UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
NO.RM 563097
IDENTITAS
Nama Pasien
: Ibu W.
Umur
Alamat
Pekerjaan
: Buruh
Agama
Status Perkawinan
: Sudah menikah
Tanggal periksa
: 10 Januari 2012
: 47 tahun
: Islam
ANAMNESIS
AutoAnamnesis : 10 Januari 2012
Keluhan Utama : Anggota gerak badan melemah
RPS :
7 HSMRS pasien merasa tidak enak badan, pusing berputar , dan lemas. Pasien
memeriksakan diri ke mantri dekat rumah, hasilnya kata mantri tensi pasien tinggi dan
pasien diberikan obat-obatan, lalu pulang.
HMRS 7 jam SMRS Pada siang hari, lengan kanan, dan tungkai kanan pasien
lemah ketika digerakkan, kemudian mulut mencong kekanan dan berbicara pelo, pasien
juga mengeluhkan pusing berputar-putar. Penurunann kesadaran (-). dan pasien mual tanpa
muntah. Pasien dibawa kerumah sakit Jogja pada pukul 18.00 WIB, Pada saat diUGD,
hasil pemeriksaan vital sign tenkanan darah 200/100 mmhg dan gula darah sewaktu 207
g/dl. Rasa kesemutan, baal pada wajah, tangan dan kaki disangkal pasien. Tidak ada
demam ataupun riwayat jatuh / terbentur kepala sebelum kejadian ini. Pasien mengaku
kejadian ini merupakan yang pertama.
Pada saat diperiksa pasien mengatakan pusing berputar sudah jauh berkurang,
pasien sudah tidak mengeluh mual dan tidak muntah. Pasien mengatakan badan masih
terasa lemah namun ekstremitas sudah bisa digerakkan secara bebas, pasien tidak
mengeluhkan adanya gangguan dalam berkomunikasi, mengecap rasa, ataupun menghidu.
Makan minum mau, tidur agak kesulitan karena hawa kamar panas atau gerah, badan
nggregesi (-), leher kaku (-), batuk (-), pilek (-), BAB bisa, BAK lancar ( lewat selang ).
RPD : Hipertensi (-), riw mondok (-), Diabetes Mellitus (-), Penyakit paru disangkal,
riwayat penyakit ginjal disangkal, riwayat penyakit kuning disangkal
RPK : Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Sakit jantung disangkal,penyakit asma
disangkal, penyakit ginjal disangkal, sakit kuning disangkal
Riwayat Alergi : Disangkal
NO.RM 563097
Riwayat Sosial : Pasien tinggal dirumah sendiri bersama suami dan 2 anak, hubungan
keluarga harmonis, hubungan dengan tetangga baik
Riwayat Kebiasaan : Pasien tidak merokok dan tidak minum minuman keras
Anamnesis Sistem :
Sistem SSP
kejang (-).
: Pusing (+), nyeri kepala (+), demam (-), penurunan kesadaran (-),
Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), pucat (-), kebiruan (-)
mimisan (-), gusi berdarah (-),
Sistem respirasi
: Sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-), bunyi ngik-ngik (-).
Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), nyeri perut kiri atas (-),
diare (-), konstipasi (-), riwayat BAB hitam seperti jenang (-), BAB darah (-), BAB seperti
dempul (-).
Sistem urogenital
: Anyang-anyangan (-), nyeri saat berkemih (-), sulit berkemih (-),
air kemih menetes (-), warna air kemih jernih (+).
Sistem integumentum
: Kuning (-), pucat (-), kebiruan (-), bengkak pada kedua
tungkai kaki (-), sikatrik (-), jaringan mati (-), kulit perut mengkilat (-).
RESUME ANAMNESIS
HMRS : 7 jam SMRS Pasien mengeluhkan lemah dalam menggerakkan anggota badan,
berbicara pelo, pusing berputar, lemas, dan mual. Kesadaran baik.
Pada saat diperiksa, pasien mengatakan pusing berputarnya jauh berkurang, mual (-),
muntah (-). badan terasa lemas (+), ekstremitas sudah bisa digerakkan secara bebas (+),
leher kaku (-), gangguan berkomunikasi (-), gangguan mengecap rasa(-), gangguan
menghidu(-). Makan minum mau, badan nggregesi (-), batuk (-), pilek (-), BAB bisa, BAK
lancar ( lewat selang ).
RPD : Hipertensi (-) tidak pernah kontrol, riwayat mondok (-), Diabetes Mellitus (-)
RPK : Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-)
Riwayat Alergi : Disangkal
Riwayat Sosial : Pasien tinggal dirumah bersama suami dan 2 anak, hubungan keluarga
harmonis, hubungan dengan tetangga baik
NO.RM 563097
Anamnesis Sistem :
Sistem SSP
Sistem integumentum
Diagnosis Sementara
Diagnosis Klinik
Diagnosis Topik
PEMERIKSAAN FISIK
I.
Status Presens :
BB
: 68 kg
TB
: 160 cm
Denyut Nadi
: kanan 80 kpm
Suhu
: 36,5 oC
Pernafasan
: 20 kpm
kiri 80 kpm
: baik
Paru Paru
Jantung
Hati
: tak teraba
Lien
: tak teraba
II.
NO.RM 563097
Status Neurologik :
Kesadaran
Kuantitatif
( E4, V5, M6 )
Kualitatif
Orientasi
(lama) baik
Kepala : bentuk mesocephal simetris (+), ukuran normal, pulsasi (-), nyeri tekan (-), bising
(-)
Leher : sikap rileks, gerakan bebas, kaku kuduk (-), nyeri tekan vertebra (-), pulsasi (+)
bising karotis (-/-) bising subclavia (-/-), tes lermitte (-), tes nafziger (-), tes brudzinski (-),
tes valsava (-)
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
Nervus I (Olfaktorius)
Dextra
Daya penghidu
Nervus II (Optikus)
Sinistra
baik
Dextra
baik
Sinistra
Daya penglihatan
Pengenalan warna
Medan penglihatan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Papil
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Retina
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Fundus okuli
NO.RM 563097
Arteri/vena
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Perdarahan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Dextra
Sinistra
Medial
Atas
Bawah
Ukuran pupil
3mm
3mm
Bentuk pupil
isokor
Isokor
Strabismus divergen
negatif
negatif
Diplopia
negatif
negatif
Dextra
Sinistra
Negatif
Negatif
Dextra
Sinistra
Nervus
(Okulomotorius)
III
Ptosis
Gerak mata ke :
cahaya
Nervus IV (Trokhlearis)
Gerak mata ke lateral
bawah
Strasbismus konvergen
Diplopia
Nervus VI (Abdusen)
NO.RM 563097
Strasbismus konvergen
negatif
negatif
Dextra
Sinistra
Menggigit
Membuka mulut
Atas
Tengah
Bawah
Refleks kornea
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Refleks bersin
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Baik
Baik
negatif
negatif
Dextra
Sinitra
Diplopia
Nervus V (Trigeminus)
Sensibilitas muka :
Refleks maseter
Trismus
N. VII ( Fasialis )
mengerutkan dahi
Mengerutkan alis
Kerut dahi +
Kerutan dahi +
Mengedip
Menutup mata
Meringis
NO.RM 563097
normal
normal
Tidak dilakukan
Tik fasialis
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Lakrimasi
Tidak dilakukan
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Reflek glabella
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Reflek aurikulopalpebral
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tanda Myerson
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tanda Chovstek
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Mengembungkan pipi
Bersiul
Dextra
Sinistra
tes Rinne
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
tes Weber
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
tes Schwabach
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Dextra
Sinistra
simetris
simetris
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Nervus IX (Glosofaringeus)
arkus farings
daya kecap lidah 1/3
belakang
reflek muntah
NO.RM 563097
Sengau
Tersedak
Nervus X (Vagus)
Dextra
Sinistra
Arkus farings
simetris
simetris
Nadi
reguler
reguler
Bersuara
+ (normal)
+ (normal)
Menelan
Nervus XI (Aksesorius)
Dextra
Sinistra
Memalingkan kepala
Sikap bahu
Mengangkat bahu
Eutropia
Eutropia
Dextra
Sinistra
Tidak mencong
Artikulasi
Baik/jelas
tremor lidah
menjulurkan lidah
kekuatan lidah
fasikulasi lidah
NO.RM 563097
Badan
Trofi otot punggung ( - )
Gerakan (SDN)
Kontraktur (-/-)
Lengan Bawah
Tangan
Dekstra
Dekstra
Sinistra
Dekstra
Sinistra
Sinistra
Gerakan
terbatas bebas
terbatas
bebas
terbatas bebas
Kekuatan
Tropi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Tonus
SENSIBILITAS
Jenis
Rangsang
Lengan atas
Lengan bawah
Tangan
Kana
n
Kiri
Kanan
kiri
kanan
kiri
Termis
Tdl
Tdl
tdl
tdl
tdl
tdl
Taktil
tdl
tdl
tdl
tdl
tdl
tdl
Nyeri
NO.RM 563097
Posisi
Vibrasi
tdl
Tdl
tdl
tdl
tdl
tdl
Refleks fisiologis
Biceps
Triceps
Radius
Ulna
Sinistra
Reflek
+
fisiologis
Tdl
Tdl
Tdl
Tdl
Perluasan reflek
Tdl
Tdl
Tdl
Tdl
Reflek
silang
Tdl
Tdl
Tdl
Tdl
Refleks Patologik
Hoffman
Trommer
Dextra
-
Sinistra
-
Palpasi :
oedem (-/-)
kontraktur (-/-)
warna kulit ( coklat / coklat )
Tungkai Atas
Tungkai Bawah
kaki
Dekstra
Dextra
Sinistra
Dekstra
Sinistra
Sinistra
Gerakan
terbatas bebas
terbatas
bebas
terbatas bebas
Kekuatan
Tropi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Tonus
NO.RM 563097
SENSIBILITAS
Jenis
Rangsang
Tungkai atas
Tungkai bawah
kaki
Kana
n
Kiri
Kanan
kiri
kanan
kiri
Termis
Tdl
Tdl
tdl
tdl
tdl
tdl
Taktil
tdl
tdl
tdl
tdl
tdl
tdl
Nyeri
Posisi
Vibrasi
tdl
Tdl
tdl
tdl
tdl
tdl
Refleks fisiologis
Patella
Achilles
Dekstra
Reflek fisiologis
Perluasan reflek
Reflek silang
Refleks Patologik
Babinski
Chaddocck
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Gonda
Rossolimo
Mendel-Bechterew
FUNGSI VEGETATIF
Miksi
Dextra
Tdk dilakukan
Tdk dilakukan
Tdk dilakukan
Sinistra
Tdk dilakukan
Tdk dilakukan
Tdk dilakukan
Inkontinensia urin
: Negatif
Retensio urin
: Negatif
Poliuri
: Negatif
Anuri
: Negatif
NO.RM 563097
Defekasi
Inkontinensia alvi
: Negatif
Retensio alvi
: Negatif\
1. Pemeriksaan Laboratorium
Patohematologis 07 Januari 2012
PARAMETER
HASIL
NILAI NORMAL
UNIT
HEMATOLOGY AUTOMATIC
Leukosit
6,8
4.6-10.6
10e3/ul
Eritrosit
5,17
4.2-5.4
10e3/ul
Hemoglobin
15,9
12.0-18.0
gr/dl
Hematokrit
44,3
37-47
MCV
85,7
81-99
Fl
MCH
30,8
27-31
Pg
MCHC
35,9
33-37
gr/dl
Trombosit
219
150-450
10e3/ul
5.0-15.0
mm/Hr
ESR
Eosinophil
0-5
Netrofil Stab
0-3
Netrofil Segmen
80
40-74
Limphosit
20
18-48
Monosit
0-8
NO.RM 563097
HASIL
NILAI
NORMAL
UNIT
Glukosa Sewaktu
224
70-140
mg/dl
Ureum
52
10.0-50.0
mg/dl
Kreatinin
1,0
L:<1.1; P: <0.9
mg/dl
SGOT
31
L:<37 ; P:<31
I/U
SGPT
24
L:<42 ; P:<32
I/U
Asam urat
P : 3,4-5,7
2. Pemeriksaan Radiologi
3. Pemeriksaan EKG
EKG Tanggal 07 Januari 2012 hasil : Normal Sinus Rythem
4. Pemeriksaan Pencitraan
CT Scan belum dilakukan
Resume pemeriksaan :
Tekanan darah : 160/90 mmHg (Rwyt UGD 200/100 mmHg), kekuatan lengan kanan dan
tungkai kanan bernilai 3, dan Rwyt pelo dan mulut mencong kekanan, status neurologis
tidak ditemukan kelainan, laboratorium netrofil segmen, SGOT dan ureum di atas normal
sedikit (tidak terlalu bermakna).
PX CT SCAN : belum dilakukan, Foto thorax kesan : pulmo dan cor normal, EKG : NSR
DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis Klinik
CT Scan
RL 16 tpm
Inj. Furosemid 1A
KSR 1 x 1
Diltiazem 3 x 1
Dimenhidrinat 3 x 1
Betahistin 3x1
Sohobion 1 x 1
- O2 3-4 L/M
Nonmedikamentosa:
- Elevasi kepala 30
- Tirah baring
- Fisioterapi dan Rehabilitasi
- Pemberian nutrisi yang mencukupi
iii) Pencegahan
NO.RM 563097
NO.RM 563097
Edukasi pasien agar mengubah gaya hidup, menjadi gaya hidup sehat yaitu
mengatur pola makan yang sehat, menjauhi rokok, penyalahgunaan obatobatan dan alcohol jika sebelumnya melakukan itu, melakukan olahraga
tertaur, dan menghindari stress serta istirahat yang cukup.
PROGNOSIS :
Dubia ad bonam