Nama : Tn. A Umur : 26 tahun Pekerjaan : Jenis Kelamin : laki-laki Agama : Islam
Masuk ugd: tgl 15/3/2015 pkl 23.30
Anamnesis Keluhan Utama : Luka robek pada tempurung kepala
Riwayat Penyakit Sekarang:
Os datang di bawa oleh teman os dengan luka robek pada tempurung kepala. Teman Os mengatakan bahwa os baru saja kecelekaan motor tabrakan dengan mobil. Posisi Os adalah yang mengendarai motor dan membawa teman os di belakang. Os melaju dengan kecepatan tinggi kemudian menabrak sisi pintu kanan mobil dengan kuat kemudian terbentur pada bagian kepala. Menurut pengakuan Temannya, Os menggunakan helm saat itu, tetapi Os sendiri mengaku tidak menggunakan Helm. Os beradaa dibawah pengaruh alkohol, Os bicara ngawur dan merasa tidak sakit pada kepalanya. Teman Os mengakui bahwa mereka baru saja meminum minuman keras sebelum berkendara motor tersebut.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak di ketahui Riwayat Keluarga Tidak di ketahui Riwayat sosial Os tidak mempunyai pekerjaan
STATUS PRESENS STATUS UMUM Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Berat badan : 55kg Keadaan Gizi : Baik Tanda-tanda vital : TD: 110/70 mmHg N: 88x/menit RR : 24x/menit
S: 36,2oC
Kulit : turgor kulit baik, tidak ikterik Kepala : normocephali , Luka robek di bagian tempurung kepala sebesar 1.5 cm Mata : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-) Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar Thorax : Paru : kedua dada tampak simetris, tidak tampak retraksi sela iga, suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-) Jantung : BJ 1 dan 2 reguler, gallop (-), murmur (-) Abdomen : supel, timpani, BU (+), hepar dan lien tidak teraba Rektum/anus : tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : timpani, shifting dullnes (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Ekstremitas: Akrat hangat; tidak ada udem kulit pada jempol mengelupas dan sedikit berdarah
