BAB III

ASUHAN KEBIDANAN MASA KEHAMILAN

PADA NY. P G2P1A0 38 MINGGU 5 HARI

A. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil

1.

Kunjungan ANC Pertama

a.
Pengkajian data
1) Identitas
Nama klien Ny. P umur 32 tahun kebangsan Indonesia agama
Islam pendidikan S1 pekerjaan guru. Nama suami Tn. I umur 34 tahun
kebangsaan Indonesia agama Islam. pendidikan S1 pekerjaan wirausaha
alamat Jl. Pondok rumput Gang Bubulak RT 006/001 Kebun Pedes
Tanah Sareal-Bogor.
2) Anamnesa
Pada Tanggal 1 April 2013 Pukul 10.00 WIB, Penulis Melakukan
Kunjungan ANC yang ke 1 Dan Diperoleh Data Sebagai Berikut :
Ibu memiliki riwayat menstruasi dengan siklus teratur setiap 28
hari, mengatakan haid terakhir tanggal 03-07-2012, lamanya haid 7 hari,
banyaknya ganti pembalut 2 3x/hari, konsistensi encer dan tidak ada
gumpalan, tafsiran persalinan klien adalah pada tanggal 10-04-2013.
Klien mengetahui hamil sejak dilakukan tes kehamilan dengan HCG +
pada tanggal 30 Agustus 2012, mulai merasakan pergerakan

janin pertama kali pada usia kehamilan 16 minggu dan merasakan

pergerakan janin dalam 24 jam terakhir dirasakan sekitar 12 kali
sehari.
Pada waktu pemeriksaan, klien tidak mengeluh atau merasakan
keluhan yang dirasakan seperti lelah, mual muntah, nyeri perut, panas,
menggigil, sakit kepala terus menerus, penglihatan kabur, rasa sakit
waktu BAK, nyeri atau kemerahan pada tungkai ataupun bengkakbengkak.
Dan klien mengatakan pola makan sehari-hari bisa 3 kali dalam
sehari dengan porsi sedikit tapi sering dengan menu bervariasi (nasi,
sayur, lauk) ditambah susu untuk ibu hamil. Klien mengatakan tidak
mengalami perubahan dalam nafsu makan selama kehamilan. Pada pola
eliminasi Klien tidak mengalami keluhan dengan frekuensi buang air
kecil sehari 8 kali/hari dan buang air besar 1 kali/hari. Begitu juga
pola istirahat dan tidur tidak mengalami masalah, dimana tidur malam
7 jam, dan tidur siang kadang-kadang, dengan seksualitas dalam 2
minggu 1 kali dilakukan, dan pekerjaan yang biasa dilakukan pada masa
kehamilan adalah pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mencuci
piring dan memasak, dll.
Sampai usia kehamilan saat ini Klien mengatakan sudah di
imunisasi TT lengkap, TT yang pertama pada tanggal 30 September
2012 dan TT yang kedua pada tanggal 30 Oktober 2012, dan pernah
menggunakan alat kontrasepsi suntik. Klien mengatakan tidak pernah

atau tidak sedang menderita penyakit tertentu seperti : jantung, tekanan

darah tinggi, hepar, Diabetes Militus, anemia berat, PMS / HIV/AIDS,
campak, malaria, TBC, gangguan mental, operasi dan lainnya, juga tidak
pernah mengkonsumsi alkohol, obat-obatan dan jamu-jamuan, serta
tidak merokok atau kebiasaan makan sirih, setiap harinya mengganti
pakaian 3 kali dalam sehari
Kehamilan ini merupakan kehamilan yang direncanakan dan
diinginkan oleh Klien dan keluarga, mereka menginginkan jenis kelamin
bayinya apa saja. Adapun untuk rencana tempat bersalin adalah di
rumah bidan, dan suami akan menjadi pengambil keputusan bila terjadi
komplikasi sekaligus penyandang dana dalam keluarga.
Susunan keluarga yang tinggal serumah ada 3 orang, yang terdiri
dari Ny P istri dari Tn I, dan 1 orang anaknya. Baik Klien dan suami
tidak pernah mempunyai kepercayaan atau mitos tertentu yang
berhubungan dengan masa kehamilan dan masa persalinan, dan juga
mengatakan bahwa dirinya tidak mempunyai penyakit-penyakit
keturunan dan riwayat penyakit keturunan bayi kembar.
3) Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum Klien terlihat baik, keadaan emosionalnya terlihat
stabil, dan kesadarannya dalam tahap normal yaitu Composmentis.
Tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 80x/menit, Respirasi 20x/menit,
Suhu 36,5 C, Tinggi Badan 158 cm dengan berat badan sekarang 65 kg,
berat badan sebelum hamil 55 kg jadi ada kenaikan badan sebanyak 10
kg.

Tidak ada hyperpigmentasi ataupun oedema pada muka dan

kelopak mata, konjungtiva tidak pucat dan sklera tidak kuning. Pada
mulut dan bibir tidak ada stomatitis, lidah bersih tidak ada
pembengkakan dan perdarahan pada gusi, gigi dan geraham lengkap,
bersih dan tidak ada caries pada gigi juga geraham tidak berlubang.
Tidak ada pembesaran pada kelenjar thyroid dileher dan tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening di axilla, bentuk dada simetris,
jantung dan paru-paru dalam batas normal. Ada pembesaran payudara,
bentuk simetris di payudara kanan dan kiri, puting susu bersih dan
menonjol keluar, tidak ada benjolan pada payudara. Pada punggung dan
pinggang tidak ada kelainan, posisi tulang belakang hyperlordosis, tidak
ada nyeri ketuk pinggang.
4) Pemeriksaan Obstetrik
Pada abdomen ada pembesaran sesuai usia kehamilan, tidak ada
benjolan, tidak ada bekas luka operasi, tidak ada pembesaran pada
lien/liver, konsistensi abdomen lunak.
Pada palpasi abdomen di leopold 1 TFU 3 jari bawah
procxyphoideus (31 cm) teraba 1 bagian besar, agak bulat, lunak dan
tidak melenting yaitu bokong. Di leopold II pada bagian kanan janin
teraba 1 bagian besar memanjang seperti papan yaitu punggung dan
pada bagian kiri janin teraba bagian-bagian kecil janin yaitu ekstremitas,
di leopold III pada bagian bawah janin teraba 1 bagian besar, bulat,
keras dan tidak melenting yaitu kepala sudah masuk PAP. Dan leopold

IV yaitu divergen. Kontraksi tidak ada dan sudah didapatkan pergerakan

janin. Dan bagian terendah janin (kepala) sudah masuk PAP(divergen).
TBJ (31-11) x 155 10% = 2650,5 - 3239,5 gram. Terdengar DJJ
(+) teratur dengan frekuensi 140x/menit dan punctum maximum
terdengar jelas disekitar pusat sebelah kanan ibu.
Pada saat tidak dilakukan pemeriksaan anogenital karena Ny. P
merasa keberatan dan malu.
b.
Intreprestasi data
1) Diagnosa: Ibu G2P1A0 hamil 38 minggu 5 hari
2) Dasar :
S : Ini merupakan kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran
HPHT 03-07-2012
O : TP : 10-04-2013, TFU : 31 cm, Tanggal Pemeriksaan : 01-04-2013
3) Janin tunggal, hidup dan presentasi kepala
Dasar : Hidup
S : ada gerakan janin.
O : Pada palpasi teraba gerakan janin.
- DJJ (+) frekuensi 140 x/menit.
Tunggal
S : Tidak ada riwayat kembar.
O : Pembesaran perut sesuai usia kehamilan.
Leopold I : Teraba 1 bagian besar, lunak tidak melenting.
Leopold II : Pada dinding perut ibu sebelah kanan teraba 1 bagian
keras dan memanjang. Sebelah kiri teraba bagianbagian kecil dari janin.
Leopold III : Teraba 1 bagian besar bulat, keras, tidak melenting.
-

Punctum maksimum 1 tempat kuadran kanan bawah

pusat.

PRESKEP
S :-

O : Pembesaran uterus memanjang

Lepold I

: Teraba 1 bagian bundar, lunak, tidak melenting

Leopold III: Teraba 1 bagian besar, bulat, keras tidak melenting.

5) Masalah
: Tidak ada
6) Kebutuhan : KIE tanda-tanda bahaya kehamilan.
c.
Diagnosa potensial dan masalah potensial : tidak ada
d.
Antisipasi Kebutuhan akan tindakan segera (tidak ada)
e.
Rencana Pelaksanaan
1) Beritahukan pada ibu hasil pemeriksaan
2) Berikan penjelasan tentang tanda-tanda bahaya kehamilan trimester III.
3) Berikan KIE pada ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan menu gizi
seimbang, misalnya sayur-sayuran hijau, tahu, tempe, telur, daging,
susu, dan buah-buahan, dan ibu mau mengkonsumsinya.
4) Anjurkan ibu untuk segera datang jika ada tanda tanda bahaya
kehamilan trimester III
5) Berikan KIE tentang tanda-tanda persalinan.
6) Beritahu ibu untuk menetapkan pilihan tempat persalinan
7) Beritahu ibu siapa yang akan mendampinginya ketika bersalin nanti
8) Berikan tablet tambah darah 1x sehari, vitamin 1x sehari.
9) Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang 1 minggu lagi atau bila ada
keluhan.
10) Dokumentasikan hasil pemeriksaan.
f.

Pelaksanaan Tindakan
1) Memberitahu pada ibu hasil pemeriksaan. Ibu sudah tahu hasil

pemeriksaan.
2) Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya pada kehamilan seperti
perdarahan, sakit kepala yang hebat, keluar air-air, dll, dan ibu mengerti.
3) Memberikan KIE pada ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan menu
gizi seimbang, misalnya sayur-sayuran hijau, tahu, tempe, telur, daging,
susu, dan buah-buahan, dan ibu mau mengkonsumsinya.
4) Memberikan KIE kepada tentang tanda-tanda persalinan seperti adanya
rasa mules, keluar lendir bercampur darah dan keluar air, dan ibu
mengerti.
5) Menganjurkan ibu untuk menetapkan pilihan tempat bersalin
6) Menganjurkan ibu menetapkan pendamping saat bersalin nanti. Ibu
sudah menetapkan pendamping persalinan.
7) Memberikan tablet tambah darah 1x1 dan vitamin 1x1 dan jelaskan
mengenai cara minum yang benar dan efek samping yang dapat terjadi
yaitu BAB menjadi lebih keras dan kehitam-hitaman.
8) Menganjurkan ibu agar kontrol tanggal 10 April 2013 atau bila ada
keluhan dan ibu menyepakatinya.
9) Mendokumentasikan asuhan yang diberikan.
g.
Evaluasi
1) Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaannya saat ini
2) Ibu dapat menjelaskan kembali tentang tata cara minum obat tablet besi
dan kalsium, ibu juga mau minum tablet besi dan kalsium hingga habis.
3) Ibu mau untuk mengkonsumsi makan-makan bergizi dan ibu mau untuk
mengurangi pekerjaan yang berat-berat dan meluangkan waktunya
untuk beristirahat.
4) Ibu dapat menyebutkan kembali tentang tanda bahaya kehamilan
trimester III dan akan mengikuti anjuran untuk segera datang ke tempat
pelayanan kesehatan (bidan) bila menemui tanda bahaya tersebut.

5) Ibu mau datang untuk kunjungan ulang kembali pada waktu yang telah
di tentukan.

B.

ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN NY. P G2 P1 A0

Hamil 39 Minggu 2 hari
KALA I
Tanggal 05 April 2013 Pukul: 10.00 WIB
S : Keluhan mules-mules teratur dan mengeluarkan lendir, bercampur darah, ingin
lahir normal, dan belum keluar air-air.
O : Pada pemeriksaan fisik didapatkan

keadaan umum ibu baik, kesadaran

composmentis, status emosional stabil. Tekanan darah 110/90 mmHg, Nadi

82x/menit pernafasan 20 x/ menit suhu 37C. Leopold TFU 31 cm, PUKA,
presentasi kepala, dan divergen. DJJ (+) 138x/menit, gerakan janin aktif. Hiss
3 x dalam 10 menit 30 detik, teratur. Pemeriksaan dalam hasilnya yaitu portio
arah axial, tipis lunak, pembukaan 4 cm, penipisan 40%, ketuban (+), presentasi
kepala, posisi UUK kanan depan, penurunan Hodge II.
A : Ny. P G2 P1 A0 39 minggu 2 hari dengan inpartu kala I fase aktif
Janin tunggal, hidup, presentasi kepala
P :-

Memberitahukan

hasil

pemeriksaan.

Ibu

sudah

mengetahui

hasil

pemeriksaan.
-

Memberikan informed consent, informed consent telah diberikan dan

disetujui.

Menghadirkan orang yang dianggap berarti buat ibu untuk memberi

ketenangan, ibu ditemani oleh suami.

Melakukan masase pada punggung bawah untuk mengurangi rasa nyeri.

Masase telah dilakukan dan ibu merasa nyaman.

Mengajarkan ibu untuk relaksasi yaitu dengan menarik nafas dalam/
panjang dari hidung dan keluar melalui mulut setiap ada his, dan ibu

mengerti penjelasan yang diberikan.

Memberikan asuhan sayang ibu seperti sentuhan tangan, penuhi nutrisi dan

hidrasi ibu, ibu merasa nyaman dengan asuhan sayang ibu.

Menganjurkan ibu agar tidak menahan BAK dan BAB. Ibu sudah BAK ke

kamar mandi.
Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 4 jam. Tanda-tanda vital sudah

diobservasi dan hasilnya sudah dilampirkan.

Mengobservasi his dan djj tiap 30 menit. Djj dan his telah diobservasi dan

hasil terlampir
Mengobservasi pengeluaran pervaginam, keluar Bloodslym (+).
Memantau kemajuan persalinan setiap 4 jam sekali atau bila ada indikasi.

Hasil terlampir di lembar observasi.

Menyiapkan alat-alat partus serta obat-obatan. Alat-alat telah disiapkan.
Membuat partograf dan menilai kemajuan persalinan sesuai partograf
Mendokumentasikan hasil asuhan yang diberikan.

Kala II tanggal 05 April 2013 jam 12.30 WIB

S : Mules semakin sering sering dan ada rasa ingin meneran seperti ingin BAB.
O : Keadaan umum ibu tampak baik, Kesadaran composmentis, TD 110/90 mmHg,
Nadi 82x/menit, pernafasan 20 x /menit, his 4x10 menit 45 detik kuat, relaksasi
ada, djj(+) 142x/menit teratur. Tampak tanda-tanda persalinan yaitu : adanya

10

dorongan meneran, vulva dan anus membuka, perineum menonjol dan blood
slym bertambah banyak. Dilakukan pemeriksaan dalam atas indikasi, untuk
menilai kemajuan persalinan,

pembukaan lengkap, portio tidak teraba,

penipisan 100% ketuban (-), presentasi kepala, penurunan hodge III (+) posisi
ubun ubun kecil kanan depan.
A : Ny. P G2 P1 A0 hamil 39 Minggu 2 hari dengan partus kala II
janin tunggal, hidup, presentasi kepala.
P :-

Memberitahu ibu hasil pemeriksaan. Ibu sudah mengetahui hasil

pemeriksaan.

Mengatur posisi ibu sesuai keinginan ibu dan ibu memilih miring kekiri
Memberitahu ibu untuk memilih siapa yang menjadi pendamping saat

persalinan, dan suami menemani ibu

Mengajarkan pada ibu tehnik meneran yang benar, dan ibu mengerti apa

yang diinformasikan bidan

Melakukan pertolongan persalinan bila ada his dan menganjurkan ibu untuk

meneran, istirahat bila tidak ada his, dan ibu mengerti.

Memfasilitasi asupan nutrisi, dan ibu mau makan dan minum
Melakukan pertolongan persalinan secara APN, sehingga pada 05042013
jam 13.10 WIB bayi lahir spontan letak belakang kepala. Jenis kelamin
Perempuan A/S 8 /10 anus (+) cacat (-) BB 3400 gram PB 50 cm LK 33
cm LD 30 cm. Keadaan umum ibu baik kontraksi uterus baik perdarahan 50
cc, ruptur perineum (-), TD 110/70 mmHg, Nadi 82x/menit, pernafasan

20x/menit, TFU Sepusat, sudah tampak tanda-tanda pelepasan plasenta

Melakukan IMD. IMD telah dilakukan dan berhasil pada menit ke 45.
Mendokumentasikan hasil asuhan yang diberikan kedalam partograf.

11

Asuhan yang diberikan sudah didokumentasikan kedalam partograf.

Kala III tanggal 05 April 2013 jam 13.10 WIB
S : Perutnya masih merasa mules dan masih merasa lelah
O : Keadaan umum ibu baik kesadaran composmentis, uterus tampak bundar TFU
1 jari diatas pusat kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, tanda-tanda
pelepasan plasenta ada ditandai tali pusat bertambah panjang, darah keluar
banyak tampak bersemburan dan uterus berbentuk globular.
A : Ny. P P2 A0 partus kala III.
P :-

Memberitahu ibu keadaan bayi baik dan ibu sudah diberitahu hasil
pemeriksaan bayi.

Memberitahu ibu bahwa plasenta belum lahir. Ibu sudah diberitahu plasenta

belum lahir.
Melakukan palpasi abdomen apakah ada janin kedua.hasil palpasi tidak ada

janin kedua.
Menilai tanda gejala kala III, yaitu tali pusat memanjang, semburan darah

tiba-tiba, dan uterus globuler, penilaian sudah dilakukan.

Melakukan manajemen aktif kala III yaitu : Memberikan injeksi syntosinon
1 ampul, peregangan tali pusat, Melakukan Massage uterus. Manajemen

aktif kala III sudah dilakukan.

Melahirkan plasenta sesuai dengan prosedur. Pada 05 April 2013 Pukul
13.20 WIB plasenta lahir spontan lengkap bagian fetal dan maternal, berat
500 gram, panjang tali pusat 50 cm, tebal 2 cm. Lapisan korion dan

amnion lengkap, tidak bercampur dengan mekonium.

Mendokumentasikan hasil pemeriksaan. Hasil pemeriksaan

sudah

12

didokumentasikan.
Kala IV tanggal 05 April 2013 Jam 13.20WIB
S : Perut ibu masih terasa mules dan lelah.
O : Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, TD ibu 110/80 mmHg,
Nadi 84x/menit pernafasan 20x/menit suhu 36,6C TFU 2 jari bawah pusat,
kontraksi uterus baik, perdarahan 100 cc, kandung kemih kosong, tidak ada
robekan perineum.
A : Ny. P P2 A0 partus kala IV
P :-

Memberitahu ibu hasil pemeriksaan.

Ibu telah mengetahui hasil

pemeriksaan.
-

Membersihkan badan ibu, memakaikan pembalut dan memakaikan baju

bayi dan membersihkan tempat tidur. Badan ibu telah dibersihkan dan telah

memakai pakaian.
Mengajarkan ibu massage uterus, dan ibu dapat melakukannya
Melakukan Bonding Attachment, rawat gabung ibu dan bayi, bayi menyusu

pada ibunya.
Mengobservasi 2 jam post partum, kontraksi uterus dan perdarahan setiap
15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua, observasi

telah dilakukan. Hasil telah terlampirkan.

Memberikan obat peroral, Amoxilin 3X1, Asam Mefenamat 3X1, Inbion

1X1, Vit A 1x1. Obat telah diberikan kepada ibu.

Melakukan pendokumentasian hasil kala IV. Hasil kala IV sudah
didokumentasikan.

13

C. ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA NIFAS

Nifas 6 jam pertama tanggal 05 April 2013 jam 19.00 WIB
S : Keluhan yang dirasakan saat ini adalah perut masih terasa mules, Ibu merasa
pengeluaran ASI (+) kolostrum.
O : Pemeriksaan fisik, keadaan umum ibu baik kesadaran composmentis, TD
110/80 mmHg, Nadi 82x/menit, pernafasan 22 x/menit, suhu 36,6C. Pada
mata konjungtiva tidak pucat sclera tidak ikterik Puting susu menonjol
kolostrum ada payudara simetris dan teraba lembek pada pemeriksaan di
dapat bahwa TFU 2 jari dibawah pusat kontraksi uterus baik. Pengeluaran
pervaginam lochea rubra, luka jahitan tidak ada, belum BAB dan BAK lancar.
Ekstremitas atas dan bawah tidak oedema.
A : Ny. P P2 A0 Post Partum 6 jam
P :-

Memberitahukan hasil pemeriksaan. Ibu sudah diberitahu hasil

pemeriksaan.

Memberitahukan pada ibu bahwa saat ini ibu dalam keadaan baik.ibu

merasa senang dan tenang.

Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan makan-makanan yang

bergizi, dan ibu berjanji akan melaksanakannya

Menjelaskan pada ibu bahwa jika kandung kemih penuh, segera untuk BAK
jangan di tahan karena akan menganggu pengecilan rahim, ibu mengerti apa

yang disampaikan oleh bidan

Memberikan KIE pada ibu tentang vulva hygiene. Ibu mengerti dan akan

melakukannya.
Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya, ibu terlihat sedang

14

menyusui dan berjanji akan memberi ASI secara Ekslusif.

Memberikan KIE tanda-tanda bahaya yang pada masa nifas. Bila ada
keluhan langsung memberitahu bidan. Ibu mengerti tentang tanda-tanda

bahaya nifas.
Menyepakati kunjungan ulang dengan ibu 6 hari kemudian yaitu pada
tanggal 11 April 2013 atau jika tali pusat bayi sudah puput atau ada keluhan

lainnya.
Menganjurkan ibu agar minum obat secara teratur, agar kondisi cepat

membaik. Ibu sudah minum obat.

Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.

Hasil

pemeriksaan

sudah

didokumentasikan.

Nifas 6hari tanggal 11 April 2013 jam 10.00 WIB

S : Tidak ada keluhan dan ibu merasa lebih tenang dan perut sudah tidak mules
serta darahnya masih keluar sedikit.
O : Pemeriksaan fisik, keadaan umum ibu baik kesadaran composmentis, TD
110/70 mmHg, Nadi 82x/menit, pernafasan 20x/menit, suhu 37C. Pada

mata

konjungtiva tidak pucat sclera tidak ikterik Puting susu menonjol

kolostrum ada payudara simetris dan teraba lembek pada pemeriksaan di
dapat bahwa TFU sudah tidak teraba, kontraksi uterus baik. Pengeluaran
pervaginam lochea sangunoilenta, luka jahitan tidak ada, BAB dan BAK lancar.
Ektremitas atas dan bawah tidak oedema.
A : Ny. P P2 A0 Post Partum 6 hari.
P :-

Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaannya dalam

15

batas normal, ibu mengerti apa yang dijelaskan

-

Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan makan-makanan yang

bergizi, dan ibu berjanji akan melaksanakannya

Menjelaskan pada ibu bahwa jika kandung kemih penuh, segera untuk BAK
jangan di tahan karena akan menganggu pengecilan rahim, ibu mengerti apa

yang disampaikan oleh bidan

Menganjurkan pada ibu untuk menjaga personal hygiene. Ibu berjanji akan

melakukannya.
Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya. Ibu melakukan untuk

tetap menyusui bayinya.

Menjelaskan tanda tanda bahaya terjadi pada masa nifas. Ibu mengerti

tentang penjelasan.
Menyepakati dengan ibu untuk kontrol 6 minggu. Ibu menyetujui untuk

kontrol ulang.
Mendokumentasikan

hasil

pemeriksaan.

Hasil

pemeriksaan

telah

didokumentasikan.
D. ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
1 jam Asuhan Pada Bayi Baru Lahir
S :O : Bayi

lahir

tanggal

05 April 2013 jam 13.10 wib dengan jenis kelamin

perempuan menangis kuat A/S : 8/10, BB 3400 gram. PB 50 cm, LK 33 cm LD

30 cm dari hasil pemeriksaan didapatkan keadaan umum bayi tampak sehat,
kesadaran composmentis, suhu 36,9C, pernafasan 60 x/menit, nadi 120x/menit
dan bayi aktif bergerak. Hasil pemeriksaaan fisik secara sistematis kepala
bundar tidak ada caput, muka simetris tidak ada kelainan, mata strabismus

16

tidak ada, daun telinga kaku, tulang rawan tebal, mulut labio palato tidak ada,
bentuk hidung normal tidak ada cuping hidung, leher gerakan baik, dada
simetris abdomen lemes. Tali pusat masih basah dan tidak berdarah. Punggung
spina bifida tidak ada, ekstremitas gerakan

aktif warna kemerahan, anus

positif. Dari pemeriksaan refleks seperti reflek morro, reflek rooting, reflek
graps/plantar, reflek sucking dan reflek tonik neck baik. Eliminasi didapatkan
meconium belum keluar dan bayi sudah buang air kecil. Dilakukan IMD
selama 60 menit dan pada menit ke 45 sudah berhasil.
A : Neonatus cukup bulan sesuai masa kelahiran 1 jam
P :-

Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarganya

Membebaskan jalan nafas. Jalan nafas bayi telah terbebas dan bayi
menangis kuat

Menjaga suhu tubuh tetap hangat dengan cara mengeringkan bayi dan
membungkus bayi dalam keadaan hangat, bayi tidak terjadi hipotermi.
Hiportemia tidak terjadi, bayi langsung diberikan ke ibunya untuk kontak
dini dan belajar menyusui, Bayi dalam keadaan baik, bayi menangis kuat,

dan gerakan aktif.

Melakukan identitas pada bayi, nama bayi, tanggal lahir, jam, jenis kelamin,

nama orang tua. Identitas pada bayi sudah dilakukan.

Memberikan suntikan vit. K 0,5 mg dipaha sebelah kiri bayi yaitu sepertiga

atas paha, bayi sudah disuntik. Vit.K sudah disuntikkan.

Mengawasi keadaan bayi dengan ibunya diruang nifas setelah 2 jam di

observasi. Sudah diobservasi.

Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.

Hasil

pemeriksaan

sudah

17

didokumentasikan.

2 jam bayi baru lahir tanggal 05 April 2013 jam 14.35 WIB
S :O : Bayi tampak sehat kesadaran compos mentis, pernafasan 60x/menit, Suhu
37oC, Nadi 120x/menit , BB 3400 gr, PB 50 cm, konjungtiva tidak pucat, sklera
tidak ikterik, gerakan aktif, Bayi sudah BAB meconium dan bayi belum BAK,
tali pusat dibungkus kasa kering, tidak ada perdarahan, dan tidak berbau.
A : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan 2 jam lahir spontan
P :-

Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu tentang bayinya, ibu

mengetahui bahwa keadaan bayinya dalam keadaan baik

Mengawasi keadaan umum bayi. Hasil terlampir.

Penuhi kebutuhan sehari- hari berikan ASI sesering mungkin, bayi mau

menyusu , menghisap cukup pintar ASI + colostrum.

Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan tindakan. Hasil pemeriksaan
dan tindakan sudah didokumentasikan.

6 jam bayi baru lahir tanggal 05 April 2013 jam 18.35 WIB
S : O : Bayi tampak sehat kesadaran composmentis pernafasan 60x/menit Nadi 120
kali permenit Suhu 36,5C, berat badan 3400 gr, PB 50 cm konjungtiva tidak
pucat, sklera tidak ikterik, gerakan aktif, BAB meconium dan bayi sudah BAK,
tali pusat tidak ada perdarahan, tidak bernanah.

18

A : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan 6 jam spontan

P :-

Memberitahu hasil pemeriksaan

Mengawasi keadaan umum bayi. Bayi dalam keadaan baik.

Memenuhi kebutuhan sehari-hari berikan ASI sesering mungkin sekehendak

bayi. ASI sudah diberikan.

Merawat tali pusat dengan kassa steril, ganti kassa setiap habis mandi atau

jika kotor atau basah dan merawat tali pusat sudah dilakukan.
Menganti popok bila kotor atau basah, menganti popok sudah dilakukan.
Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan tindakan. Hasil pemeriksaan
dan tindakan sudah didokumentasikan.

Bayi hari keenam tanggal 11 April 2013 jam 10.00 WIB

S :O : Keadaan umum bayi baik tampak sehat kesadaran composmentis, pernafasan
60x/menit, N 120 x/menit, S : 36,8C, BB 3500 gram. Mata konjungtiva tidak
pucat,sclera tidak ikterik, gerakan aktif, menangis kuat, BAB dan BAK normal,
tali pusat sudah puput dan abdomen lemas.
A : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan 6 hari post partum

P :-

Melakukan pemeriksaan pada bayi.

Memberikan imunisasi Hepatitis B pada paha kanan sepertiga atas.

Hepatitis B sudah disuntikan.

Memastikan ASI esklusif. Ibu selalu memberikan ASI Esklusif.
Memastikan tali puser tidak dibubuhi apapun. Talipusat tidak dibubuhi
apapun.

19

Menganjurkan pada ibu agar tetap menjemur bayinya pada pagi hari sekitar

pukul 07.00- 08.00. Ibu melakukan setiap pagi.

Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan lagi pada
tanggal 11 mei 2013 hari sabtu, untuk dilakukan pemberian imunisasi DPT
combo dan polio 1 jika bayi dalam keadaan sehat. Ibu bersedia datang

untuk imunisasi anaknya.

Mendokumentasikan hasil
didokumentasikan.

pemeriksaan.

Hasil

pemeriksaan

sudah