Surat Pernyataan Orang Tua Siswa

No 00../ ATLETIK.mi/mts 43/x/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:
Nama

: ..

Orangtua

: .................

Telp / hp

: .

Alamat rumah : .

Menyatakan, mengijinkan / tidak mengijinkan putra / putri untuk mengikuti pelatihan,

khususnya MI / MTS 43. Mendukung kegiatan ini, dalam melaksanankan program kegiatan
pembelajaran diluar sekolah dengan materi ATLETIK, dalam melaksanakan kurikulum KTSP
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun demi mendukung program ekstrakulikuler yang
di selenggarakan sekolah.
Demikian pernyataan ini saya selaku orang tua murid mendukung kegiatan ini dalam proses
pembelajaran.
Jakarta, . Januari 2012
Yang menyatakan
.
Kepala
MI /MTs AL -WATHONIYAH 43