Tutorial Klinik

ILMU PENYAKIT MATA

PRESBIOP MIOPI

Disusun Oleh :
Friska Kusumaningtyas

G99141052

Dian Fikri Rachmawan

G99141053

Dendy Raharjo

G99141054

Syifa Nurul Asma

G99141055

Pupus Ledysta

G99141056

M. Faiz Khoirul Anwar

G99141163

M. Rama Anshorie

G99141164

Pembimbing :
dr. Raharjo Kuntoyo, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA

2015
BAB I
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama

: Ny. S

Umur

: 40 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Guru

Alamat

: Ngemplak, Boyolali

Tgl pemeriksaan : 25 Februari 2015

No. RM

: 01233513

II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama

: Pandangan kedua mata kabur

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan pandangan kedua mata kabur sejak 1

bulan lalu. Pandangan kabur terutama saat pasien harus melihat tulisan
maupun benda pada jarak jauh. Sebelumnya, sejak 2 tahun yang lalu
pasien juga pernah merasakan pandangan kabur seperti ini, selanjutnya
pasien memeriksakan diri ke dokter spesialis mata dan diberikan resep
kacamata. Sejak saat itu pasien selalu menggunakan kacamata saat
melakukan kegiatan sehari-hari. Selain pandangan kabur saat melihat benda
jarak jauh, pasien juga merasakan pandangan yang kurang jelas saat
membaca pada jarak dekat. Sehingga pasien harus menjauhkan kertas yang
hendak dibacanya agar nyaman saat membaca.
Pandangan kabur tidak disertai dengan bayangan double, pandangan
menyempit maupun rasa silau. Pasien tidak mengeluh adanya mata merah,
nrocos, blobokan, cekot-cekot, nyeri pada daerah sekitar mata, dan mata
gatal. Pasien juga tidak mengeluhkan pusing.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa

Riwayat memakai kacamata

: (+) 2 tahun yang lalu

: (+) 2 tahun yang lalu
OD S -7,00 ; OS S-5,00

Riwayat infeksi / iritasi mata : disangkal

Riwayat trauma

: disangkal

Riwayat mata merah

: disangkal

Riwayat operasi mata

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa

: disangkal

Riwayat infeksi / iritasi mata

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

E. Kesimpulan
Anamnesis
OD

OS

proses refraksi

proses refraksi

Lokalisasi

lensa mata

lensa mata

Perjalanan

kronis

kronis

Komplikasi

Proses

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan umum
Keadaan umum baik, GCS E4V5M6, gizi kesan cukup
Tekanan darah = 120/80 mmHg

Nadi = 88x/menit

Frekuensi napas = 20x/menit

Suhu= afebril

B. Pemeriksaan subyektif
OD
Visus sentralis jauh

3/60

Pinhole

4/60
6/40

Refraksi

S -8,00

Visus sentralis dekat

Koreksi

OS

6/20
S -6,50

30/30

30/30

S +1,00

S +1,00

Visus Perifer
Konfrontasi test

dalam batas normal

dalam batas normal

Proyeksi sinar

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Persepsi warna

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Tanda radang

tidak ada

tidak ada

Luka

tidak ada

tidak ada

Parut

tidak ada

tidak ada

Kelainan warna

tidak ada

tidak ada

Kelainan bentuk

tidak ada

tidak ada

Warna

hitam

hitam

Tumbuhnya

normal

normal

sawo matang

sawo matang

dalam batas normal

dalam batas normal

C. Pemeriksaan Obyektif
1. Sekitar mata

2. Supercilium

Kulit
Geraknya

3. Pasangan Bola Mata dalam Orbita

Heteroforia

tidak ada

tidak ada

Strabismus

tidak ada

tidak ada

Pseudostrabismus

tidak ada

tidak ada

Exophtalmus

tidak ada

tidak ada

Enophtalmus

tidak ada

tidak ada

Anopthalmus

tidak ada

tidak ada

Mikrophtalmus

tidak ada

tidak ada

Makrophtalmus

tidak ada

tidak ada

Ptisis bulbi

tidak ada

tidak ada

Atrofi bulbi

tidak ada

tidak ada

Buftalmus

tidak ada

tidak ada

Megalokornea

tidak ada

tidak ada

Temporal superior

dalam batas normal

dalam batas normal

Temporal inferior

dalam batas normal

dalam batas normal

Temporal

dalam batas normal

dalam batas normal

Nasal

dalam batas normal

dalam batas normal

Nasal superior

dalam batas normal

dalam batas normal

Nasal inferior

dalam batas normal

dalam batas normal

Gerakannya

dalam batas normal

dalam batas normal

Lebar rima

10 mm

10 mm

Pseudoptosis

tidak ada

tidak ada

Benjolan

tidak ada

tidak ada

Nyeri tekan

tidak ada

tidak ada

4. Ukuran bola mata

5. Gerakan Bola Mata

6. Kelopak Mata

Tepi kelopak mata

Oedem

tidak ada

tidak ada

Margo intermarginalis

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

tidak ada

tidak ada

Entropion

tidak ada

tidak ada

Ekstropion

tidak ada

tidak ada

7. Sekitar saccus lakrimalis

Oedem

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

tidak ada

tidak ada

8. Sekitar Glandula lakrimalis

Oedem

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

tidak ada

tidak ada

kesan normal

kesan normal

tidak dilakukan

tidak dilakukan

9. Tekanan Intra Okuler

Palpasi
Tonometer Schiotz
10. Konjungtiva
Konjungtiva palpebra superior
Oedem

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

tidak ada

tidak ada

Sikatrik

tidak ada

tidak ada

Konjungtiva palpebra inferior

Oedem

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

tidak ada

tidak ada

Sikatrik

tidak ada

tidak ada

Oedem

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

tidak ada

tidak ada

Sikatrik

tidak ada

tidak ada

Pterigium

tidak ada

tidak ada

Oedem

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

tidak ada

tidak ada

Sikatrik

tidak ada

tidak ada

Injeksi konjungtiva

tidak ada

tidak ada

Konjungtiva Fornix

Konjungtiva Bulbi

Caruncula dan Plika Semilunaris

Oedem

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

tidak ada

tidak ada

Sikatrik

tidak ada

tidak ada

putih

putih

tidak ada

tidak ada

12 mm

12 mm

11. Sklera
Warna
Penonjolan
12. Kornea
Ukuran
Limbus

jernih

jernih

Permukaan

rata, mengkilat

rata, mengkilat

Sensibilitas

normal

normal

Keratoskop (Placido)

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Fluoresin Test

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Arcus senilis

tidak ada

tidak ada

Isi

jernih

jernih

Kedalaman

dalam

dalam

coklat

coklat

spongious

spongious

Bentuk

bulat

bulat

Sinekia

tidak ada

tidak ada

Ukuran

3 mm

3 mm

Bentuk

bulat

bulat

Tempat

sentral

sentral

(+)

(+)

13. Kamera Okuli Anterior

14. Iris
Warna
Gambaran

15. Pupil

Reflek direct
Reflek indirect

(+)

(+)

Reflek konvergensi

(+)

(+)

Ada/tidak

ada

ada

Kejernihan

jernih

jernih

Letak

sentral

sentral

(-)

(-)

16. Lensa

Shadow test
17. Korpus vitreum
Kejernihan

tidak dilakukan

tidak dilakukan

IV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD
Visus sentralis jauh
Pinhole
Refraksi
Visus sentralis dekat
Koreksi
Sekitar mata

3/60

OS
4/60

6/40

6/20

S -8,00

S -6,50

30/30

30/30

S +1,00

S +1,00

dalam batas normal

dalam batas

normal
Supercilium

dalam batas normal

dalam batas

normal
Pasangan bola mata

dalam batas normal

dalam batas

dalam batas normal

dalam batas

normal
dalam orbita
Ukuran bola mata
normal
Gerakan bola mata

dalam batas normal

dalam batas normal

Palpebra superior

dalam batas normal

dalam batas normal

Palpebra inferior

dalam batas normal

dalam batas normal

Sekitar saccus lakrimalisdalam batas normal

dalam batas normal

Sekitar glandula lakrimalisdalam batas normal

dalam batas normal

Tekanan intra okuler

kesan normal

kesan normal

dalam batas normal

dalam batas normal

Konjunctiva bulbi
Sklera
Kornea
Camera oculi anterior
Iris

dalam batas normal

dalam batas normal

dalam batas normal

dalam batas normal

dalam batas normal

dalam batas normal

dalam batas normal

dalam batas

normal
Pupil

dalam batas normal

dalam batas normal

Lensa

dalam batas normal

dalam batas normal

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Corpus vitreum

Gambar. 1 Dokumentasi pasien

VI. DIAGNOSIS
Okuli Dextra et Sinistra Presbiopi Miopi

VII. DIAGNOSIS BANDING

Glaukoma simpleks

VIII. PLANNING
Koreksi kacamata

VII. TERAPI
Koreksi dengan kaca mata lensa kanan S -8,00 Add +1,00 dan kiri S
-6,50 Add +1,00

Distand

MATA KIRI

MATA KANAN
Vitrum

Vitrum

Spher

Cylndr

-8,00

Vitror

Prisma

Vitrum

Vitrum

Prisma

Axis

Basis

Spher

Cylndr

Axis

Basis

-6,50

67

-7,00
Pro : Ny. S (40 th)

-5,50

65

Buat
Jauh
Buat
Dekat

Add +1,00
VIII. PROGNOSIS
OD

OS

Ad vitam

bonam

bonam

Ad sanam

bonam

bonam

Ad kosmetikum

bonam

bonam

Ad fungsionam

bonam

bonam