LAPORAN KASUS
I.
IDENTITAS PASIEN
Ny. R, 45 tahun, Islam, tidak bekerja, pendidikan terakhir SD, sudah menikah, alamat
Negara Batin Kota Agung, masuk rumah sakit tanggal 3 Desember 2014.
Autoanamnesis
Dari hasil wawancara, pasien mengatakan bahwa ia dirawat di Rumah Sakit Jiwa dan
ini adalah yang kedua kalinya. Dibawa ke rumah sakit oleh kakak laki-lakinya ketika
dibawa ke Rumah Sakit Jiwa. Pasien tidak tau kenapa ia dibawa ke Rumah Sakit Jiwa,
padahal sebelumnya sudah dirawat di rumah sakit. Menurut pasien, sudah sejak
dahulu sering mendengar bisikan yang disebutnya, bisikan tersebut mengajak pasien
pulang ke kota bumi untuk tinggal di tempat kakaknya. Pasien juga sering melihat
sesuatu yang tidak bisa dilihat orang lain yang disebutnya sebagai setan. Wujud
berupa lelaki, dan sering menghantui pasien kemana pun pasien pergi pasti diikuti
oleh setan. Pasien merasa baru saja dihidupkan kembali dari kematianya oleh kedua
orang tuanya yang sudah meninggal terlebih dahulu. Pasien merasa diangkat oleh
kedua orangtuanya dari kubur dan dihidupkan kembali. Pasien juga merasa curiga
terhadap saudara,tetangga serta teman temannya akan mengambil harta pasien yang
berupa tambang emas di belakang rumah pasien. Pasien merasa tidak pernah
dikendalikan dan tidak ada yang ingin masuk kedalam tubuhnya, tidak pernah merasa
orang lain bisa membaca pikiran dan ia bisa membaca pikiran orang lain.
C. Riwayat Gangguan Dahulu
1. Riwayat gangguan psikiatri
Menurut keluarga, pasien pertama kali memiliki riwayat gangguan psikiatri pada
saat umur 12 tahun dan telah 4x masuk ke rumah sakit jiwa provinsi lampung
namun keluarga pasien lupa akan tepatnya waktu saat pasien masuk untuk dirawat
dirumah sakit jiwa provinsi lampung.
2. Riwayat gangguan fisik
Riwayat trauma kepala disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat kencing
manis disangkal, riwayat infeksi dan penyakit berat lainnya disangkal, riwayat
kejang disangkal
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif / alkohol
Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi zat psikoaktif atau alkohol.
2.
E. Masa-masa dewasa
1.
Riwayat pendidikan
Pasien lulusan SD, tidak pernah tinggal kelas selama pendidikan. Ia menempuh
SD dalam kurun waktu enam tahun, dan tidak melanjutkan ke SMP karena orang
tua tidak sanggup untuk membiayai.
2. Riwayat pekerjaan
Pasien tidak memiliki riwayat pernah bekerja.
3.
Riwayat Pernikahan
Telah menikah pada tahun 2002 dan mempunyai 1 anak yaitu laki-laki berumur
delapan tahun.
Keterangan
: Pasien
:Laki-laki
: Perempuan
:Meninggal
:Satu rumah
5.
6.
Riwayat agama
Pasien beragama Islam dan selalu melakukan salat lima waktu
7.
Riwayat sosial
Pasien lebih senang menyendiri dan jarang bergaul dengan tetangga sekitar
rumah.
C. Persepsi
1. Halusinasi :
Halusinasi auditorik (pasien mengatakan bahwa sudah masih mendengar suara
seperti bisikan untuk menyuruh pulang) dan halusinasi visual (masih melihat
"setan" yang berjalan disekitarnya)
2. Ilusi
: tidak ada
: tidak ada
D. Pikiran
1. Proses berpikir
diajukan
pertanyaan
tetapi
terkadang
banyak
Kontuinitas: koheren
2. Isi pikiran
Waham kejar dan Waham rujuk
E. Fungsi kognitif
1. Memori : jangka panjang: terganggu menengah, pendek, segera : baik
2. Daya konsentrasi :distraktibilitas
3. Orientasi : waktu, tempat, orang : baik
4. Pikiran abstrak : baik
F. Tilikan
Tilikan derajat 1, pasien menyangkal dirinya sakit jiwa dan pasien tidak mengetahui
apa penyakitnya sehingga dibawa ke rumah sakit.
IV.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum baik, tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 100x/menit, napas:
16x/menit
V.
IKHTISAR PENEMUAN
Ny.R, wanita, 45 tahun, Islam, tidak bekerja, alamat Negara Batin Kota Agung,
pendidikan terakhir sd, telah menikah dan mempunyai 1 orang anak, masuk rumah
sakit tanggal 3 desember 2014 diantar adik laki-laki. Telah dilakukan anamnesis pada
tanggal 12 februari 2015 dan alloanamnesis kepada kakaknya pada tanggal 12 februari
2015.
Terlihat sesuai usianya, cara berpakaian dan perawatan diri terkesan cukup baik.
Menurut keluarga, pasien memang memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya dan
pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa 4x sebelum masuk kembali untuk yang ke5
kalinya, lalu setelah keluar dan meminum habis obat, pasien rutin kontrol dan menebus
obat. Namun yang menjadi kendala adalah suami yang terkadang takut dengan pasien
bila tidak minum obat dikarenakan takut mengamuk dan marah dengan suami. Sejak
satu bulan sebelum masuk rumah sakit, timbul gejala pada pasien yaitu sering gelisah,
sulit tidur, berbicara ngelantur dan berteriak teriak, mondar-mandir tanpa tujuan serta
mudah marah. Halusinasi auditorik dan visual (+), sering mendengar bisikan yang
disebutnya, bisikan tersebut mengajak pasien pulang ke kota bumi untuk tinggal di
tempat kakaknya. Pasien juga sering melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat orang lain
yang disebutnya sebagai setan. Wujud berupa lelaki, dan sering menghantui pasien
kemana pun pasien pergi pasti diikuti oleh setan.pasien. Waham kejar dan rujuk (+),
pasien merasa baru saja dihidupkan kembali dari kematianya oleh kedua orang tuanya
yang sudah meninggal terlebih dahulu. Pasien merasa diangkat oleh kedua
orangtuanya dari kubur dan dihidupkan kembali. Pasien juga merasa curiga terhadap
saudara,tetangga serta teman temannya akan mengambil harta pasien yang berupa
tambang emas di belakang rumah pasien..
Sudah menjalani pengobat medis untuk kejiwaannya rutin kontrol Namun yang
menjadi kendala adalah suami yang terkadang takut dengan pasien bila tidak minum
obat dikarenakan takut mengamuk dan marah dengan suami. Selama wawancara
pasien duduk dengan tenang dan sesekali mengubah posisi duduk, sesekali
menggerakkan kedua kaki dan menggaruk kepalanya. Kontak mata dengan pemeriksa
cukup. Pembicaraan pasien spontan, lancar, intonasi cukup, volume cukup, kualitas
baik, kuantitas banyak, artikulasi jelas. Jawaban atas pertanyaan koheren, konsentrasi
pasien mudah terganggu. Memori segera, jangka pendek, menengah baik dan jangka
panjang terganggu. Orientasi tempat, waktu dan orang baik.
VI.
FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi dan isi pikir yang bermakna serta
menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam pekerjaan
dan kehidupan sosial pasien, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami
gangguan jiwa ( kriteria WHO).
Setelah dilakukan anamnesis, tidak ditemukan riwayat trauma kepala, kejang
sebelumnya ataupun adanya kelainan organik. Serta tidak pernah didapatkan riwayat
penggunaan zat psikoaktif dan alcohol. Hal ini dapat menjadi dasar untuk
menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.20) dan penggunaan zat
psikoaktif (F.1). Pada pasien didapatkan halusinasi visual dan audiorik, waham kejar
serta rujuk. Hal ini sudah berlangsung sejak umur 12 tahun dan hilang timbul. Gejala
mulai muncul kembali sekitar satu bulan sebelum masuk rumah sakit sehingga
didapatkan aksis I diagnosis skizofrenia paranoid (F.20.0). Karena keadaan yang
dialami merupakan gejala perulangan atau gejala kekambuhan yang dikarenakan
pasien kurang patuh dalam menjalani pengobatan, sehingga mengalami gejala yang
sama seperti sebelumnya. Dari data ini menjadi dasar untuk mendiagnosis bahwa
pasien menderita skizofrenia paranoid remisi parsial (F.20.x4). Dikarenakan pasien
selalu naik kelas walaupun tidak melanjutkan ke SMP karena masalah ekonomi,
menurut keluarga pasien tidak ada masalah pendidikan sebelum ia menderita sakit. Ini
dapat menyingkirkan diagnosis adanya retardasi mental. Selain itu tidak ditemukan
adanya tanda-tanda gangguan kepribadian pada pasien ini, sehingga pada aksis II
tidak ada diagnosis. Dari alloanamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan
riwayat penyakit fisik, sehingga pada aksis III tidak ada diagnosis. Pasien dan
keluarga mengalami pengetahuan yang sedikit mengenai penyakit sehingga berdampak
dengan putus obat, memiliki status ekonomi yang rendah menjadi diagnosis untuk
aksis IV. Penilaian Global Assessment of Fungtional (GAF) Scale yaitu 50-41 karena
terdapat gejala yang berat dan disabilitas yang berat, sedangkan GAF tertinggi selama
satu tahun terahir adalah 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik) menjadi diagnosis untuk aksis V.
VII.
EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I
2. Aksis II
: tidak ada
3. Aksis III
: tidak ada
4. Aksis IV
5. Aksis V
VIII.
DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, adanya riwayat genetik,
diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter
2. Psikologik
Pada pasien ditemukan gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual,
serta gangguan isi pikir yang berupa waham kejar dan rujuk sehingga pasien
membutuhkan psikoterapi.
3. Sosiologik
Pada pasien ditemukan kesulitan dalam berhubungan sosial dengan lebih suka
meyendiri dan juga ditemukan kesulitan salam status ekonomi sehingga
membutuhkan sosioterapi
IX.
RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka :
Risperidon 2x1 mg selama 5 hari, dipertimbangkan peningkatan dosis berdasarkan
tanda dan gejala yang ditemukan.
B. Psikoterapi
1. Psikoterapi supportif
10
Prognosis
Kondisi yang memberatkan: kekambuhan penyakit, penyakit pasien sendiri, kondisi
ekonomi kurang, kepatuhan minum obat kurang, pengawasan minum obat di keluarga
yang kurang baik, perhatian keluarga yang kurang hanya suami yang merawat pasien.
Kondisi yang meringankan: Tidak ada riwayat keluarga menderita skizofrenia,
pengobatan ditanggung BPJS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad malam
Quo ad sanationam
: dubia ad malam
XI. PEMBAHASAN
Penegakan diagnosis aksis I berdasarkan anamnesis dengan pasien dan keluarga.
Didapatkan Halusinasi auditorik dan visual (+), sering mendengar bisikan yang
disebutnya, bisikan tersebut mengajak pasien pulang ke kota bumi untuk tinggal di
tempat kakaknya. Pasien juga sering melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat orang lain
11
yang disebutnya sebagai setan. Wujud berupa lelaki, dan sering menghantui pasien
kemana pun pasien pergi pasti diikuti oleh setan.pasien. Waham kejar dan rujuk (+),
pasien merasa baru saja dihidupkan kembali dari kematianya oleh kedua orang tuanya
yang sudah meninggal terlebih dahulu. Pasien merasa diangkat oleh kedua orangtuanya
dari kubur dan dihidupkan kembali. Pasien juga merasa curiga terhadap saudara,tetangga
serta teman temannya akan mengambil harta pasien yang berupa tambang emas di
belakang rumah pasien. Gejala ini diderita sejak pasien berumur 12 tahun. Dari data ini
menjadi dasar diagnosis bahwa pasien menderita skizofrenia (F.20) sekaligus
menyingkirkan diagnosis gangguan psikotik akut (F.23).
Skizofrenia adalah suatu sindrom klinis bervariasi, namun sangat mengganggu,
psikopatologi yang mencakup kognisi, emosi, persepsi, dan aspek lain dari perilaku.
Ekspresi dari manifestasi ini bervariasi pada semua pasien dan dari waktu ke waktu,
tetapi efek dari penyakit ini selalu berat dan biasanya berlangsung lama. Untuk diagnosis
Dimana gejala-gejala khas tersebut telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan
atau lebih, dan harus ada perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi. Pada pasien ini didapatkan adanya
halusinasi auditorik dan visual, waham kejar dapat didiagnosis sebagai suatu Skizofrenia.
Pada pasien ini menonjol pada halusinasi auditorik dan visual serta waham kejar. Saat ini
gejala sudah mulai berkurang dibandingkan gejala awal sehingga didiagnosis sebagai
skizofrenia paranoid remisi parsial.
Pada pasien dan keluarga didapatkan masalah pengetahuan mengenai penyakit yang
diderita, pasien tidak tahu apa yang terjadi pada dirinya, merasakan pengobatan terlalu
lama dan merasa dirinya telah sembuh membuat pasien terkadang jenuh dan tidak minum
obat. Masalah status ekonomi rendah memperberat keadaan pasien, sehingga didapatkan
penilaian Global Assessment of Fungtional (GAF) Scale yaitu 50-41 karena terdapat
gejala yang berat dan disabilitas yang berat, sedangkan GAF tertinggi selama satu tahun
terahir adalah 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik).
Rencana terapi yang diberikan adalah risperidon 2 x 1 mg per hari selama lima hari. Lalu
dievalusi setiap dua minggu mengenai kondisi pasien, naikan sampai dosis optimal, lalu
dipertahankan sampai 8-12 minggu lalu diturunkan tiap dua minggu perlahan lahan
12
13
LAMPIRAN
14
2012
42 thn
1970
Sekarang
0-1 thn
45 thn
1973
3 thn
1982
12 thn
2002
32 thn
2006
2010
36 thn
40 thn
15
: Pemeriksa
: Pasien (Ny.R)
DM
: Selamat siang bu, perkenalkan saya dokter muda Pasca yang sedang bertugas
diruangan ini. Sekarang saya mau bertanya sedikit tentang kondisi, sekaligus ingin
melihat beberapa besar perkembangannya ibu. Bagaimana bu, apakah bersedia ??
: Boleh boleh.
DM
: oh, baik pak. Ada beberapa pertanyaan tentang kondisi ibu sekarang, ditambah
riwayat penyakit sebelumnya. Maaf ibu namanya siapa ya?
: Ratna
DM
: umurnya 45 tahun.
DM
DM
: waduh udah lupa dok kalo tanggal berapa tapi ini hari selasa
DM
DM
DM
DM
DM
: berapa usianya ?
: umurnya 8 tahun
DM
16
DM
: Iya sekarang berada di RSJ Provinsi Lampung. Masih ingat , siapa yang bawa
kesini?
DM
DM
DM
: Iy gak, kan aku gak sakit, sakit aku itu cuman emosi dalam ilmu pengetahuan,
sama keluarga, sama kenyataan aja.
DM
: Saya juga gak tau, waktu itu saya di rumah lagi beres beres rumah diajak kakak
buat berobat padahal saya gak sakit dok
DM
: Iya, saya suka gelisah, susah tidur juga, banyak yang bisik bisik dok sama ngeliatin
saya
DM
: Ada yang bisik bisik nyuruh saya ke kota bumi ke tempat kakak saya dok
DM
DM
DM
DM
: Nggak ada, dok cuman saya baru aja dihidupin dari kematian dok
DM
: maksudnya ?
: saya baru dari meninggal dok,dan dihidupin lagi sama orang tua saya ,arwah saya
diangkat gitu dok
DM
: pernah ngeliat benda tapi sebenernya bukan benda itu berubah, misalnya pohon
berubah atau benda lain
: Gak pernah, ya
DM
17
: enggak dok cuman saya ngerasa kalau tetangga kakak adek saya pengen ngambil
harta saya dibelakang rumah saya dok
DM
: harta apa bu
: harta saya dok, dibelakang rumah saya ada tambang emas ,emasnya banyak dok
DM
DM
: ohhh,pinter dong ya ibu kalo gitu,arti pribahasa tong kosong nyaring bunyinya apa
ya bu
DAFTAR PUSTAKA
18