Kode Formulir

FORMULIR APLIKASI ANGGOTA PERORANGAN

IKAMABI 2012/2013

DATA INSTITUSI ASAL

Asal Institusi
Jenjang*
Alamat Institusi
No Telp/Fax

: AKBID YPDR JAKARTA

:
D3
D4
: JL. H. Ipin no.57 Pondok labu, Cilandak Jakarta Selatan
: 021-75903085

S1

*Lingkari pilihan

DATA MAHASISWA
Nama
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
No Hp/Telp
Semester
Email

: Nopita Sujarwati
: Ngawi, 10 November 1992
: JL. Pondok Ungu Permai Blok BB, Bekasi-Raya
: 085221333165
: IV
: novitasujarwati@ymail.com

PENGALAMAN ORGANISASI
No
1.

Nama Organisasi/Periode
Jabatan
Tingkat
IKM (Ikatan Keluarga Mahasiswa)/2010-2011 Kepala
Divisi I (semester 1 & 2)

2.

Rohis
IKM (Ikatan Keluarga Mahasiswa)/2012-2013 Sie. Pendidikan

II (semester 3 & 4)

PENGALAMAN KEPANITIAAN
No
1.
2.
3.

Nama Kegiatan
Hari Raya Idul Adha
Perpisahan
Capping Day

Jabatan
Ketua Pelaksana
Sie. Konsumsi
Penerima tamu

Tingkat
I
I
II

KEIKUTSERTAAN KEGIATAN LAIN-LAIN**

No
1.
2.

Nama Prestasi
Juara V Essay JIMU 2011 FKUI Sejabodetabek

Tingkat
I (semester 2)

**Kegiatan ilmiah, Kegiatan seni, dll.

FASILITAS YANG DIMILIKI

Jenis Barang
Laptop

Ya Tidak
Jenis Barang

Handycam

Ya

Tidak

Page 1 of 2

LCD

Car

Printer

Motorcycle

Scanner

Digital Camera

Lain-lain :
Driving License: SIM A / B / C *(Coret yang tidak perlu)

MOTIVASI BERGABUNG DENGAN IKAMABI***

Motivasi saya bergabung dengan IKAMABI adalah persahabatan saya dengan waktu. Saat
saya merasa kelelahan entah itu oleh kegiatan apa atau bersama siapa, maka pertanyaan
yang muncul adalah Apakah kelelahan saya ini berkualitas?. Intinya, waktu seolah
mengingatkan saya untuk melakukan rutinitas berkualitas baik untuk pribadi saya dan
sekitar saya. Melalui IKAMABI saya percaya tidak ada suatu kelelahan yang sia-sia.

*** Maksimal 250 kata

Formulir ini saya buat dengan data yang sebenar-benarnya.

Jakarta, 03 April 2012
Scan TTD

Novita Sujarwati
10.047

Page 2 of 2