Anda di halaman 1dari 2

Lampiran 1.

KuesionerPenelitian
KuisionerPenelitianPeranHome Visit Kader DesaSiagaSehatJiwaTerhadapPrevalensi
ManifestPenderita Gangguan Jiwa di DesaBanturKecamatanBanturKabupaten Malang
I Data Umum
NomorResponden
NamaResponden
Umur
Alamat
PendidikanTerakhir
Pekerjaan
Nama Posyandu
II

:
:
:
:
:
:
:

JawablahPernyataanberikut yang menurutanda paling


sesuaidenganperanandasebagaikaderdalam 6 bulanini pada satu penderitasaat
home visit
TP
: tidak pernah (0)
J
:Jarang (1-2 kali)
C
:Cukup (3-4)
S
:Sering (> 5)
N
Pernyataan
Jawaban
TP
J
C
S
O
Jumlah Kunjungan
1
Berapa kali dalam enam bulan anda atau pasien
dikunjungi oleh kader kesehatan jiwa ?
Reliability (Handal):
1
Kader melayani penderita dengan cepat dan tepat
2
Kader selalu siap melayani penderita
3
Kader melaporkan kondisi penderita ke perawat
CMHN
4
Kader memperhatikan kondisi pasien
5
Kader mengetahui jika pasien mengalami
kekambuhan
Responsiveness (Tanggap)
1
Kader selalu menanyakan keluhan penderita
2
Kader memberi penjelasan tentang kondisi penderita
3
Kader bersikap ramah dan sopan
4
Kader memperhatikan kebutuhan dan keluhan
penderita
5
Kader memberi kesempatan bertanya kepada
penderita atau keluarga
Empaty (Perhatian)
1
Kader menenangkan rasa cemas penderita terhadap
penyakitnya
2
Kader meluangkan waktu khusus untuk
berkomunikasi dengan penderita
3
Kader selalu mengingatkan penderita dalam hal

minum obat rutin


4
Kader mengkomunikasikan pada keluarga untuk
mengawasi penderita minum obat
5
Kader menghibur dan memberikan dorongan supaya
tidak kambuh
Assurance (Jaminan)
1
Kader memiliki rasa tanggung jawab dan dapat
dipercaya untuk melakukan kunjungan rumah
2
Kader mempunyai kemampuan dan pengetahuan
dalam melaksanankan tugasnya
3
Kader menjamin keluhan pasien akan disampaikan ke
perawat CMHN
4
Kader menjamin memberikan pelayanan ke penderita
dengan sebaik-baiknya
Manifest gangguan jiwa (berapa kali pasien mengalami minimal 1 gejala seperti
dibawah ini dalam 6 bulan)
1
Sedih berkepanjangan dalam waktu lama
Kemampuan melakukan kegiatan sehari hari
(kebersihan, makan, minum, aktivitas) berkurang
Motivasi untuk melakukan kegiatan menurun (malas)
Marah marah tanpa sebab
Bicara atau tertawa sendiri
Mengamuk
Menyendiri
Tidak mau bergaul
Tidak memperhatikan penampilan/kebersihan diri
Tidak mau minum obat
Merasa melihat atau mendengar sesuatu yang tidak
tampak
Mengatakan atau mencoba bunuh diri

Anda mungkin juga menyukai