menyebabkan
asfiksia sehingga menimbulkan kematian karena adanya gangguan dan sumbatan pada
saluran pernapasan.(1,2)