1.

Bayi 10 hari menderita CTEV (congenital talipes equino-varus)

a.

Working Diagnosis

Anamnesis
Tujuan pemeriksaan orthopedic check list ini adalah :
Menemukan kelainan bawaan sedini mungkin
Penanganan dan perencanaan terapi yang memerlukan tindakan segera dan lama (sampai selesai
pertumbuhan 16 17 tahun)
Genetic councelling untuk menyatakan apakah keadaan kelainan tersebut dominant atau
resesive / mutasi atau herediter.Dalam kaitan kemungkinan mempunyai anak berikutnya. Apabila
dapat dideteksi dini, maka banyak kelainan bawaan yang memberi akibat buruk di usia lanjut
dapat dihindari, seperti misalnya CTEV atau pada keturunannya seperti muscular distrofi
progressive. Dalam kata lain, pencegahan kelainan bentuk pada keadaan dewasa terletak pada
perbaikan, pengaturan perkembangan anak secara baik. [35,36]
Untuk dapat mengenal keadaan abnormal, penting mengetahui apa yang disebut dalam batas
normal, sehingga apabila dalam pemeriksaan diragukan normal atau tidak, pemeriksaan perlu di
ulang pada jangka waktu tertentu secara periodic. Hal ini disebabkan karena definisi kelainan
bawaan adalah kelainan bentuk dan fungsi yang didapat sejak lahir (Salter). Disebut orthopedic
check list, karena pemeriksaan dilakukan secara teratur dari cranial turun ke kaudal, dimulai dari
kepala sampai ujung jari kaki, untuk mencari kelainan musculo skeletal. (Mcglynn,1995)
1. Anamnesa:
Keadaan kehamilan ibu (masa dalam kandungan)
Riwayat persalinan : normal atau tidak, langsung menangis atau tidak,
Berat badan dan panjang badan

Adanya riwayat penyakit yang menurun, baik dari pihak ayah atau ibu (pedigree / silsilah /
keturunan)
Perkembangan anak.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Look--Memperlihatkan keadaan anatomi, perhatikan anak dalam posisi pasif, bayi tiduran
telanjang dimeja operasi, dilihat mulai
dari kepala sampai dengan anggota bawah (kaki).
Kepala----Mata : juling, biru (blue sclerae), Mulut : terbelah (schiziis), terbuka (open bite),
Bentuk / perbandingan kepala badan : kecil (microcephal), besar (macrocephal).
Leher---Bayi yang batu lahir, yang tiduran telentang, tak terlihat leher bagian depan, oleh karena
itu tidak banyak dapat dilihat kecuali memperhatikan posisi kepala.
Anggota gerak atas--Perlu diperhatikan lengkap atau tidak, bentuk dan gerakannya.
Anggota gerak bawah--Juga seperti anggota gerak atas, lihat juga perbedaan panjang dan bentuk
serta gerakan gerakan aktif. Adakah perbedaan kulit antara sisi kanan dan kiri, bila terdapat
selisih panjang.
Bagian punggung, dilihat ketika pasien dibalik.
Feel---Diperiksa sekaligus untuk melihat fungsi. Raba benjolan yang ada.

c. Move
Kepala---Periksa apakah ubun masih terbuka (pada microcephal, ubun ubun cepat menutup.
Leher : Kalau melihat posisi kepala terpaku, (fixed) pada sutu jurusan, maka perlu dilihat dan
diperhatikan apakah betul gerakannya terhambat.Apabila tampak pendek dan gerakan terbatas,

maka

perhatian

khusus

pada

pemeriksaan

otot

sternocleidomastoideus. Untuk itu, maka bayi diangkat dengan mengangkat punggung, sehingga
kepala menengadah.Perhatikan kembali kelainan yang tampak, benjolan yang fusiform di otot
sternocleidomastoideus disebut spindlelike tumor. Selain itu raba ketegangan otot, kemudian
gerakan kepala ke kanan, kekiri dan rotasi. Kelainan yang ada didaerah ini pada umumnya perlu
diperkirakan untuk diagnosis banding dari keadaan leher pendek (brevii collis). Anggota gerak
atas, mulai dengan meraba daerah clavicula---Absen clavicula (agenesis / aplasia clavicula),
Craniocleido disostosis, Fraktur clavicula,Bahu biasanya tak banyak kelainan, kecuali bila ada
kelumpuhan.,Siku Bayi baru lahir biasanya posisi siku flexi, akibat kedudukan dalam rahim
(foetal position), sehingga ekstensi tak pernah maksimal, tetapi pronasi dan supinasi dapat
penuh.
a. Antebrachii (lengan bawah)
1. Kelainan yang tampak adalah keadaan aplasia atau displasia dari radius, sehingga tampak
tangan deviasi kearah radius,tau disebut radial club hand, yaitu suatu inkomplite / partial
amputasi, agenesis / aplasia tulang radius sebagian atau keseluruhan.
2. Madellung Deformity, adalah suatu keadaan congenital dislokasi sendi radioulnar distal.
b.Tangan (Palydactyli,Syndactyli,X-ray)---yang penting pada pemeriksaan tangan adalah
memperhatikan ibu jari yang pada waktu jari di ekstensi selalu dalam keadaan fleksi, perlu
dicoba untuk ekstensi.
1. Tulang Belakang---bayi perlu dibalik, caranya adalah dengan memegang leher bayi dari depan
dan dibalik, dimana kedua
anggota gerak bawah disisi radius atau ulna lengan bawah pemeriksa.
2. Anggota Gerak Bawah--pada waktu bayi telungkup (prone) sekaligus perhatikan keadaan
sendi panggul dengan memperhatikan

daerah :Bokong dan perineum (simetri / jarak

melebar),Lipatan kulit paha.,Panjang kedua ekstremitas

3. Panggul--diperiksa bersamaan antara sisi kanan & kiri untuk membandingkan gerak kanan &
kiri dgn memegang paha bayi.
Lutut--Seperti pada siku, posisi normal adalah flexi dan tidak bisa ekstensi maksimal
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah :
Pemeriksaan Radiologis [37,38]
Tiga komponen utama pada deformitas dapat terlihat pada pemeriksaan radiologi.
Equinus kaki belakang adalah plantar flexi dari calcaneus anterior (serupa dengan kuku kuda)
seperti sudut antara axis panjang dari tibia dan axis panjang dari calcaneus (sudut tibiocalcaneal)
lebih dari 90
Pada varus kaki belakang, talus terkesan tidak bergerak terhadap tibia. Pada penampang lateral,
sudut antara axis panjang talus dan sudut panjang dari kalkaneus (sudut talocalcaneal) adalah
kurang dari 25, dan kedua tulang mendekati sejajar dibandingkan posisi normal.
Pada penampang dorso plantar, sudut talocalcaneal adalah kurang dari 15, dan kedua tulang
tampak melampaui normal. Juga axis longitudinal yang melewati talus bagian tengah (midtalar
line) melewati bagian lateral ke bagian dasar dari metatarsal pertama, dikarenakan bagian depan
kaki terdeviasi kearah medial.
Pada penampang lateral, tulang metatarsal tampak menyerupai tangga.
Pengukuran
Kaki Normal
Clubfoot
Sudut tibiocalcaneal 60-90 on lateral view
>90 (hindfoot equinus) on lateral view
25-45 on lateral view, 15-40 <25 (hindfoot varus) on lateral view, <15 (hindfoot varus)
Sudut Talocalcaneal
on DP view
on DP view
Metatarsal
Slight on lateral view, slight None (forefoot supination) on lateral view, increased
convergence
Pemeriksaan
X ray :

on DP view

(forefoot supination) on DP view

Diperlukan terutama untuk evaluasi terapi

- Posisi AP diambil dengan kaki 30 plantar flexi & tabung (beam) membentuk sudut 30.
Tarik garis melalui axis memanjang talus sejajar batas medial & melalui axis memanjang
calcaneus sejajar tepi lateral. Normal sudut talocalcaneal 20.
Pada Clubfoot normal sejajar
Posisi lateral diambil dengan kaki dalam forced dorsi flexi. Garis ditarik melalui axis mid
longitudinal talus dan tepi bawah calcaneus. Normalnya 40
b. Definisi

Penyakit CTEV ini merupakan suatu penyakit yang berhubungan dengan suatu
deformitas yang bisa menyebabkan terjadinya kelainan pada kemampuan kaki untuk
melakukan fleksi baik pada bagian pergelangan kaki, inversi pada tungkai, adduksi pada
kaki depan, maupun rotasi pada bagian tibia. [1]
Talipes berasal dari kata talus (ankle) dan pes (foot), menunjukkan suatu kelainan pada
kaki (foot) yang menyebabkan penderitanya berjalan pada ankle-nya. Sedang
Equinovarus berasal dari kata equino (berbentuk seperti ekor kuda) + varus (bengkok ke
arah dalam/medial). Beberapa dari deformitas kaki termasuk deformitas ankle disebut
dengan talipes yang berasal dari kata talus (yang artinya ankle) dan pes (yang berarti
kaki). Deformitas kaki dan ankle tergantung dari posisi kelainan ankle dan kaki.
Deformitas talipes diantaranya :
Talipes Varus : inversi atau membengkok ke dalam.
Talipes Valgus : eversi atau membengkok ke luar.
Talipes Equinus : plantar fleksi dimana jari-jari lebih rendah daripada tumit.
Talipes Calcaneus : dorsofleksi dimana jari-jari lebih tinggi daripada tumit.
c.
Epidemiologi
Insidens congenital talipes equinovarus yaitu 1 dari setiap 1000 kelahiran hidup. Lebih sering
ditemukan pada bayi laki-laki daripada perempuan (2:1). 50% bersifat bilateral. Insiden clubfeet
sendiri sangat bervariasi tergantung dari ras dan jenis kelamin. Insiden keseluruhan clubfoot

adalah 1 sampai 2 per seribu kelahiran hidup . Kejadian di Amerika Serikat adalah sekitar 2,29
per 1000 kelahiran hidup ; 1,6 per seribu kelahiran hidup pada Kaukasia ; 0,57 per seribu di
Orientals; 6,5 menjadi 7,5 per seribu di Maoris ; 0,35 per seribu dalam bahasa Cina; 6,81 per
seribu di Polinesia dan setinggi 49 per seribu kelahiran hidup pada fullblooded Hawaii.

Gambar 13. Epidemiologi CTEV

Boo dan Ong melaporkan insiden kaki pengkor di Malaysia 1,3 per 1000 kelahiran hidup. Pria
lebih banyak daripada perempuan oleh 2:1 dengan 50% kasus yang bilateral . Dalam dengan
deformitas sepihak biasanya lebih dominan pada sisi kanan. Kemungkinan penyakit clubfoot ini
terjadi pada saudara kembar adalah 1 dalam 35 dan jika terjadi dalam sebuah identik kembar,
risiko adalah 1 dalam 3 . Meskipun ini mungkin terjadi karena pengaruh polygenetic, bisa saja
menunjukkan hal itu mungkin terjadi karena adanya dominan dari gen autosomal

Club Foot : CTEV (Congenital Talipes Equinovarus)

CTEV/ Club Foot adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki, inversi dari
tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia (Priciples of Surgery, Schwartz).
Talipes berasal dari kata talus (ankle) dan pes (foot), menunjukkan suatu kelainan pada kaki
(foot) yang menyebabkan penderitanya berjalan pada ankle-nya. Sedang Equinovarus berasal
dari kata equino (meng.kuda) + varus (bengkok ke arah dalam/medial). Jadi dapat disimpulkan
ada Club Foot terjadi kelainan berupa :
Fore Foot Adduction (kaki depan mengalami adduksi dan supinasi)
Hind Foot Varus (tumit terinversi)
Equinus ankle (pergelangan kaki dalam keadaan equinus = dalam keadaan plantar fleksi)
EtiologiUnknown, ada hubunganya dengan :
Persistence of fetal positioning
Genetic
Neuromuscular disorder

Insidensi
Insidensi adalah sekitar 1 dari 1000 kelahiran
Pria > Wanita, dengan 65% kasus terjadi pada pria
Pada 30-40% kasus terjadi bilateral
Klasifikasi
1. Postural Club foot
2. Congenital Club foot :
Simple
Rigid pada kasus yang rigid, perlu tindakan operasi.
3.Syndromic Club foot associated with :
@ Artrogryposis Multiplex Congenital atau amioplasia suatu kelainan kongenital yang
berkaitan dengan penggantian otot dengan jaringan fibrosa pada saat lahir, sehingga
mengakibatkan hilangnya mobilitas sendi, dan berkaitan dengan deformitas seperti misalnya
CHD, talipes equinovarus, dislokasi lutut.
@ Myelomeningocel. Pada kasus ini terjadi imbalance otot sehingga terjadi club foot tipe rigid.
Diagnosis
Kelainan ini mudah didiagnosis, dan biasanya terlihat nyata pada waktu lahir (early diagnosis
after birth). Pada bayi yang normal dengan equinovarus postural, kaki dapat mengalami
dorsifleksi dan eversi hingga jari-jari kaki menyentuh bagian depan tibia. Passive manipulation
dorsiflexion Toe touching tibia normal.
Prognosis
Asalkan terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar dapat diperbaiki; walupun
demikian, keadaan ini sering tidak sembuh sempurna dan sering kambuh, terutama pada bayi
dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskuler.

Treatment
Menurut penelitian yang dilakukan Ponseti, sekitar 90-95% kasus club foot bisa di-treatment
dengan tindakan non-operatif. Treatment yang dapat dilakukan pada club foot dapat berupa :
1. Non-Operative : Serial Plastering (manipulasi pemasangan gibs serial yang diganti tiap

minggu, selama 6-12 minggu). Setelah itu dialakukan koreksi dengan menggunakan sepatu
khusus, sampai anak berumur 16 tahun.
2.Operative
Indikasi dilakukan operasi adalah sebagai berikut :
Jika terapi dengan gibs gagal (If palstering fail)
Pada kasus Rigid club foot pada umur 3-9 bulan
Operasi dilakaukan dengan melepasakan karingan lunak yang mengalami kontraktur maupun
dengan osteotomy. Osteotomy biasanya dilakukan pada kasus club foot yang neglected/ tidak
ditangani dengan tepat.
Kasus yang resisten paling baik dioperasi pada umur 8 minggu, tindakan ini dimulai dengan
pemanjangan tendo Achiles ; kalau masih ada equinus, dilakuakan posterior release dengan
memisahkan seluruh lebar kapsul pergelangan kaki posterior, dan kalau perlu, kapsul
talokalkaneus. Varus kemudian diperbaiki dengan melakukan release talonavikularis medial dan
pemanjangan tendon tibialis posterior.(Ini Menurut BuKu Appley).
Pada umur > 5 tahun dilakukan bone procedure osteotomy. Diatas umur 10 tahun atau kalau
tulang kaki sudah mature, dilakukan tindakan artrodesis triple yang terdiri atas reseksi dan
koreksi letak pada tiga persendian, yaitu : art. talokalkaneus, art. talonavikularis, dan art.
kalkaneokuboid.