1

1.1

Identitas
Nama
Umur
Jenis kelamin
No CM
Alamat
Status Rawat
Ruang
Tanggal MRS
Tanggal asesmen

LAPORAN KASUS

: Ngatmi
: 60 tahun
: perempuan
: C503075
: Margorejo, Pati
: BPJS Non PBI
: Rajawali IIA
: 23 Desember 2014
: 13 Januari 2015

1.2 Anamnesis
a. Keluhan utama : pasien paska operasi gondok dan operasi bagian paha
kanan
b. Riwayat penyakit sekarang
Sejak 20 tahun yang lalu muncul benjolan di leher kiri, benjolan tidak cepat
membesar, berukuran seperti kelereng. Benjolan teraba padat dan tidak nyeri
bila ditekan. Pasien tidak memeriksakan ke dokter karena merasa tidak ada
keluhan lain yang mengganggu.
Empat tahun yang lalu pasien pernah jatuh, dikatakan tulang paha keropos.
Lalu 6 bulan yang lalu ada benjolan di paha kanan. Dirujuk dari RS
Suwondo Pati ke RS di Surakarta, dan dilakukan pemeriksaan pada benjolan
tersebut. Dikatakan benjolan di tulang berhubungan dengan benjolan di
leher. Pasien kemudian dirujuk ke RSDK.
Menurut anak pasien, 3 bulan ini pasien bertambah kurus. Nafsu makan
masih sama dengan sebelum sakit.
Sejak pasien sakit 4 tahun yang lalu pasien tidak lagi bekerja di sawah.
Namun masih mampu berjalan dengan bantuan tongkat. Enam bulan
terakhir pasien hanya duduk dan berbaring saja. Bila BAB/BAK harus
dibantu oleh keluarganya (digendong).
Suara serak setelah operasi sampai sekarang.
Sejak kemarin mencret 3x, ada ampas, tidak muncrat. Pagi ini masih
mencret 2 x. BAK menggunakan kateter.
c. Riwayat penyakit dahulu
- R. Kencing manis : (-)
1

R. Darah tinggi : (-)

R. Sakit magh : (+)
R. Mondok : (+) 4 tahun yg lalu karena jatuh, Oktober 2014 : biopsi

tulang hasil ganas.

- R. Kegemukan : (+) 4 tahun yang lalu, sekitar 50 kg
- R. Operasi gondok : tgl 6 Jan 2015; gips back slab : 8 Januari 2015
d. Riwayat penyakit keluarga
- R. Sakit kanker : (-)
e. Riwayat asupan
Di rumah
Biasa makan sehari 3 kali : nasi @ 1 centong magic jar, lauk berupa
tahu/tempe goreng, ikan laut setiap hari, sayur berupa : sayur bening,
oseng-oseng. Makan telur jarang. Tidak terbiasa minum susu bila
minum susu rasanya mual. Makanan selingan berupa : makanan lunak

seperti roti, gorengan. Minum teh manis sehari 2 kali, gula pasir 1 sdm.
Di RSUP Dr Kariadi
Makan selalu habis, berupa bubur. Lauk dimakan semua. Sayur bila

keras tidak dimakan. Mendapat susu tapi tidak pernah diminum.

Pasien tidak bisa makan yang keras, hanya yang lunak saja.
f. Riwayat alergi makanan atau obat-obatan
Pasien sejak dirawat merasa mual setelah minum obat berupa kapsul.
Demikian pula bila minum susu
g. Status sosial ekonomi
Pekerjaan petani. Suami petani. Anak 5 orang. Tiga orang anak kerja
serabutan. Anak ke-3 bekerja di pabrik kacang. Anak terakhir masih sekolah
SMK.
Kesan sosial ekonomi kurang.
1.3

Pemeriksaan Fisik dan Antropometri

a. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : KU tampak lemah
Kesadaran
: compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Nadi
: 80 x / menit teratur, isi dan tegangan cukup
RR
: 20 x / menit
Suhu
: 36.7 C
Kulit lembab, BAK warna kuning jernih.

Kepala
Mata
Hidung
Tenggorok
Leher
Dada

: Bentuk mesosefal
: Konjungtiva anemis (+) merah muda, sclera ikterik (-)
: Nafas cuping hidung (-), retraksi otot bantu nafas (-)
: T1-1, faring hiperemis (-)
: JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-)
: Bentuk simetris, statis, dinamis

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis pada ICS VI 3 cm lateral LMCS
Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra
: Batas kanan : ICS II linea parasternal sinistra
: Batas kiri
: ICS VI 3 cm lateral LMCS
Auskultasi: Bising (-) gallop (-) murmur (-) SJ I dan II normal

Paru
Inspeksi : Pergerakan kanan dan kiri simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi: Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) ronchi (-)

Abdomen
Inspeksi : cembung/datar
Perkusi : Timpani, pekak alih (-), Asites (-)
Palpasi : Supel, hati dan lien tak teraba, nyeri tekan episgastrium (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal

Ekstrimitas

Sup or

Ikterik
-/Akral dingin
-/Edema
-/Muscle Wasting
+2
Loss of Subcutaneous Fat +2

Inf or
-/-/-/+2
+2

b. Pengukuran Antropometri ( \)
Tinggi badan
Berat badan
berapa persen)
Berat badan ideal
BMI

: 156 cm
: 49 kg (tidak diketahui penurunan berat badan
: 50.4 kg
: 20.7 kg/m2 (tampak normoweight )
3

LLA
TL

: 25 cm
: 46.5 cm

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium 23 Desember 2014
Hematologi

Nilai Rujukan

Hb
Ht
Eritrosit

12-15 gr%
35-46%
3.9-5.6 juta/mmk

MCV
MCH
MCHC
Lekosit
Trombosit
RDW

79-96 fL
27-32 pg
29-36 g/dl
4-11 ribu/mmk
150-400 ribu/mmk
11.6-14.8 %

MPV

4.0-11.0 fL

Kimia Klinik

11.3 L
33.2 L
3.6 L
dbn

14.9%

Nilai Rujukan

GDS
Ureum
Creatinin
eGFR EPI
Albumin
Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida
Calcium

74-106 mg/dl
15-39 mg/dl
0.6-1.3 mg/dl
3,4-5,0 gr/dl

113
30
0.57
100.8
4.2

136-145 mmol/L
3,5-5,1 mmol/L
98-107 mmol/L
2,12-2,52 mmol/L

143
3.1 L
100 L
2.34

Magnesium

0,74-0,99 mmol/L

0.72

H
L

TSHs : 0.41 euthyroid; Free T4 : 8.46 (10.6-19.4) L

Lab terbaru :
11 Januari 2015 : Ca 1.78 mmol/L (L)
Na : 144; K : 3.5; Cl : 105

Osmolaritas
= 303

FD = 797 ml (saat datang)

eGFR : 100 ml/mnt/1.73m2

Pemeriksaan Radiologi
X foto femur kanan AP Lat 28
Des

Foto thoraks 26 Des 2014

Foto pelvis 26 Des 2014

Fraktur komplit bentuk oblik 1/3 distal femur

kanan, displacement fragment distal ke
posterior, kalus (+), caput feoris kanan
impacted ke fossa acetabulum kanan. Tak
tampak struktur tuber ischiadicum kanan
Kardiomegali LV, infiltrat parakardial kanan,
lesi litik pada os scapula, caput os humerus
kanan metastasis.
Opasitas batas tak tegas pada cavum pelvis sisi

kanan, destruksi medial os illium, os ischii,

fossa acetabulum metastasis
Farktur patologis pada RIM acetabulum kanan
1.5
1

Masalah Medis dan Gizi

Masalah Medis
Post operasi total Thyroidectomi H+7 ai
Ca follikuler thyroid T1N0M1 (tulang)

Post ORIF ai fraktur femur 1/3 distal

dekstra, dislokasi femur dkstra,
destruksi VL 3
Diare

Daftar Masalah Gizi

Status Gizi
Status metabolik
Status Gastrointestinal
Status Cairan

Masalah Gizi
Moderate malnutrition,
sarkpenia
Hipermetabolik, anemia
ringan
Diare
euvolemik

Tindakan
KU,TV
Monitoring tanda-tanda badai
thiroid, hipokalsemia, monitor
kadar T4, T3, TSH
Monitor kondisi suara
Kontrol nyeri : medikamentosa
Kontrol infeksi
Latihan
Feses rutin
medikamentosa

Kesan moderate malnutrition, sarkopenia

Hipermetabolik ringan, anemia ringan
Disfungsional (diare)
Kesan euvolemik

Rencana Terapi
Diet tinggi protein
Latihan sesuai rehab medik
Suplementasi zat besi, asam
folat, vitamin B12
Berikan sinbiotik
Jaga hidrasi

1.6

Terapi Medis
1. Ciprofloxacin 500 mg/12 jam
2. Asam mefenamat 500 mg/8 jam
3. Ca gluconas 1 amp/8 jam

1.7

Terapi Gizi dan Edukasi Gizi

1. Kebutuhan kalori:

Evaluasi
KU/TV
Anthropometri
HGS
Kadar kalsium, panel
thyroid
Darah rutin ulang

Perhitungan kebutuhan kalori dengan Rule of thumb

= 1700 kkal
2. Kebutuhan protein:
= 60 g/kgBB/hari
= 1,22 g/kgBB
3. Kebutuhan karbohidrat:
= 60 % = 255 gram
4. Kebutuhan lemak:
= 440 Kkal = 50 gram
5. Kebutuhan cairan:
Perhitungan kebutuhan cairan berdasarkan berat badan
= 1500-1700 cc/hari
Rencana Terapi Gizi

1.8

Preskripsi Diet
Diet nasi tim 1500 Kkal/50 gram protein, ekstra MPT 2 kali
Suplementasi : vitamin C 100 mg/8 jam, Vitamin B komplek 1 tab/8 jam,
Zinc 20 mg/24 jam.

1.9

Usulan Pemeriksaan
- Profil thyroid
- Darah rutin

1.10 Edukasi Gizi

- Makan makanan dari RS dihabiskan
-

Makan makanan yang kaya akan kalsium seperti : putih telur, cakar
ayam, buah, sayuran.

Bila di rumah usahakan makan dengan porsi seperti di RS

Bila mencret harus dicatat berapa kali

Minum air (teh, air putih) sebanyak sekitar 1.5 liter per hari.

Berjemur di pagi hari

Latihan seperti yang disarankan RM

Kontrol teratur termasuk kontrol ke poli gizi

1.11 Prognosis
Ad vitam, ad sanationam, ad fungsionam : Dubia at malam