Anda di halaman 1dari 8

tgl : ................

Februari 2015
Ruang : Hemodialisa

CM
.................-...................-..................-................

ID ke :

Nama :
tgl lahir

Mesih HD

dokter :

:
R

Jenis Dialer

status rawat : RJ
dx medis

Dialiser :

RI

Mulai HD

dokter yang merawat

Lama HD

BB kering (DW) :

kg

BB HD terahir

:
:

UF Target/UFGoal :

kg

Keluhan utama :

Volume Priming
Dialisat :

:
asetat

0-3 ringan
7-10 berat

Penyakit Penyerta :
Akses Vaskular :

AV-fistula
HD kateter

Heparin

: subclavia

Dosisi Awal

TTV

Femoral
jugular

femoral
IU

Dosis Pemeliharaan

Post H

Pre HD

Kesadaran
TD

mmHg

NADI

kali/menit

RR

kali/menit

BB

Kg

Penambahan/Penurunan BB
Ekstrimitas
Konjungtiva

pemeriksaan fisik

+/Kg
tidak edema/ edema
tidak anemis/ Anemis

dehidrasi

+/tidak edema/ ed

tidak anem

tgl : ................ Februari 2015


Ruang : Hemodialisa

CM
.................-...................-..................-................

Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terahir

tidak
ya

Diagnosis sekunder >1

tidak
ya

alat bantu jalan

bedrest
penopang tongkat
furnitur

memakai terapi heparin lock/iv

tidak
ya
normal/bedrest/imobilisisasi

cara berjalan/berpindah

lemah
terganggu

status mental

orientasi sesuai kemampuan


lupa keterbatasan
skor total

kesimpulan :
waktu

0-24 tidak berisiko

25-50 risiko rendah

>51 risiko tinggi

nama

QB

QD

AP

VP

TMP

UFR

TD

Nadi

paraf

ml/mnt

ml/mnt

mmHg

mmHg

mmHg

ml/jam

mmHg

x/mnt

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

tgl : ................ Februari 2015


Ruang : Hemodialisa

CM
.................-...................-..................-................

/
/
/
/
CAIRAN MASUK
Pkl

name

minum

infus

paraf

JML

cc

Total

waktu

cc

CAIRAN KEUAR

trans

sisa

wash

fusi

priming

out

cc

cc

perda
rahan

urine

cc

cc

cc

jenis pemeriksaan

hasil

nilai normal

cc

tgl : ................ Februari 2015


Ruang : Hemodialisa

CM
.................-...................-..................-................

Dx Kep

hasil yang diharapkan

Resiko tinggi/ gangguan keseimb-

cairan dan elektrolit dalam batas Berikan heparin sesuai

angan cairan, elektrolit : lebih/

normal

Monitor intake dan out

kurang, Berhubungan dengan:

Sesak napas, ronchi, efusi

Posisikan pasien semi -

pleura tidak ada

Berikan terapi O2 sesu

Ketidak mampuan ginjal mengeluarkan cairan/ elektrolit

Monitor vital sign pasie


Elektrolit, albumin, dan TTV

Monitor (Qb, Qd, TD, A

dalam batas normal

Penkes diit, prwtn akse

Ketidak patuhan mengikuti


jadwal Hemodialisa

Intervensi

Intervensi kolaborasi
Target UF sesuai rencana

Program HD setiap har


Transfusi darah

Pengeluaran Dialisis tidak adekuat

Intake dan output cairan sesuai

Pemberian antipiretik,

yang diharapkan

Pemberian preparat be

Pemberian erytropoetin
Pemberian antibiotik

tgl : ................ Februari 2015


Ruang : Hemodialisa

CM
.................-...................-..................-................

No TT :

NR
Selesai HD

asetat

bicarbonat

4-6 sedang
akut
kronik

Dosis Pemeliharaan :

IU

Post HD
mmHg
kali/menit
kali/menit
Kg
Kg
tidak edema/ edema

dehidrasi

tidak anemis/ Anemis

tgl : ................ Februari 2015


Ruang : Hemodialisa

CM
.................-...................-..................-................

skor
0
25
0
15
0
15
30
0
25
0
15
30
0
15

Nadi

RR

x/mnt

x/mnt

Ket

tgl : ................ Februari 2015


Ruang : Hemodialisa

CM
.................-...................-..................-................

CAIRAN KEUAR

perda
rahan

muntah ket

cc

cc
cc

nilai normal

satuan

tgl : ................ Februari 2015


Ruang : Hemodialisa

CM
.................-...................-..................-................

Berikan heparin sesuai SPO


Monitor intake dan output
Posisikan pasien semi - hight fowler
Berikan terapi O2 sesuai kebutuhan..... Lt
Monitor vital sign pasien ( td, rr, nadi)
Monitor (Qb, Qd, TD, AP, VP, TMP, UFR)
Penkes diit, prwtn akses vaskular
Intervensi kolaborasi
Program HD setiap hari.................
Pemberian antipiretik, analgesik
Pemberian preparat besi
Pemberian erytropoetin
Pemberian antibiotik