SURAT PERNYATAAN MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ARSYAD

Tempat, Tanggal Lahir

: Woro, 2 Desember 1969

Agama

: Islam

Alamat

: Kp, Rawa Badung, Rt 06/07 Kel, Jatinegara

Kec, Cakung JakartaTimur

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama

: NURHAYATI ABAS

Tempat, Tanggal Lahir

: Bima, 17 Maret 1969

Agama

: Islam

Alamat

: Kp, Rawa Badung, Rt 06/07 Kel. Jatinegara

Kec. Cakung JakartaTimur

Adalah benar-benar istri saya sejak kami menikah tahun 1994 Sampai dengan sekarang dan
telah di karuniai seorang putra yang bernama ISFAN BIMANTARA.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan sampai dimeja pengadilan.
Jakarta,10 november 2011
Saya yang bersangkutan

(NURHAYATI ABAS)
Isteri

(ARSYAD)
Suami
Mengetahui,
Ketua Rt 06/07

(SAIFUL BAKRI)