LAPORAN KASUS DOKTER MUDA

Dengue Fever

Oleh :
M. Bagus Rizkiyanto (010610268)
DM Tropik Periode 18 April 1 Mei 2011

Pembimbing :
dr. M. Vitanata Arfijanto, Sp.PD-KPTI, FINASIM

DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA
2011

1. IDENTITAS PASIEN
No. RM
Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan
Status marital
Agama
Suku
Tanggal MRS
Tanggal pemeriksaan

: 12.04.49.00
: Tn. R
: 29 tahun
: Surabaya
: Pekerja bangunan
: Belum menikah
: Islam
: Jawa
:16 April 2011
: 19 April 2011

2. ANAMNESA
Keluhan utama : Panas badan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan panas badan sejak selasa sore (12 april 2011), 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Panas dirasakan langsung tinggi, saat merasakan panas
tinggi pasien sempat minum obat penurun panas, namun tidak lama kemudian panas
kembali tinggi. Karena panas dirasakan terus menerus pasien berobat ke puskesmas
setempat, lalu cek lab dan didapatkan trombositnya 49.000. Kemudian oleh pukesmas
dirujuk ke RS Dr.Soetomo. Saat panas tinggi pasien juga mengeluh nyeri kepala, nyeri di
belakang bola mata dan muncul bintik-bintik kemerahan di lengan tetapi jumlahnya tidak
banyak. Tidak didapatkan adanya keluhan mual muntah, nyeri pada perut, nyeri pada
sendi, mimisan, gusi berdarah, nyeri telan, nyeri pada telinga, batuk ataupun pilek.
Pasien mengatakan selama sakit nafsu makannya menurun. Saat panas masih tinggi
pada waktu buang air kecil pasien mengatakan berwarna coklat seperti teh, sebelumnya
tidak pernah seperti ini, tetapi saat ini buang air kecil sudah normal kuning jernih seperti
biasa. Buang air besar normal lancar seperti biasa warna kuning kecoklatan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah menderita penyakit yang sama pada saat masih kecil. Riwayat kencing
manis dan tekanan darah tinggi tidak didapatkan.
Riwayat Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga terdekat yang menderita penyakit yang sama.
Riwayat Sosial :
Pasien belum menikah dan sekarang bekerja sebagai pekerja bangunan.
Anamnesa Kebiasaan dan Makanan :
Pasien mempunyai kebiasaan merokok sejak masih muda, dalam sehari menghabiskan
1 pak (12 batang rokok) dan juga suka mengkonsumsi jamu-jamuan.
Review of System :

Kulit

: Tidak ada keluhan

Kepala

: Nyeri kepala saat panas tinggi

Mata

: Nyeri dibelakang bola mata

Telinga

: Tidak ada keluhan

Hidung & Sinus

: Tidak ada keluhan

Mulut

: Tidak ada keluhan

Leher

: Tidak ada keluhan

Payudara

: Tidak ada keluhan

Jantung

: Tidak ada keluhan

Paru

: Tidak ada keluhan

Alat Pencernaan

: Nafsu makan turun

Saluran Kencing

: Tidak ada keluhan

Alat Kelamin

: Tidak ada keluhan

Alat Gerak

: Tidak ada keluhan

Sistem Urat Saraf

: Tidak ada keluhan

Endokrin

: Tidak ada keluhan

3. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis:
Keadaan umum
: pasien tak tampak sakit berat
Kesadaran
: Compos mentis
GCS
: 4-5-6
Vital Sign
: Tekanan darah = 110/70 mmHg
Pernapasan = 70 kali/ menit

Nadi = 18 kali/menit
Suhu = 36,8 C

Status Lokalis:
1. Kepala
Mata : - konjungtiva : anemis (-)
- sclera

: ikterus (- )

- pupil

: bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm

Telinga, hidung dan mulut : dalam batas normal

2. Leher
- Umum

: simetris

- Kelenjar limfe

: tidak ada pembesaran

- Trakea

: di tengah (tidak ada deviasi

- Vena jugularis

: tidak ada peningkatan Jugular Venous Pressure

3. Thorax
a. Paru
Pemeriksaan

Depan
Kanan

Belakang
Kiri

Kanan

Kiri

INSPEKSI
Bentuk

Simetris

Pergerakan

Simetris

PALPASI
Pergerakan

Simetris

Fremitus raba

Simetris

Nyeri

PERKUSI
Suara ketok

Nyeri ketok

Kronig isthmus

Tde

Tinggi diafragma

Normal

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

AUSKULTASI
Suara nafas

Fremitus auditori

Sama

Suara amforik

Suara tambahan paru/pleura:

Suara gesek pleura

Mediastinum (crunching)

Suara bisik
Suara Percakapan
Bronkofoni/Egofoni

Ronkhi

Wheezing

b. Jantung
Inspeksi : Iktus

: tidak tampak

Pulsasi jantung

: tidak tampak

Palpasi
Iktus

: teraba, pada ICS V midclavicular line sinistra

Pulsasi jantung

: teraba, pada apeks

Suara yang teraba : tidak ada

Getaran (thrill)

: tidak ada

Perkusi
Batas kanan

: ICS IV, 2 jari ke kanan dari garis parasternal dextra

Batas kiri

: ICS V, 2 jari ke kiri dari garis midclavicular sinistra

Auskultasi
Suara 1, suara 2 : tunggal
Suara 3, suara 4 : tidak ditemukan
Bising jantung : tidak ditemukan
4.Abdomen
Inspeksi

: Bentuk : flat
Umbilikus : masuk merata, kaput medusa (-)
Kulit : kolateral (-), Hernia : tidak ada, Massa : tidak ada

Auskultasi

: Peristaltik usus (bising usus) : normal

Palpasi

: Turgor : normal

Tonus : normal

Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba

Ginjal : tidak teraba Aorta : normal
Perkusi

: Timpani
Pekak hepar : (+) Asites

5.Extremitas

: tidak ada

:Akral Hangat, kering, merah

CRT : <2 detik
Edema : - / - ulkus pedis Dextra (+)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap 15 April 2011:
Leukosit
: 1.800
Hb
: 11,4 g/dl
Trombosit
: 53.000
Hct
: 31,0 %
Albumin
: 3,84
Direct Bil
: 0,21
Indirect Bil : 0,47
Total Bil
: 0,68
Na
: 143

Glukosa
BUN
Kreatinin
SGOT/SGPT

: 84
: 19,5
: 0,72
: 92/ 152

Nyeri tekan : (-)

K
Cl

: 3,8
: 109

Foto Thorax AP 15 April 2011:

Kesimpulan: Tak tampak kelainan

5. PROBLEM LIST, ASSESSMENT, PLANNING

TPL
Demam
Nyeri kepala
Nyeri belakang

PPL
Febris

bola mata
Bintik-bintik

petechiae

kemerahan

Trombositopeni

pada lengan
Trombosit

Lekopeni

53.000
Lekosit 1.800
SGOT 92
SGPT 152
Bil. Dir 0,21

Peningkatan
LFT

Assessment
Dengue Fever with
warning sign

Planning
PDx: DL
Ig M, Ig G
Anti Dengue
PTx:
- Diet TKTP
-

2100 kkal/hr
parasetamol

3x500 mg
Infus PZ 14 tpm

PMx :
- Jumlah
-

trombosit
Kadar

hematokrit
Tanda

perdarahan
VS
Keluhan