Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah orang tua/wali dari
Nama

: Rangga Putra

Orang tua/wali dari

: Dewi Ayu Puspitasari

Dengan ini mengizinkan dan menitipkan anak saya untuk mengikuti program LINTAS
NUSANTARA REMAJA DAN PEMUDA BAHARI / KAPAL PEMUDA NUSANTARA
(LNRPB/KPN) yang diselenggarakan oleh Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Sumatera
Selatan.
Demikian permohonan izin ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya, agar dapat
digunakan dengan sebaik-baiknya.
Indralaya, 14 Mei 2013

(..)