Anda di halaman 1dari 1

Jatibarang, 20 Desember 2014

Perihal

: Surat Pernyataan Berhenti Sekolah

Lampiran

: Kepada Yth. Bpk,


Bpk. Kepala Sekolah
SMK AS-SALAAM JATIBARANG
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Melalui surat ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap
:
Nomor Induk
:
Tempat / Tanggal lahir
:
Jenis Kelamin
:
Duduk di Kelas/Kompetensi

SITI FARIDAH
1314.10.051
Indramayu, 13 Maret 1996
Perempuan
:
XI (Sebelas) / TKJ

Dengan ini saya mengajukan berhenti sebagai Peserta Didik SMK AS-SALAAM
JATIBARANG Tahun Pelajaran 2014/2015 terhitung tanggal 20 Desember 2014.
Saya mengucapkan banyak terimakasih kepada Bapak/Ibu Guru atas pengajaran
yang diberikan selama menjadi siswa di SMK AS-SALAAM JATIBARANG. Saya juga
mohon maaf apabila terdapat kesalahan yang telah saya lakukan selama menjadi
siswa.
Demikian surat pemberhentian ini, saya buat dengan sesungguhnya, tidak ada
paksaan dari pihak manapun dan atas permintaan sendiri yang diketahui oleh
orang.

Jatibarang, 20 Desember
2014
Orang tua/Wali,

Saya yang mengajukan,

Samiyah

Siti Faridah
Mengetahui

Kepala SMK As-Salaam Jatibarang,

Wali Kelas,

Cucup Mochamad Supriadi, M.Pd

Nita Vonika, S.Pd