Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN HARIAN POLIKLINIK

Tanggal :
No No. MR

Klinik :
Nama Pasien

Jenkel Umur

Diagnosa

Kunjungan
Kasus
Baru Lama Baru Lama

Dokter

Pembayaran Keterangan

SENSUS HARIAN
Mulai Jam 00.00 - 24.00

Bangsal :

Data Sensus Harian Pada Hari :


Penderita Masuk

Penderita Pindahan Penderita Dipindahan

Penderita Keluar Hidup

No
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

No. MR

Nama

No. Mr

Nama

No. Mr

Nama

No. Mr

Nama

Status

10

Lamanya
Dirawat
11

Penderita Meninggal Di RS
No. Mr

Nama

12

13

SENSUS HARIAN
Mulai Jam 00.00 - 24.00

Bangsal :
Penderita Meninggal Di RS
Lamanya
Dirawat
14

SENSUS HARIAN PA

HARI : TANGGAL :
RUANG RAWAT INA
TT TERSEDIA : .

PASIEN MASUK KE R
PASIEN MASUK
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NAMA PASIEN

NO. MR

KELAS

NAMA PASIEN

NO. MR

PASIEN KELU
PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NAMA
PASIEN

NO. MR

KELAS

KE
RUANG /
KELAS

NAMA PASIEN NO. MR

KELAS

NSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP

TANGGAL : .. SAMPAI JAM 24.00


RUANG RAWAT INAP :
DIA : .. KELAS UTAMA : .TT
KELAS I : .TT
KELAS II : .TT
KELAS III : .TT
PASIEN MASUK KE RUANG RAWAT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
NO. MR

KELAS

DARI RUANGAN / KELAS

PASIEN KELUAR RUANGAN


PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR
DI
DI RUJUK
TGL
RUJUK PINDAH PINDAH
RUJUK
DI
IZINKAN
KE RS
MASUK
KEPUSKE
KE
KE RS
KE RS
PULANG
LEBIH
SMAS
PANTI
LAIN
LEBIH RENDAH
TINGGI

PAPS

GAN / KELAS

R
MATI
LARI

48 JAM

48 JAM

Anda mungkin juga menyukai