FORMAT PENGKAJIAN PADA ANTENATAL CARE

A. IDENTITAS / BIODATA
Penanggung :
Nama ( Istri )

: .......................................

Umur

: .......................................

Suku/Kebangsaan

: ........................................

Agama

: .......................................

Pendidikan

: .......................................

Pekerjaan

: .......................................

Alamat Rumah

: .......................................

Telp

: .......................................

Alamat Kantor

:.......................................

Telp

: ......................................

B. ANAMNESA ( DATA SUBJEKTIF )

Tanggal

: ..............................................................

Pukul

: ..............................................................

1. Alasan kunjungan ini

: ......................................

2. Keluhan utama

: ......................................

3. Riwayat Menstruasi

: ......................................

Menarche

: ......................................

Siklus

: ......................................

Banyaknya

: ......................................

Dismenorrhoe

: .....................................

Teratur / tidak teratur : .....................................

Lamanya

: .....................................

Konsistensi darah

: .....................................

4. Riwayat kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu :

Pernah keguguran

: .. kali

Umur kehamilan

: bln

Pernah dikuret

: .. kali

Keguguran terakhir

: .........................

Jarak antara kehamilan : ........................

Pernah imunisasi TT : 2 x , pada usia hamil
Persalinan yang lalu dibantu oleh : ................................
Tempat persalinan

: ..................................................

Jenis persalinan

: ..................................................

Komplikasi persalinan pada waktu yang lalu :

5. Riwayat Kehamilan ini
HPHT : ....................................
TTP

: ....................................

Keluhan keluhan pada :

trimester I

: ..

trimester II

: ..

trimester III

: ..

Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak 24 jam terakhir : .kali

Aktifitas sehari- hari

Pola istirahat dan tidur

Seksualitas

Pekerjaan

: ....

Imunisasi TT 1 pada tanggal .TT 2 tanggal..

Kontrasepsi yang pernah digunakan : ................
6. Riwayat sosial :
Perkawinan : .............................................
Status perkawinan : : .. kali
-

Kehamilan ini

: ....................................

Rencana pengasuh anak

Perasaan tentang kehamilan ini : ...............

: .................

C.PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBYEKTIF )

Umum TB :
BB : ........................
Tanda vital : .
tekanan darah : .
denyut nadi : .
pernafasan : ..
suhu :
Kebidanan :
1. Bangun tubuh : .......................................
2. Postur tubuh :..........................................
3. Cara berjalan : ........................................
4. Gerak motorik : ......................................
5. Keadaan kulit : ......................................
6. Turgor Kulit : .........................................
7. Kepala :
Rambut : Kebersihan rambut dan kulit kepala :.........................
Distribusi rambut : .....................................................
3. Muka :
Mata :
Oedema kelopak mata : .
Konjungtiva : ...
Sklera mata :
Hidung :
- Scret : .......................................
- Mukosa hidung : .......................
4. Leher : Pembesaran kelenjar tiroid :.........................
5. Dada :
simetris :
-

pergerakan :............................

mammae ( bentuk) : ..
benjolan :
striae : .
Areola :
3

 puting susu (bentuk, kebersikan., kolostrum):

5. Ekstremitas
Oedema tangan dan jari : .
Oedema tibia, kaki : .
Betis merah/lembek/keras : ..
Varices tungkai :
Refleks patella Ka : ...
Ki : ...
6. Abdomen :
* Inspeksi
Bekas luka : .
Pembesaran perut :
Bentuk perut :
Oedema :
Acites : ..
-

Gerak anak : ..............................................

*Palpasi uterus :
- Tinggi fundus uteri : .
- Letak :
- Presentasi : .
- Punggung : .
- TBBJ : ..
- Posisi janin : ..
- Kontraksi : ..
- Fekwensi : ..
- Kekuatan : ..
- Palpasi supra pubik kandung kemih :
*Akultasi :
-DJJ

: ... tempat :

-Frekuensi : ...

7. Genitalia/ Anogenital
* Inspeksi : Vulva,Vagina dan Anus
- Varices

: .....

- Luka

: ...

- Kemerahan

: ...

- Nyeri

- Parineum : Bekas luka/luka perut :

- Pengeluaran :.................................................
- Anus : ..........................................................
8. Pemeriksaan dalam :
-

Vagina :.....................................................

Besar dan konsistensi porsio :..........................

Balotemen :.......................................................

Tanda hegar :....................................................

9. Pemeriksaan Panggul
- Panggul luar : Didtansia tuberum : .....................
Distansia Boudelocque :................
Distansia Spinarum :......................
Distansia Critarum :.......................
10. Pemeriksaan penunjang :
Hasil Laboratorium : Hb, Protein Urine
USG, KTG

Daftar Pustaka
Mochtar, Rustam. 2000. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC
Wiknjosastro,Hanifa dan Sarwono Prawirohardjo.1991. Ilmu Kehamilan. Jakarta :
Tridasa
Printer
http:// www.Moveamuras Weblog.blogsot.com