LAPORAN KASUS ANESTESI

INSISI ABSES DEBRIS DEXTRA PADA PASIEN TETANUS DENGAN GENERAL

ANESTESI
DIAJUKAN UNTUK MEMENUHI SYARAT KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN
ANESTESI DI RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun oleh :
Rio Aditya Kurniawan
01.209.6007

Pembimbing
dr. Endang Sp.An

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014

LAPORAN KASUS
STATUS PENDERITA
I.

ANAMNESIS
A. IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Ruang
NO CM
Tanggal masuk

: Tn. Heru S
: 58 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Wiraswasta
: Ngaliyan
: Dahlia 3
: 445572
: 16 April 2014

B. KELUHAN UTAMA
Bengkak pada ibu jari kaki kanan
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke UGD RSUD Tugurejo dengan keluhan nyeri pada ibu jari
kaki kanan sejak 3 hari yll, sebelumnya pasien bekerja dan tertusuk paku pada
ibu jari kaki kanan. mual (-), muntah (-), demam (+), BAK dan BAB normal

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat hipertensi
: disangkal
2. Riwayat penyakit jantung
: disangkal
3. Riwayat penyakit paru
: disangkal
4. Riwayat DM
: disangkal
5. Riwayat stroke
: disangkal
6. Riwayat kejang
: (+)
7. Riwayat penyakit maag
: disangkal
8. Riwayat alergi obat
: disangkal
9. Riwayat sakit di ginjal
: disangkal
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Riwayat hipertensi
: disangkal
2. Riwayat penyakit jantung
: disangkal
3. Riwayat penyakit paru
: disangkal
4. Riwayat DM
: disangkal

5. Riwayat stroke
6. Riwayat kejang

: disangkal
: disangkal

F. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Biaya pengobatan ditanggung BPJS kesan ekonomi kurang
G. RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat merokok
: (+), 1 bungkus per hari
2. Riwayat komsumsi alcohol : disangkal
3. Riwayat minum jamu
: disangkal

II PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital
a. Kesadaran
b. Suhu
c. Nadi
d. Tekanan darah
e. Pernafasan
2. Kulit

: komposmentis
: 36. 8 C
: 96 x/menit
: 130/90 mmhg
: 20 x/menit
:Ikterik (-), petekie (-), turgor

cukup,hiperpigmentasi (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-)

3. Kepala
: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam,
mudah dicabut (-), luka (-)
4. Muka
5. Leher
6. Mata

: Simetris, moon face (-)

: pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
:Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), mata

cekung (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm),

reflek cahaya (+/+), katarak (-/-)
7. Hidung
:Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid
(-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-)
8. Telinga
: gangguan pendengaran (-)
9. Mulut
:Sianosis (-), bibir kering (-), sianosis (-),
stomatitis (-), mukosa basah (-) gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah
hiperemis (-), lidah tremor (-)
10. Thorak
:
a. Cor
1) Inspeksi
:Ictus cordis tidak tampak
2) Palpasi
:Ictus cordis teraba dan tidak kuat angkat di ICS
V, 2 cm medial linea midclavicula sinistra

3)

Perkusi
kanan atas
kiri atas
kanan bawah
kiri bawah

:batas jantung
:ICS II linea sternalis dextra
:ICS II linea sternalis sinistra
:ICS III linea parasternalis dextra
:ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicula

sinistra
4) Auskultasi
:BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)
Kesan : normal
b. Pulmo
1) Inspeksi
:Simetris, pergerakan hemithoraks kanan = kiri
2) Palpasi
:Nyeri tekan (-), pergerakan hemithoraks kanan
= kiri
3) Perkusi
c. Auskultasi
d.

e.
II.

wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI

: sonor pada semua lapang paru

:vesikuler (+), Suara tambahan:ronkhi (-/-),

:tampak cembung, sikatrik (-), striae (+)

:peristaltik (+)
:timpani seluruh lapang abdomen
:nyeri tekan (-)
:akral dingin (-), pucat (-), oedem (+)

Hasil

Satuan

Harga
normal
3,8-10,6

Leukosit

0,44

Eritrosit

4,41

103/uL
106/uL

11,30

g/dl

Hematokrit L

33,40

g/dl

13,217,3
40-52

MCV

37,10

Fl

80-100

MCH

30,20

Pg

26-34

MCHC

34,60

g/dl

32-36

Trombosit

242

103/uL

150-400

0,02

103/uL

Basofil Ab.

0,01

Neutrofil Ab.

5,89

103/uL
103/uL

0,0450,44
0-0,2

Limfosit Ab.

1,96

Monosit Ab.

Hemoglobin

4,4-5,9

Diff count
Eosinofil Ab.

0,9-5,2

0,56

103/uL
103/uL

1,80

2-4

Basofil

0,10

0-1

Neutrofil

69,90

50-70

Limfosit

29,20

25-40

Monosit

6,60

2-8

Eosinofil

KIMIA KLINIS
Harga
Normal

PEMERIKSAAN
GDS

III.
IV.

1,8-8

92

DIAGNOSIS
Tetanus, abses debris dextra
TINDAKAN OPERASI
Tindakan operasi
: insisi
Jenis anestesi
: General Anestesi TIVA
Premedikasi
: Sulfat Atropin 0,5 mg (iv)
Ondansetron 4 mg (iv)

75-115

0,16-1

Induksi
Mantenance
Terapi cairan
Post operasi

Fentanyl 0,1 mg (iv)

: Propofol 100 mg(iv)
:O2 3 L/menit
: RL 200 cc
:selesai operasi pasien dipindahkan ke recovery room.

Mengawasi tanda tanda vital dan beri oksigen 2 L/ menit.

V.

INSTRUKSI POST OPERASI DENGAN GENERAL ANESTESI

1. Setelah operasi, rawat pasien di recovery room dan berikan oksigen 2
liter/menit.
2. Awasi tanda-tanda vital sampai stabil.
3. 2 jam post operasi sadar penuh, tidak mual, tidak muntah, boleh minum dan
makan.
4. Infus RL 15 tpm.
5. Terapi lain sesuai dokter operator.