Anda di halaman 1dari 9

Presentasi Kasus

vulnus laceratum

Clara Amanda
11.2014.017

Identitas Pasien

Nama : Tn. A
Umur : 26 tahun
Pekerjaan : Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam

Masuk ugd: tgl 15/3/2015 pkl 23.30

Anamnesis
Keluhan Utama :
Luka robek pada tempurung kepala

Riwayat Penyakit Sekarang:


Os datang di bawa oleh teman os dengan luka robek pada
tempurung kepala. Teman Os mengatakan bahwa os baru
saja kecelekaan motor tabrakan dengan mobil. Posisi Os
adalah yang mengendarai motor dan membawa teman os
di belakang. Os melaju dengan kecepatan tinggi kemudian
menabrak sisi pintu kanan mobil dengan kuat kemudian
terbentur pada bagian kepala. Menurut pengakuan
Temannya, Os menggunakan helm saat itu, tetapi Os
sendiri mengaku tidak menggunakan Helm.
Os beradaa dibawah pengaruh alkohol, Os bicara ngawur
dan merasa tidak sakit pada kepalanya.
Teman Os
mengakui bahwa mereka baru saja meminum minuman
keras sebelum berkendara motor tersebut.

Riwayat Penyakit Dahulu


Tidak di ketahui
Riwayat Keluarga
Tidak di ketahui
Riwayat sosial
Os tidak mempunyai pekerjaan

STATUS PRESENS
STATUS UMUM
Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Berat badan
: 55kg
Keadaan Gizi
: Baik
Tanda-tanda vital : TD: 110/70 mmHg N:
88x/menit
RR : 24x/menit

S: 36,2oC

Kulit
: turgor kulit baik, tidak ikterik
Kepala
: normocephali ,
Luka robek di bagian tempurung kepala
sebesar 1.5 cm
Mata : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)
Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba
membesar
Thorax :
Paru : kedua dada tampak simetris, tidak tampak retraksi
sela iga, suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung : BJ 1 dan 2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : supel, timpani, BU (+), hepar dan lien tidak
teraba
Rektum/anus : tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen :
Inspeksi : simetris, supel, benjolan (-)
Palpasi
:
Dinding perut : supel, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri
lepas(-)
Hati : tidak teraba pembesaran
Limpa : tidak teraba pembesaran
Undulasi (-)
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)

Perkusi
: timpani, shifting dullnes (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas: Akrat hangat; tidak ada udem
kulit pada jempol mengelupas dan
sedikit berdarah

Penatalaksanaan
Hecting
Lidokain 2%
Spuit 3 cc
Prolene 3.0
TT 1mg

SEKIAN
Terima Kasih