Anda di halaman 1dari 18

REFERAT

ANGINA LUDWIG
Disusun Oleh :

Genta G Tamzil
1102009120

Perseptor :
dr. H. Gunawan Kurnaedi, Sp.THT-KL
dr. Elananda, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU TELINGA


HIDUNG DAN TENGGOROKAN
RSU Dr. SLAMET GARUT
PERIODE 26 JANUARI 27 FEBRUARI 2015
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr. Wb.

Alhamdulillah, puji syukur penyusun ucapkan kehadirat Allah SWT yang


telah melimpahkan rahmat dan hidayahNya sehingga penyusun dapat menyelesaikan
penulisan referat dengan judul Angina Ludwig yang disusun dalam rangka
memenuhi persyaratan kepaniteraan di bagian THT RSU dr. Slamet Garut.
Pada kesempatan ini penyusun ingin mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada:
1

Dr. H. W. Gunawan Kurnaedi Sp.THT-KL selaku kepala SMF dan konsulen


THT RSU dr. Slamet Garut yang telah banyak membimbing dan memberikan
ilmu kepada penyusun.

Dr. Elananda Sp.THT-KL selaku Konsulen THT RSU dr. Slamet Garut yang
telah banyak membimbing dan memberikan ilmu kepada penyusun.

Dr. Sofyan Sp.THT dosen Ilmu Kedokteran THT FK Universitas YARSI yang
telah memberi bimbingan serta pengajaran kepada penyusun selama ini.

Para perawat di poliklinik THT yang telah banyak membantu penyusun


dalam kegiatan klinik sehari-hari.

Orang tua dan keluarga yang tidak pernah berhenti memberi kasih sayang,
mendoakan dan memberi dukungan kepada penyusun.

Teman-teman sejawat yang telah banyak memberikan inspirasi dan


dukungannya.
Penyusun menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna, untuk itu

penyusun mengharapkan kritik serta saran. Semoga dengan adanya referat ini dapat
bermanfaat dan menambah pengetahuan bagi semua pihak.
Wassalamualaikum Wr. Wb
Garut, February 2015
Penulis
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR............................................................................................. 1

DAFTAR ISI
............................................................................................... 2
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ANGINA LUDWIG
.................................. 5
2.1.Definisi
.........................................................................
5
2.2 Anatomi dan Fisiologi ...............................................................................
5
2.3 Epidemiologi . .................................................................................
7
2.4 Etiologi .................................................................................
7
2.5 Patofisiologi ...................................................................................
8
2.6 Manifestasi Klinis .
9
2.7 Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang .
10
2.8 Diagnosis Banding
12
2.9 Penatalaksanaan
12
2.10 Komplikasi .
16
2.11 Prognosis
16
DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................17

BAB I
PENDAHULUAN

Ruang submandibular dan sublingual, meskipun berbeda secara anatomis,


harus dianggap sebagai suatu unit karena kedekatan dan keterlibatan ganda infeksi
yang sering odontogenik. Ruang ini terletak di antara superior mukosa mulut dan otot
mylohiod inferior. Infeksi gigi molar dan premolar pertama sering mengalir ke ruang
ini karena Apeks akarnya berada di superior otot mylohiod. Angina Ludwig adalah
sebuah peradangan akut, selulitis dari ruang submandibula dan sublingual bilateral
dan ruang submental.Sebuah sensasi tersedak dan sesak napas (angina) sering
dikombinasikan dengan nama penulis (Wilhelm Friedrich von Ludwig) yang
sepenuhnya menggambarkan kondisi yang berpotensi fatal pada tahun 1836.1

Angina Ludwig atau dikenal sebagai Angina Ludovici, pertama kali dijelaskan
oleh Wilheim Frederickvon Ludwig pada tahun 1836 sebagai suatu selulitis atau
infeksi jaringan ikat leher dan dasar mulut yang cepat menyebar. Ia mengamati bahwa
kondisi ini akan memburuk secara progesif bahkan dapat berakhir pada kematian
dalam waktu 10 12 hari .2
Angina Ludwig merupakan peradangan selulitis atau flegmon dari bagian
superior ruang suprahioid. Ruang potensial ini berada antara otot-otot yang
melekatkan lidah pada tulang hiod dan milohiodeus.2 Angina Ludwig juga salah satu
bentuk abses leher dalam. Abses leher dalam terbentuk di dalam ruang potensial di
antara fascia leher sebagai akibat perjalanan infeksi dari berbagai sumber seperti gigi,
mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Tergantung ruang mana
yang terlibat, gejala dan tanda klinis setempat berupa nyeri dan pembengkakkan akan
menunjukkan lokasi infeksi.2,3
Walaupun

biasanya

penyebaran

yang

luas

terjadi

pada

pasien

imunokompromise, angina Ludwig juga bisa berkembang pada orang yang sehat.
Faktor predisposisinya berupa karies dentis, perawatan gigi terakhir, sickle cell
anemia, trauma, dan tindikan pada frenulum lidah. Selain itu penyakit sistemik seperti
diabetes melitus, neutropenia, aplastik anemia, glomerulositis, dermatomiositis dan
lupus eritematosus dapat mempengaruhi terjadinya angina Ludwig. Penderita
terbanyak berkisar antara umur 20-60 tahun, walaupun pernah dilaporkan terjadi pada
usia 12 hari 84 tahun. Kasus ini dominan terjadi pada laki-laki (3:1 sampai 4:1).
Angka kematian akibat angina Ludwig sebelum dikenalnya antibiotik mencapai
angka 50% dari seluruh kasus yang dilaporkan, sejalan dengan perkembangan
antibiotika, perawatan bedah yang baik, serta tindakan yang cepat dan tepat, maka
saat ini angka kematiannya hanya 8%.3,4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Angina Ludwig didefinisikan sebagai selulitis yang menyebar dengan cepat,
potensial

menyebabkan

kematian,

yang

mengenai

ruang

sublingual

dan

submandibular. Umumnya, infeksi dimulai dengan selulitis, kemudian berkembang


menjadi fasciitis, dan akhirnya berkembang menjadi abses yang menyebabkan
indurasi suprahioid, pembengkakan pada dasar mulut, dan elevasi serta perubahan
letak lidah ke posterior2,4
Wilhelm Fredrick von Ludwig pertama kali mendeskripsikan angina Ludwig ini
pada tahun 1836 sebagai gangrenous cellulitis yang progresif yang berasal dari region
kelenjar submandibula1,2,3
2.2 Anatomi dan Fisiologi
Pengetahuan tentang ruang-ruang di leher dan hubungannya dengan fascia
penting untuk mendiagnosis dan mengobati infeksi. Ruang yang dibentuk oleh
berbagai fascia pada leher ini merupakan area yang berpotensi untuk terjadinya
infeksi. Invasi dari bakteri akan menghasilkan selulitis atau abses, dan menyebar
melalui berbagai jalan termasuk melalui saluran limfe.1,2,3,4,5

Ruang submandibular merupakan ruang di atas os hyoid (suprahyoid) dan m.


mylohyoid. Di bagian anterior, m. mylohyoid memisahkan ruang ini menjadi dua yaitu
ruang sublingual di superior dan ruang submaksilar di inferior. Adapula yang
membaginya menjadi tiga diantaranya yaitu ruang sublingual, ruang submental dan
ruang submaksillar. Infeksi dari gigi molar dan premolar pertama sering berhubungan
dengan ruang submandibular karena apeks akar dari gigi molar dan premolar berada
di superior otot mylohiod.2,6
Ruang submaksilar dipisahkan dengan ruang sublingual di bagian superiornya
oleh m. mylohyoid dan m. hyoglossus, di bagian medialnya oleh m. styloglossus dan
di bagian lateralnya oleh corpus mandibula. Batas lateralnya berupa kulit, fascia
superfisial dan m. platysma superficialis pada fascia servikal bagian dalam. Di bagian
inferiornya dibentuk oleh m. digastricus. Di bagian anteriornya, ruang ini
berhubungan secara bebas dengan ruang submental, dan di bagian posteriornya
terhubung dengan ruang pharyngeal. 2,6

Gambar 1. Ruang submaksilar dibatasi oleh m. mylohyoid, m. hyoglossus, dan m.


styloglossus.

Ruang submandibular ini mengandung kelenjar submaxillar, duktus Wharton,


n. lingualis dan hypoglossal, a. facialis, sebagian nodus limfe dan lemak.Ruang
5

submental merupakan ruang yang berbentuk segitiga yang terletak di garis tengah
bawah mandibula dimana batas superior dan lateralnya dibatasi oleh bagian anterior
dari m. digastricus. Dasar ruangan ini adalah m. mylohyoid sedangkan atapnya adalah
kulit, fascia superfisial, dan m. platysma. Ruang submental mengandung beberapa
nodus limfe dan jaringan. 2,6
Struktur lain yang terletak diruang sublingual adalah saluran wharton, kelenjar
ludah sublingual dan saraf hypoglossal, hal ini menjadi salah satu alasan mengapa
angina ludwig menyebabkan elevasi lantai mulut dan pembengkakan pada daerah
submandibular dan submental 2,6

Gambar 2. Anatomi dari ruang submandibular1

2.3 Epidemiologi
Kebanyakan kasus Angina Ludwig terjadi pada individu yang sehat. Kondisi
yang menjadi faktor risiko yaitu diabetes mellitus, neutropenia, alkoholisme, anemia
aplastik, glomerulonefritis, dermatomiositis, dan lupus eritematosus sistemik.
Umunya, pasien berusia antara 20-60 tahun, tetapi ada yang melaporkan kasus ini
6

terjadi pada rentang usia 12 hari sampai 84 tahun. Laki-laki lebih sering terkena
dibandingkan dengan perempuan dengan perbandingan 3:1 atau 4:1. 2
2.4 Etiologi
Angina Ludwig paling sering terjadi sebagai akibat infeksi yang berasal
dari gigi geligi, tetapi dapat juga terjadi sebagai akibat proses supuratif nodi limfatisi
servikalis pada ruang submaksilaris.2
Angina Ludwig yang disebabkan oleh infeksi odontogenik, berasal dari gigi
molar kedua atau ketiga bawah. Gigi ini mempunyai akar yang berada di atas otot
milohioid, dan abses di lokasi ini dapat menyebar ke ruang submandibular 1.Infeksi
yang menyebar diluar akar gigi yang berasal dari gigi premolar pada umumnya
terletak dalam sublingual pertama, sedangkan infeksi diluar akar gigi yang berasal
dari gigi molar umunya berada dalam ruang submandibular.6
Infeksi biasanya disebabkan oleh bakteri streptokokus, stafilokokus, atau
bakteroides. Namun, 50% kasus disebabkan disebabkan oleh polimikroba, baik oleh
gram positif ataupun gram negatif, aerob ataupun anaerob2.
Penyebab lain dari angina Ludwig yaitu sialadenitis, abses peritonsil, fraktur
mandibula terbuka, kista duktus tiroglossal yang terinfeksi, epiglotitis, injeksi
intravena obat ke leher, bronkoskopi yang menyebabkan trauma, intubasi endotrakea,
laserasi oral, tindik lidah, infeksi saluran nafas bagian atas, dan trauma pada dasar
mulut2.
2.5 Patofisiologi
Angina Ludwig merupakan suatu selulitis dari ruang sublingual dan sub
mandibular akibat infeksi dari polimikroba yang berkembang dengan cepat dan dapat
menyebabkan kematian akibat dari gangguan jalan nafas. Pada pemeriksaan
bakteriologi ditemukan polimikroba dan kebanyakan merupakan flora normal pada
mulut2.
Organism yang sering diisolasi pada pasien angina Ludwig yaitu Streptokokus
viridians dan Stafilokokus aureus. Bakteri anaerob juga sering terlibat, termasuk

bakteroides, peptostreptokokus, dan peptokokus. Bakteri gram positif lainnya yang


berhasil

diisolasi

yaitu

Fusobacterium

nucleatum,

Aerobacter

aeruginosa,

spirochetes, and Veillonella, Candida, Eubacteria, dan Clostridium species. Bakteri


gram negative yang berhasil diisolasi termasuk Neisseria species, Escherichia coli,
Pseudomonas species, Haemophilus influenzae, dan Klebsiella sp2.
Angina Ludwig yang disebabkan oleh infeksi odontogenik, berasal dari gigi
molar kedua atau ketiga bawah. Gigi ini mempunyai akar yang berada di atas otot
milohioid, dan abses di lokasi ini dapat menyebar ke ruang submandibular 1.Infeksi
yang menyebar diluar akar gigi yang berasal dari gigi premolar pada umumnya
terletak dalam sublingual pertama, sedangkan infeksi diluar akar gigi yang berasal
dari gigi molar umunya berada dalam ruang submandibular.6,7
Sebuah infeksi dengan cepat menyebar dari ruang submandibula,sublingual dan
submental dan menyebabkan pembengkakan dan elevasi lidah dan indurasi berotot
dari dasar mulut.Ruang potensial terjadinya peradangan selulitis atau Angina Ludwig
adalah Ruang suprahiod yang berada antara otot-otot yang melekatkan lidah pada
tulang hiod dan otot milohiodeus, peradangan pada ruang ini menyebabkan kekerasan
yang berlebihan pada jaringan dasar mulut dan mendorong lidah keatas dan belakang
dan dengan demikian dapat menyebabkan obstruksi jalan napas secara potensial.3
2.6 Manifestasi Klinis
Pasien dengan angina Ludwig biasanya memiliki riwayat ekstraksi gigi
sebelumnya atau hygiene oral yang buruk dan nyeri pada gigi. Gejala klinis yang
ditemukan konsisten dengan sepsis yaitu demam, takipnea, dan takikardi. Pasien bisa
gelisah, agitasi, dan konfusi. Gejala lainnya yaitu adanya pembengkakan yang nyeri
pada dasar mulut dan bagian anterior leher, demam, disfagia, odinofagia, drooling,
trismus, nyeri pada gigi, dan fetid breath. Suara serak, stridor, distress pernafasan,
penurunan air movement, sianosis, dan sniffing position2.

Pasien dapat mengalami disfonia yang disebabkan oleh edema pada struktur
vokalis.bau mulut, air liur berlebihan,disfagia, odynophagia dan susah bernapas
Gejala klinis ini harus diwaspadai oleh klinisi akan adanya gangguan berat pada jalan
nafas2,6.
Stridor, kesulitan mengeluarkan secret,kecemasan, sianosis, dan posisi duduk
merupakan tanda akhir dari adanya obstruksi jalan nafas yang lama dan merupakan
indikasi untuk dipasang alat bantu pernafasan2.
2.7 Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan oral, elevasi dari lidah, terdapat indurasi besar di dasar mulut
dan di anterior lidah, dan pembengkakan suprahioid. Biasanya terdapat edema
submandibular bilateral. Pembengkakan pada jaringan anterior leher diatas tulang
hyoid sering disebut dengan bulls neck appearance2.
Kewaspadaan dalam mengenal tanda-tanda angina Ludwig penting sangat
penting dalam diagnosis dan manjemen kondisi yang serius ini 2,3. Terdapat 4 tanda
cardinal dari angina Ludwig, yaitu2:

Keterlibatan bilateral atau lebih ruang jaringan dalam

Gangrene yang disertai dengan pus serosanguinous, putrid infiltration tetapi


sedikit atau tidak ada pus

Keterlibatan jaringan ikat, fasia, dan otot tetapi tidak mengenai struktur kelenjar

Penyebaran melalui ruang fasial lebih jarang daripada melalui sistem limfatik
Adanya brawny induration di dasar mulut merupakan gejala klinis sugestif bagi

klinisi untuk melakukan tindakan stabilisasi jalan nafas dengan secepatnya diikuti
dengan konfirmasi diagnostik selanjutnya2.
Foto polos leher dan dada sering menunjukkan pembengkakan soft-tissue,
adanya udara, dan adanya penyempitan saluran nafas. Sonografi telah digunakan
untuk mengidentifikasi penumpukan cairan di dalam soft-tissue. Foto panorama dari
rahang menunjukkan focus infeksi pada gigi2.

Foto polos leher dan dada sering menunjukkan pembengkakan soft-tissue,


adanya udara, dan adanya penyempitan saluran nafas. Sonografi telah digunakan
untuk mengidentifikasi penumpukan cairan di dalam soft-tissue. Foto panorama dari
rahang menunjukkan focus infeksi pada gigi2.

Gambar 3. Foto Polos menunjukkan adanya pembengkakan supraglotik (tanda panah) 2

Setelah patensi jalan nafas diamankan, CT scan dapat dilakukan untuk


mengidentifikasi adanya pembengkakan soft-tissue, penumpukan cairan, dan
gangguan jalan nafas2. CT scan juga dapat menentukan luas abses retrofaringeal dan
dapat menolong untuk menentukan kapan alat bantu pernafasan diperlukan. MRI
merupakan pemeriksaan lain yang dapat dipertimbangkan pada beberapa pasien2.

10

Gambar 4. CT scan menunjukkan adanya pembengkakan supraglotik dan adanya udara dalam
soft-tissue2

2.8 Diagnosis Banding


Diagnosis banding dari angina Ludwig yaitu edema angioneurotik, karsinoma
lingual, hematoma sublingual, abses kelenjar saliva, limfadenitis, selulitis, dan abses
peritonsil2.
2.9 Penatalaksanaan
Karena morbiditas dan mortalitas dari angina Ludwig terutama disebabkan oleh
hilangnya patensi jalan nafas, proteksi dari jalan nafas merupakan prioritas utama
dalam tatalaksana awal pasien ini1. Konsultasi anesthesiologist dan otolaringologis
sangat diperlukan dengan segera. Transfer pasien ke ruang operasi harus
dipertimbangkan sebelum manipulasi jalan nafas dimulai. Pasien yang tidak

11

memerlukan kontrol jalan nafas segera harus dimonitor terus menerus. Pada pasien
yang sangat memerlukan bantuan pernapasan, kontrol jalan nafas idealnya dilakukan
di ruang operasi, untuk dilakukan krikotiroidotomi atau trakeostomi jika diperlukan1.
Angina Ludwig lebih memerlukan trakeostomi dibandingkan infeksi lain yang
terjadi di leher dalam,Intubasi Nasotracheal saat pasien terjaga dapat menimbulkan
obstruksi jalan napas akut, persiapan untuk trakeostomi harus dilakukan dalam setiap
kasus bahkan ketika intubasi sedang dilakukan oleh anestesi yang terampil, Narkotika
sebaiknya dihindari karena menyebakan depresi pernapasan dan dapat memperburuk
kesulitan dalam ventilasi, beberapa penulis menganjurkan penggunaan anestesi
hirup6,8,9.
Apabila jalan nafas telah diamankan, administrasi antibiotik intravena secara
agresif harus dilakukan. Terapi awal ditargetkan untuk bakteri gram positif dan
bakteri anaerob pada rongga mulut,6. Pemberian beberapa antibiotik harus dilakukan,
yaitu penisilin G dosis tinggi dan metronidazol, klindamisin, sefoksitin, piperasilintazobaktam, amoksisilin klavulanat, dan tikarsilin klavulanat. Meskipun masih
menjadi kontroversi, pemberian deksametason untuk mengurangi edema dan
meningkatkan penetrasi antibiotik dapat membantu6. Pemberian deksametason
intravena dan nebul adrenalin telah dilakukan untuk mengurangi edema saluran nafas
bagian atas pada beberapa kasus6,.
Pananganan yang terdiri dari Pembedahan insisi melalui garis tengah, dengan
demikian menghentikan ketegangan yang terbentuk pada dasar mulut, karena Angina
Ludwig merupakan selulitis, maka sebenarnya pus jarang diperoleh, sebelum insisi
dan drainase dilakukan, sebaiknya dilakuan persiapan terhadap kemungkinan
trakeostomi karena ketidakmampuan melakukan intubasi pada pasien seperti lidah
yang menyebakan obstruksi pandangan laring dan tidak dapat ditekan oleh
laringoskop.2,6,7,9
Drainase surgikal diindikasikan jika terdapat infeksi supuratif, bukti radilogis
adanya penumpukan cairan didalam soft-tissue, krepitus, atau aspirasi jarum purulen.
Drainase juga diindikasikan jika tidak ada perbaikan setelah pemberian terapi
12

antibiotik2. Drainase ditempatkan di muskulus milohioid ke dalam ruang


sublingual9.Mencabut gigi yang terinfeksi juga penting untuk proses drainase yang
lengkap.2,6,7
Untuk pemberian terapi medikamentosa pada pasien dengan kecurigaan Angina
Ludwig dapat diberikan Antibiotik Clindamycin 600-900 mg/Iv setiap 8 jam, atau
kombinasi penicillin dan metronidazole.Pemberian antibiotik dapat mengurangi
kematian akibat dari infeksi ruang leher dalam,tetapi infeksi pada ruang yang lebih
dalam dapat menimbulkan komplikasi yang fatal dan mengancam jiwa, setelah
pembentukan abses terjadi, operasi masih dianggap sebagai pengobatan yang utama,
sedangkan pemberian antibiotik digunakan pada infeksi awal.6,7,10

13

14

Gambar 5. Algoritma diagnosis dan manajemen Angina Ludwig2

2.10 Komplikasi

15

Komplikasi yang paling serius dari angina Ludwig yaitu asfiksia yang
disebabkan oleh edema pada soft-tissue leher3. Pada infeksi lanjut, dapat terjadi
thrombosis sinus kavernosus dan abses serebri. Komplikasi lainnya yang telah
dilaporkan yaitu infeksi dinding karotis dan rupture arteri, tromboflebitis supuratif
dari vena jugularis, mediastinitis, empiema, efusi perikard atau efusi pleura,
osteomielitis mandibula, abses subfrenikus, dan aspirasi pneumonia2,4
2.11 Prognosis
Prognosis angina Ludwig sangat tergantung kepada proteksi segera jalan nafas
dan pada pemberian antibiotik untuk mengatasi infeksi. Tingkat kematian pada era
sebelum adanya antibiotik sebesar 50%, tetapi dengan adanya antibiotik tingkat
mortalitas berkurang menjadi 5%1.2

Daftar Pustaka
1. Charles W. Cummings , Lee Harker Cummings: Otolaryngology: Head & Neck
Surgery, 4th ed. Copyright 2007 Elsevier Inc. P.

16

2.Leminick M david,MD. Ludwigs Angina :Diagnosis and treatment.Www.turnerwhite.com.July 2002


3.Higler Boies adams. Boies buku ajar penyakit THT.Rongga mulut dan faring.P 345346.Penerbit buku kedokteran EGC 1997.jakarta.
4. Buku ajar ilmu THT FKUI .
5.Burton martin.Neck swelling.Hall and colmans Disease of the Ear,Nose, and
throat..P 140.Churchill livingstone.Edinburgh.2000
6. Byron J. Bailey MD, Jonas T. Johnson MD,Head & Neck Surgery Otolaryngology, 4th Edition. Copyright 2006 Lippincott Williams &
Wilkins.USA.
9.Maran A.G.D,Gaze.M,stell and marans.Benign disease of the neck in Head and
neck surgery.Butter Heine.United Kingdom.P.75
7.Davis G gwilm.Acute septic infection of the throat and neck Ludwigs
angina.Philadelpia.akses
8. Vorick J Linda.Ludwigs angina.http://www.umm.edu.com diakses tanggal 3 januari
2013.
10.K. Lalwani.Anil. Antibacterial agent in Current Diagnosis & Treatment in
OtolaryngologyHead & Neck Surgery, 2nd Edition.MC graw Hill Lange.New
York.2007.

17