Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :


NAMA

: HJ. BUDIATI DG. PUJI

UMUR

: 42 TAHUN

ALAMAT

: KUNJUNG MAE DESA BONTOLANRA KEC. GALESONG UTARA

NO. KTP

: 7305066104730003

DENGAN INI MEMBERIKAN KUASA KEPADA :


NAMA

: BAHTIAR YUSUF

UMUR

: 26 TAHUN

ALAMAT

: JL. NAJA DG. NAI LR. 5 NO. 3 RAPPOKALLING

NO. KTP

: 7371072709890007

UNTUK DIPERGUNAKAN PENGURUSAN BPJS/JKN SURAT KUASA INI


BERLAKU SEJAK TANGGAL, 16 MARET 2015 SAMPAI DENGAN TANGGAL,
2015.

PEMBERI KUASA

PENERIMA KUASA

HJ. BUDIATI DG.PUJI

BAHTIAR YUSUF

Anda mungkin juga menyukai