Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,


Nama
: Riyan Bahtiar
Pekerjaan : Pensiunan Karyawan PT Kereta Api Indonesia
Alamat : Jalan Bulusan Selata No 38 RT 04 RW 01 Surabaya
Dengan ini memberikan kuasa kepada
Nama
: Muh. Rifqi Anam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Plamongan Indah 57 Surabaya
Untuk
: Mengambil uang pensiun bulan Desember 2014
Surat kuasa ini dibuat berhubung saya sedang sakit dan terpaksa harus dirawat di rumah sakit.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Surabaya, 31 November 2014
Yang menerima kuasa
Muh. Rifqi Anam

Yang memberi kuasa


Riyan Bahtiar